SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : __________________________________________________
Tempat/Tgl Lahir :  __________________________________________________
No. KTP/NIK KK :  __________________________________________________
Jenis Kelamin :  __________________________________________________
Agama :  __________________________________________________
Alamat :  __________________________________________________
No. Telepon/HP :  __________________________________________________

Menyatakan dengan sungguh–sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna Jalur Mandiri
pada Akademi Perkeretaapian Indonesia Madiun Tahun Akademik 2018/2019;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau
tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna
Jalur Mandiri dan pendidikan pada Akademi Perkeretaapian Indonesia Madiun;
5. Bersedia menaati segala peraturan pada SIPENCATAR Jalur Mandiri;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara
lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan
(perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dll), melakukan tindakan
asusila atau penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung pembiayaan sesuai dengan ketentuan Perundangan yang
berlaku;

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang–undangan yang berlaku.

Mengetahui, ____________________, __________________ 2018

Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai 
Rp 6000,‐ 

(_____________________________________) ( _____________________________________ )