Nama FKTP : Klinik Simpang Jawo

No Noka BPJS Kesehetan Nama Peserta

1 24260769 ANA NOPIKA

2 304574308 SRI KAYATI
3 1325465177 JUNAENAH
4 2292425199 NURKHAMID
5 23772936 NURHAYATI
6 23971915 H M SANUSI
7 24073773 R.ARITONANG
8 24074109 M.SYARGAWI
9 24098995 PONIJAH
10 24099006 WARIS
11 203641018 SUTOMO
12 304760766 MUHAMmad
13 1140613536 DR. AKHMADI
14 1163626323 HAPASOL MARYATIE
15 1175035667 KARTUMI
16 1276440614 BUNAR
17 1306007818 SUMINAH
18 1306211411 hermansyah
19 1306212006 MAINIZAR
20 1307890517 MUHAMMAD
21 1310796843 SARMI
22 1315158669 RAMIAH
23 1325173612 SITI ROMLAH
24 1327954296 IWAN SETIAWAN
25 1335697299 JANDY KAMADI
26 1422248073 YANTIN TORESIA
27 1431528377 YENI
28 1431980651 DANIEL
29 1433966321 olimvia natalia tju
30 1434230256 RUMISIH
31 1451646281 MUCHTAR ISMAIL
32 1495486629 UJANG ACHMADJANA
33 1786558959 RAJINAH
34 1812665349 salbiah
35 1817541832 Lastri
36 1844043737 ASNAH
37 1856833615 ASMAD
 38 1869451918 rumanah
39 1896881297 dwi wahyu puji nugraheni
40 2092405353 SURATMI
41 23237728 DARMAWATI
42 24278073 RUDI
43 1276760913 SURADI
44 1440462914 SURYA DEWI

Ket : Beri tanda cheklist (√) apabila peserta aktif/ tidak aktif sesuai keterangan
Apabila ada penambahan peserta prolanis baru mohon ditambah kolom bawah sesuai format
Bagi FKTP yang mempunyai lebih dari 1 klub Prolanis, untuk nama klub prolanis mohon diisi sesuai f
membedakan posisi peserta terdaftar di Klub A atau Klub B

Beri alasan di kolom keterangan apabila data peserta tersebut mengalami perubahan/kesalahan
 LAPORAN DATA PESERTA PROLANIS

Diagnosa Nama Klub Alamat

Hipertensi
Hipertensi, Diabetes Melitus
Diabetes Melitus, Hipertensi
Diabetes Melitus, Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Melitus, Hipertensi
Hipertensi, Diabetes Melitus
Diabetes Melitus, Hipertensi
Hipertensi, Diabetes Melitus
Diabetes Melitus, Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Melitus, Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Melitus, Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Melitus, Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
 Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi, Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus

/ tidak aktif sesuai keterangan

baru mohon ditambah kolom bawah sesuai format
b Prolanis, untuk nama klub prolanis mohon diisi sesuai format agar dapat
ub A atau Klub B

ta peserta tersebut mengalami perubahan/kesalahan

N DATA PESERTA PROLANIS

Cheklist Keterangan Aktif Cekhlist Keterangan Non Aktif

NO. HP
Aktif Peserta Baru Pindah Faskes Keluar Meninggal
terangan Non Aktif
KET
Permintaan Ket Lain
Sendiri
 NOKA
BPJS NAMA
KESEHATA PESERTA DIAGNOSA Cheklist Keterangan Ketidak aktifan
NO N

9172574 ASIH Diabetes Melitus

24027322 ILYAS.N Diabetes Melitus
24041867 NUNGTJIK Diabetes Melitus
304186342 R. SITINJA Diabetes Melitus
304331196 JAIMIN Diabetes Melitus
305461855 NUNING Diabetes Melitus
1.164E+09 ERNI KUSTDiabetes Melitus
1.272E+09 YASMIATI Diabetes Melitus
1.836E+09 SIPON Diabetes Melitus
1.3E+09 ABDUL KADHipertensi
2074691 ALI BASYA Hipertensi
23210818 YUNIATI RUHipertensi
23245683 ISMAIL S , Hipertensi
23245694 GUSTIANNHipertensi
23346066 JAMAK HUSHipertensi
23346213 RAULIN P SHipertensi
23353727 SARIYEM Hipertensi
23441872 SAM`UN Hipertensi
23580325 ABDUL MUIHipertensi
23608214 NASRUN RHipertensi
23638004 ERMI SARAHipertensi
23645654 ROSMAWAHipertensi
23681158 BONY SEB Hipertensi
23722154 MASRI Hipertensi
23723548 EKAWATI, Hipertensi
23726968 AGUSTIAN Hipertensi
23807362 IBNU SUUDHipertensi
23830716 ROSIMAH Hipertensi
23833844 SANIAH Hipertensi
23848907 YURNITA A Hipertensi
23890487 CAHAYA Hipertensi
23996902 DARWIN P Hipertensi
24110245 ABD.CHOLIHipertensi
24270658 KEMIS Hipertensi
59091197 R A RACHMHipertensi
148133924 DIAN MAR Hipertensi
205013327 YUNIDAR Hipertensi
304110033 SAID EPENHipertensi
304114904 RISMAWATIHipertensi
304124488 SYARIFAH Hipertensi
304258252 RTS. NURHHipertensi
304308011 NURPINA Hipertensi
304438961 SOPIAH Hipertensi
304502321 SAKDIAH Hipertensi
304505763 NURHAYATIHipertensi
304530311 ALBERT M.Hipertensi
304530737 NUR AISAHHipertensi
304576918 KMS. ROM Hipertensi
304619602 ARMINIS Hipertensi
304786181 dahlia Hipertensi
304798601 RUMATAILIT
Hipertensi
304804315 AMAT SAIDIHipertensi
304826264 SULAIMAN.Hipertensi
304831181 RADEN AN Hipertensi
305240872 YULIANI Hipertensi
305341446 YUNITA Hipertensi
1.107E+09 ENDANG WHipertensi
1.164E+09 MARYANI Hipertensi
1.164E+09 ERITA Hipertensi
1.269E+09 ZAIDAR Hipertensi
1.279E+09 PURSUS KA
Hipertensi
1.282E+09 danisah pasHipertensi
1.284E+09 SITI HAMI Hipertensi
1.291E+09 ALIMIN Hipertensi
1.322E+09 EKA SARTI Hipertensi
1.324E+09 rts sopla Hipertensi
1.381E+09 m. yakub Hipertensi
1.384E+09 L E N A Hipertensi
1.424E+09 ali umar si Hipertensi
1.444E+09 SODIQ Hipertensi
1.484E+09 ROSNAH Hipertensi
1.797E+09 NUZULHUDHipertensi
1.836E+09 AHMAD ZUB
Hipertensi
1.836E+09 HAJIRAH Hipertensi
1.855E+09 KMS. MUH Hipertensi
st Keterangan Ketidak aktifan