MAKALAH

PELAYANAN FARMASI KLINIK

RUMAH SAKIT UMUM Dr. MOEWARDI SURAKARTA

OLEH :
HAMINAH SETIO RINI (1920374120)

PROGRAM STUDI APOTEKER

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 PENYAKIT INFEKSI

1. TANDA DAN GEJALA

A. SEPSIS
sepsis umumnya menunjukkan infeksi yang lebih sistemik terkait dengan
adanya mikroorganisme patogen atau toksin dalam darah. bakteri gram negatif
menghasilkan endotoksin yang menghasilkan kaskade kemudian melepaskan
mediator endogen, termasuk tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1)
dan interleukin-6 (IL-6), plateletactivatingfactor (PAF), dan berbagai zat lain,
dari fagosit mononuklear dan sel-sel lain. Meskipun rangsangan awal ini
umumnya dikaitkan dengan endotoksin gram negatif, zat lain, termasuk gram-
positif eksotoksin dan konstituen dinding sel jamur, juga dapat dikaitkan dengan
pelepasan sitokin. Setelah pelepasan TNF, IL-1, danPAF, arachidonic acidis
metabolized untuk membentuk leukotrien, tromboksan A2, dan prostaglandin,
khususnya prostaglandin E2 dan prostaglandin I2. IL-1 dan IL-6 mengaktifkan
sel T untuk menghasilkan interferon, IL-2, IL-4, dan granulocy temacrophage
colony-stimulating factor (GM-CSF). Peningkatan permeabilitas endotel
terjadi. Selanjutnya, zat endothelium yang paling aktif dengan zat aktifitas tidak
aktif: faktor relaksasi turunan endotelium (EDRF) dan endothelinl. Aktivasi
kaskade komplemen (fragmen C3a dan C5a) mengikuti dengan kelainan
vaskular tambahan dan aktivasi neutrofil. Agen potensial penting lainnya dalam
kaskade ini termasuk molekul adhesi, kinin, trombin, zat depresan miokard,
endorfin, dan protein heat shock. Hasil bersih kaskade ini melibatkan beberapa
gangguan hemodinamik, ginjal, asam basa, dan gangguan lainnya. Peradangan
dan koagulasi yang tidak terkontrol juga memiliki peran penting dalam kaskade
sepsis ini.
B. Perubahan Hemodinamik
Curah jantung yang meningkat sebagai respons terhadap vasodilatasi arteri;
namun, secara umum tidak memadai untuk mengatasi keadaan vasodilatasi,
sehingga terjadilah hipotensi. Kombinasi penurunan curah jantung dan
penurunan SVR menyebabkan hipotensi tidak responsif terhadap pressor dan
cairan IV. R.G. memiliki bukti hemodinamik syok septik. Ia hipotensi (BP
70/30 mmHg) dan takikardik (130 denyut / menit), mungkin sebagai respons
terhadap vasodilatasi yang signifikan dan pelepasan katekolamin. Output urin
untuk R.G. telah menurun hingga 10 mL / jam, konsisten dengan
perfusiabnormalitas yang diinduksi sepsis. Penurunan aliran darah juga sebagai
kegagalan mikrovaskuler yang diinduksi oleh mediator dapat menyebabkan
akut nekrosis tubular (ATN). Uremia R.G (BUN 58 mg / dL) dan peningkatan
konsentrasi kreatininreatinin (3,8mg / dL) konsisten dengan penurunan perfusi
ginjal sekunder akibat sepsis. Ketika sepsis telah berkembang menjadi syok
septik, aliran darah ke sebagian besar organ utama berkurang. Penurunan aliran
darah ke hati dapat menyebabkan “syok hati,” di mana tes fungsi hati, termasuk
alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), dan
alkalinephosphatase, menjadi meningkat. Uji fungsi untuk R.G.arenota tersedia,
namun, konsentrasi albumin serumnya rendah (2,1 g / dL) dan PT 18 detiknya
diperpanjang. Aliran darah yang menurun ke otot-otot secara klasik ditandai
 oleh ekstremitas yang dingin, dan penurunan aliran darah ke otak dapat
menyebabkan penurunan mental. R.G. bingung, ekstremitasnya dingin, dan
daerah di sekitar mulutnya tampak pucat. Semua tanda dan gejala ini
memberikan bukti kuat bahwa ia mengalami syok septik.
C. Perubahan Seluler Sindrom
Sepsis dikaitkan dengan kelainan yang signifikan pada metabolisme seluler.
Intoleransi glukosa biasanya diamati pada sepsis, dan pasien dengan kadar
glukosa darah normal sebelumnya dapat mengalami peningkatan dalam aliran
darah. Dalam beberapa kasus, peningkatan glukosa adalah salah satu tanda
pertama dari proses infeksi.
D. Perubahan Pernafasan
Produksi asam organik, seperti laktat, peningkatan glikolisis, penurunan fraksi
ekstraksi oksigen, dan konsumsi oksigen yang bergantung pada persalinan
diamati. Peningkatan asam laktat ini menghasilkan asidosis metabolik, disertai
dengan penurunan kadar serum bikarbonat serum. Paru-paru secara normal
sesuai dengan pengaturan kompensasi dengan peningkatan laju pernapasan
(takipnea), menghasilkan peningkatan eliminasi karbon dioksida arteri. Status
asam-basa R.G konsisten dengan asidosis metabolik terkait sepsis (CO2 16 mEq
/ L) dan alkalosis pernapasan kompensasi (laju pernapasan 24 napas / menit).
Meskipun saat ini tidak ada di R.G., komplikasi akhir dari yang disebutkan di
atas adalah kaskade yang menyebabkan gangguan pernapasan (ARDS) .
E. Perubahan Hematologis
Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) yang diseminata merupakan sekuel
sepsis yang diakui dengan baik. Sejumlah besar faktor pembekuan dan
trombosit dikonsumsi dalam DIC karena pembekuan luas terjadi di seluruh
sistem sirkulasi. Akibatnya, PT dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi
(aPTT) diperpanjang dan jumlah trombosit umumnya menurun pada sepsis.
Penurunan kadar serat dan peningkatan produk pemecahan serat umumnya
merupakan diagnostik untuk DIC. PT 18 detik dan penurunan jumlah trombosit
40.000 / mm3 dalam R.G. konsisten dengan DIC yang diinduksi sepsis.
F. Perubahan Neurologis
Perubahan sistem saraf pusat (SSP), termasuk kelesuan, disorientasi,
kebingungan, dan psikosis, mendominasi dalam sepsis. Perubahan status diakui
dengan baik sebagai gejala terkait dengan infeksi pada SSN, seperti meningitis
dan abses otak. Namun, perubahan ini juga umum terjadi pada situs sepsis
lainnya. Pada hari ke 20 dari perawatan di rumah sakit, R.G. tiba-tiba menjadi
bingung, miliknya hancur, dan dia mulai bertambah. Dengan demikian, efek
SSP R.G serta hematologi, pernapasan, hemodinamik, dan efek sampingnya
lainnya memberikan bukti substansial berupa syok septik.

2. PERMASALAHAN DALAM DIAGNOSA INFEKSI

A. Peningkatan Jumlah WCB
B. Efek obat
Kortikosteroid dikaitkan dengan peningkatan jumlah WBC dan intoleransi
glukosa ketika terapi dimulai atau bila peningkatan meningkat. Selanjutnya,
beberapa pengalaman mengalami perubahan status mental yang diinduksi
 kortikosteroid yang dapat mempersulit diagnosis infeksi septik. Walaupun
kortikosteroid menyerupai infeksi, kortikosteroid juga memiliki kemampuan
untuk menutupi infeksi. Perforasi darah yang ditemukan dengan kolera yang
tidak sesuai akan menghasilkan kortikosteroid yang tidak berbahaya. Selain itu,
kortikosteroid dapat mengurangi dan kadang-kadang memberikan respon
demam. Oleh karena itu, pasien yang diobati dengan kortikosteroid mungkin
bergejala, tetapi tidak ada yang beresiko pada syok gram negatif. Contoh lain
dari pengaruh kortikosteroid pada diagnosis infeksi berkaitan dengan prosedur
bedah saraf. Deksametason adalah kortikosteroid yang biasa digunakan untuk
mengurangi peradangan dan pembengkakan yang terkait dengan prosedur
bedah saraf. Prosedur bedah saraf tertentu dikaitkan dengan trauma yang
signifikan pada meninge; Namun, pasien sering tidak menunjukkan gejala saat
menerima deksametason dosis tinggi. Ketika dosis deksametason menurun,
pasien selanjutnya dapat mengalami meningismus klasik, termasuk leher kaku,
fotofobia, dan sakit kepala. Tusukan lumbal mungkin menunjukkan cairan
fibrosebral (CSF), WBC yang dihitung, kadar CSF yang tinggi, dan kadar
glukosa yang rendah.
C. Demam
Demam obat umumnya terjadi setelah 7 sampai 10 hari terapi dan sembuh
dalam waktu 48 jam setelah penghentian obat. Beberapa dokter mengklaim
bahwa pasien dengan demam obat umumnya merasa "sehat" dan tidak
menyadari demamnya. Adanya gangguan biasanya mengakibatkan kambuhnya
demam dalam beberapa jam pemberian.
D. SUMBER INFEKSI
Terlebih dahulu biakan darah harus diambil untuk menunjukkan adanya
bakteremia. Setelah biakan darah diambil sampelnya, pemeriksaan fisik
menyeluruh biasanya menunjukan sumber infeksi. Urosepsis, penyebab paling
umum dari infeksi nosokomial, dapat dikaitkan dengan disuria, nyeri pada
pergelangan kaki, dan urinalisis abnormal. Takipnea, peningkatan produksi
dahak, diubah radiografi dada, dan hipoksemia dapat mengarahkan dokter ke
sumber paru. Bukti untuk jalur IV yang terinfeksi akan mencakup nyeri,
eritema, dan keluarnya cairan purulen di sekitar kateter IV. Tempat infeksi
potensial lainnya termasuk peritoneum, panggul, tulang, dan SSP. Produksi
dahak kuning-hijau, takipnea, dan radiografi dada yang berubah menunjukkan
adanya pneumonia. Nyeri perut, tidak adanya bising usus, dan prosedur bedah
baru-baru ini, bagaimanapun, memerlukan evaluasi untuk sumber intra-
abdominal. Terakhir, urinalisis abnormal (> 50 WBC / HPF) dan eritema di
sekitar kateter vena sentral menunjukkan tempat infeksi lainnya. .

3. UJI MIKROBIOLOGI
Setelah situs infeksi telah ditentukan dan pertahanan tuan rumah dan faktor-faktor
epidemiologi lainnya telah dievaluasi, tes tambahan dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi patogen. Beberapa tes yang memberikan informasi langsung untuk
memandu pemilihan rejimen antimikroba awal dapat dilakukan. Pewarnaan Gram
menggunakan larutan kristal violet dan yodium, yang menghasilkan pewarnaan bakteri
gram positif atau gram negatif; beberapa organisme adalah variabel gram. Selain itu,
bentuk organisme (cocci, basil) mudah terlihat dengan penggunaan pewarnaan Gram.
Streptokokus dan stafilokokus adalah kokus grampositif, sedangkan E. coli, E. cloacae,
dan P. aeruginosa muncul sebagai basil gram-negatif.
A. Pengujian Kultur
Pengujian kultur dan kerentanan memberikan identifikasi akhir patogen, serta
informasi mengenai keefektifan berbagai antimikroba. Meskipun tes-tes ini
memberikan informasi lebih banyak daripada pewarnaan Gram, tes-tes ini
biasanya membutuhkan 18 hingga 24 jam untuk menyelesaikannya
B. Disk Difusi Tes
yang paling banyak digunakan untuk kerentanan bakteri adalah difusi disk dan
metode pengenceran kaldu. Teknik cakram difusi (Kirby-Bauer) menggunakan
pelat agar-agar tempat inokulum organisme ditempatkan. Setelah inokulasi,
beberapa piringan berisi antimikroba ditempatkan di atas piring, dan bukti
pertumbuhan bakteri diamati setelah 18 hingga 24 jam. Jika antimikroba aktif
terhadap patogen, zona penghambatan pertumbuhan diamati di sekitar disk.
Berdasarkan pedoman yang diberikan oleh Clinical Laboratory Standards
Institute (CLSI), diameter penghambatan dilaporkan sebagai rentan, menengah,
atau resisten
C. Pengenceran Kaldu
Metode pengenceran kaldu melibatkan penempatan inokulum bakteri ke dalam
beberapa tabung atau sumur yang diisi dengan kaldu. Pengenceran serial
antimikroba (mis., Nafcillin 0,5, 1,0, dan 2,0 g / mL) ditempatkan di antara
antimikroba. Setelah bakteri diizinkan untuk diinkubasi selama 18 hingga 24
jam, sumur diperiksa untuk pertumbuhan bakteri. Jika sumur berawan,
pertumbuhan bakteri terjadi, menunjukkan resistensi terhadap antimikroba.
pada konsentrasi itu Sebagai contoh, jika bakteri tumbuh dengan diamati
dengan S. 0,5 g / mL nafcillin tetapi tidak pada 1,0 g / mL, maka 1,0 g / mL
akan dianggap sebagai konsentrasi hambat minimum (MIC) untuk nafcillin
terhadap S. aureus.
Meskipun tes ini memberikan penilaian akurat terhadap kerentanan in vitro,
penundaan waktu (18-24 jam) dapat menghambat perampingan terapi. Tes MIC
yang efisien tapi lebih mahal adalah tes E, yang menggunakan penyangga
plastik bermuatan antibiotik dengan meningkatnya konsentrasi mikroba dari
satu ujung ke ujung yang lain. Strip ditempatkan pada piring agar-agar dengan
patogen yang tumbuh aktif. Penghambatan pertumbuhan diamati pada tanda
tertentu pada strip bertepatan dengan MIC organisme. Sejumlah penelitian telah
mengkonfirmasi bahwa uji coba ini efektif terhadap uji kerentanan tradisional.
Beberapa tes biakan diagnosis cepat dan kerentanan dapat memberikan
informasi yang sama dalam beberapa jam, berpotensi menghasilkan pemilihan
terapi antimikroba yang lebih cepat dan lebih cepat. Walaupun pengujian
kerentanan secara relatif terstandarisasi dengan baik untuk organisme gram
negatif dan gram positif aerob, kegunaannya terus berevolusi untuk bakteri dan
jamur. Secara umum, meskipun ada peningkatan standar dan standar pengujian
dalam bakteri anaerob, kebanyakan lembaga tidak secara rutin melakukan
pengujian kerentanan untuk bakteri ini. Sebaliknya, pengujian kerentanan
sekarang tersedia untuk ragi, dan data in vitro ini telah ditanggapi secara
 langsung dengan pengaturan klinis yang gagal melalui pengaturan perawatan
pasien.

The MIC memiliki konsentrasi maksimum pada yang dapat menghambat mikroba menghambat
pertumbuhan organisme; tes tidak memberikan informasi mengenai apakah organisme secara
aktual dibunuh. Di beberapa keadaan penyakit (mis., Endokarditis, meningitis), terapi
bakterisidal mungkin diperlukan. Konsentrasi bakterisida minimum (MBC) adalah tes yang
dapat digunakan untuk menentukan aktivitas pembunuhan yang terkait dengan antimikroba.
MBC ditentukan dengan mengambil alikuot dari setiap tabung MIC bening untuk subkultur ke
piring agar. Konsentrasi di mana tidak ada pertumbuhan bakteri yang signifikan diamati pada
lempeng ini dianggap MBC.
Serum bactericid altest (SBT) kadang-kadang digunakan sebagai tes invivo dari aktivitas
antimikroba. Mungkin ini memiliki kemampuan dalam menilai pengobatan infeksi yang lebih
parah, seperti endokarditis dan osteomielitis. Sampel darah yang diambil dari pasien yang
menerima antibiotik secara serial diencerkan menggunakan kaldu Mueller-Hinton (mis., 1: 2,
1: 4, 1: 8, 1:16) dan kemudian diinokulasi dengan organisme yang menginfeksi. Setelah 18
sampai 24 jam, contoh-contoh ini biasanya diinspeksi dengan bukti pertumbuhan bakteri.
hasilnya, alikuot dari masing-masing tabung bening dilapisi ke agar-agar. Jika ditandai bakteri
tumbuh yang diamati pada 1: 16 tetapi tidak pada 1: 8 atau kurang, serum tersebut dianggap
bakterisida pada 1: 8. CLSI menganggap "puncak" yang tepat, SBT 1: 8 hingga 1:16 dan SBT
"palung" dari 1: 4 hingga 1: 8. Meskipun SBT menyediakan in vivo aktivitas antibakteri,
kegunaan praktis tes terbatas.
4. PENENTUAN PATHOGENISITAS ISOLAT
Kultur positif dapat mewakili kolonisasi, kontaminasi, atau infeksi. Kolonisasi
menunjukkan bahwa bakteri ada di lokasi tetapi tidak secara aktif menyebabkan infeksi.
Teknik pengambilan sampel yang buruk atau penanganan spesimen yang tidak tepat
dapat menyebabkan kontaminasi. Infeksi, kolonisasi, dan kontaminasi yang mungkin
hanya dilakukan oleh Rpl.G.Ifasuction catheter digunakan untuk sampel aspirasi trakea
R.G, organisme yang menginfeksi kemungkinan akan dibiakkan; Namun, flasia lain
yang ada di orofaring (tetapi tidak terkait dengan infeksi) juga akan muncul dalam
media kultur (kolonisasi).
Efek Samping dan Toksisitas
Sebelum terapi dimulai, penting untuk memperoleh riwayat obat dan alergi yang akurat.
Ketika "alergi" telah dilaporkan oleh pasien, perlu untuk menentukan apakah reaksinya
adalah intoleransi, toksisitas, atau alergi sejati. Contohnya, toleransi terhadap lambung
karena eritromisinoral sering terjadi; Namun, efek samping ini tidak mewakili
manifestasi alergi atau toksisitas yang disebabkan oleh obat.
5. JALUR ADMINISTRASI
Rute pemberian antibiotik yang tepat tergantung pada banyak faktor, termasuk tingkat
keparahan infeksi, ketersediaan hayati, dan faktor pasien lainnya. Pada pasien yang
tampak "septik," aliran darah sering dihambat menjauh dari mesenterium dan
ekstremitas, sehingga bioavailabilitas yang tidak dapat diandalkan dari saluran GI atau
otot. Oleh karena itu, pasien yang secara hemodinamik tidak stabil harus menerima
antimikroba dengan rute IV untuk memastikan tingkat terapi mikroimik yang
meningkat. Selanjutnya, beberapa interaksi obat dapat dikonsultasikan dengan obat-
obatan yang terkonsentrasi (mis., Berkurangnya ketersediaan zat yang terkandung
bersama dengan pemberian coloin dan antakidol yang diberikan secara bersamaan) atau
dengan cara yang lebih cepat karena tidak ada satu sama lain). R.G. secara klinis septik
dengan kemungkinan pneumonia Serratia. Mengingat kondisinya yang tidak stabil,
bioavailabilitas siprofloksin oral tidak dapat dijamin; dengan demikian, ia harus diobati
dengan antimikroba IV.
6. DOSIS ANTIMIKROBA
A. Site of Infection. Situs infeksi juga memerlukan persyaratan dosis yang berbeda.
Infeksi saluran kemih yang tidak rumit membutuhkan dosis antimikroba yang
rendah karena konsentrasi obat urin yang tinggi yang dicapai. Sebaliknya,
infeksi sistemik yang lebih serius, seperti pielonefritis, memerlukan
peningkatan dosis antimikroba untuk mencapai tingkat obat terapeutik dalam
jaringan dan serum.
B. Hambatan Anatomi dan Fisiologis. Hambatan anatomi dan fisiologis juga harus
dipertimbangkan dalam mengevaluasi rejimen tambahan. Sebagai contoh,
penetrasi ke SSP memerlukan dosis tinggi untuk memastikan konsentrasi
antimikroba yang memadai di lokasi infeksi.25 Humor vitre26 dan kelenjar
prostat27 adalah situs tambahan di mana konsentrasi antimikroba lebih sulit
untuk dicapai.
C. Rute Eliminasi Rute eliminasi juga harus dipertimbangkan dalam perhitungan
dosis. Secara umum, antimikroba dihilangkan melalui fungsi ginjal secara
normal (metabolicorbiliary) .Fungsi ginjal dapat diperkirakan melalui
pengumpulan urin 24 jam atau dengan persamaan seperti persamaan Cockcroft
dan Gault28: Izin kreatinin = ([140 − usia] ∗ [berat dalam kg]) / (72 ∗ SrCr).
Sebagian besar β-laktam dieliminasi oleh ginjal. Ceftriaxone, cefoperazone,
andmostantistaphylococcalpenicillins (misalnya, nafcillin, oksasilin,
dicloxacillin) dieliminasi baik melalui ginjal dan nonrenally. Meskipun fungsi
ginjal dapat diperkirakan dengan menggunakan persamaan Cockcroft dan Gault
(atau persamaan yang serupa), fungsi hati lebih sulit untuk dievaluasi. Tidak ada
tes fungsi hati standar (AST, ALT, alkaline phosphatase) telah terbukti
berkorelasi baik dengan pembersihan obat hati. Beberapa tes, seperti PT dan
albumin, adalah penanda fungsi hati, tetapi bahkan tes ini tidak secara jelas
memprediksi pembersihan obat. Pasien yang menerima hemodialisis atau
hemofiltrasi terus menerus memberikan tantangan dosis tambahan. Tabel 56-10
memberikan rekomendasi dosis pada pasien rawat inap yang menerima
hemodialisis atau hemofiltrasi terus menerus.
D. Umur pasien. Sebagian besar informasi dosis berasal dari populasi pasien yang
relatif muda dan sehat, sehingga total pembersihan obat untuk beberapa
 antimikroba dapat berkurang pada pasien neonatal dan geriatri. Akibatnya, usia
pasien mungkin menjadi faktor penting dalam pemilihan dosis yang tepat.
E. Efek Demam dan Inokulum. Dampak faktor-faktor lain pada pemilihan
antimikroba tanpa dosis yang jelas. Demam meningkat dan menurunkan aliran
darah ke sistem organ mesenterika, hati, dan ginjal dan dapat meningkatkan atau
mengurangi pembersihan obat. Efek inokulum juga dapat menjadi faktor dalam
pemilihan rejimen dosis karena dikaitkan dengan peningkatan MIC organisme
dalam respons terhadap peningkatan konsentrasi bakteri. Misalnya, piperasilin
dapat menunjukkan MIC 8,0 g / mL terhadap P. aeruginosa pada konsentrasi
105 unit pembentuk koloni / mL (CFU / mL); Namun, pada 109 CFU / mL,
MIC dapat meningkat ke 32 hingga 64 g / mL. Fenomena ini diakui dengan
baik, terutama dengan penghasil bakteri β-laktamase yang dievaluasi dengan
antimikroba β-laktam. Semakin stabil antimikroba pada β-laktamase, semakin
sedikit pengaruhnya adalah efek inokulum. Aminoglikosida, kuinolon, dan
imipenem tampaknya kurang dipengaruhi oleh efek inokulum dibandingkan β-
laktam. Efek inokulum mungkin paling relevan dalam pengobatan abses
bakteri, di mana konsentrasi bakteri yang sangat tinggi diharapkan. Akibatnya,
antimikroba yang lebih rentan terhadap efek inokulum mungkin memerlukan
peningkatan dosis obat untuk hasil yang optimal dalam pengobatan abses.
Insummary,
7. KEGAGALAN ANTIMIKROBA
Antimikroba dapat gagal karena berbagai alasan, termasuk faktor inang spesifik pasien,
pemilihan obat atau dosis, dan keadaan penyakit yang menyertainya. Salah satu alasan
paling umum untuk kegagalan antimikroba adalah resistansi terhadap obat. Beberapa
patogen penting secara klinis telah dikaitkan dengan munculnya resistansi selama
dekade terakhir, termasuk M. tuberculosis, enterococci, gram negatif, S. aureus , S.
pneumoniae, dan lainnya. Yang menjadi perhatian khusus adalah isolasi S. aureus yang
resisten glikopeptida dan pneumokokus yang resisten terhadap vankomisin. Dengan
mempertimbangkan prevalensi umum dari kedua patogen gram positif ini dan peran
organestanvancomycinasthelast-linetherapyforthese, temuan ini mengkhawatirkan.
Pengembangan resistensi, meskipun kurang umum daripada resistensi awal, juga dapat
menjelaskan kegagalan untuk merespon terapi. E. cloacae yang rentan terhadap
sefalosporin mungkin rentan terhadap sefalosporin; Namun, β-laktas yang diproduksi
dapat menghambat perkembangan resistansi terhadap agen. Superinfeksi juga dapat
berperan dalam pengobatan infeksi yang tidak berhasil. Superinfeksi adalah isolasi
patogen baru yang resistan terhadap rejimen antimikroba sebelumnya. Jika Serratia
pneumonia yang diobati dengan ceftriaxone yang diobati dengan Ceftriaxone kemudian
memburuk dan aspirasi trakea positif untuk P. aeruginosa, maka superkolonisasi dan,
mungkin superinfeksi telah terjadi.
Terapi Serentak
Sebagian besar infeksi dapat diobati dengan monoterapi (mis., Infeksi luka E. coli dapat
diobati dengan sefalosporin). Namun, beberapa infeksi memerlukan terapi dua obat,
termasuk sebagian besar kasus endokarditis enterokokus dan infeksi P. aeruginosa
tertentu. monoterapi dapat berkontribusi pada kegagalan antimikroba pada infeksi
tertentu. Berbeda dengan temuan-temuan ini, sebagian besar investigasi saat ini tidak
mendukung penggunaan terapi gelombang mikro atau terapi fisioterapi.
Faktor Farmakologis
Regimen dosis subterapeutik adalah umum, terutama untuk agen dengan indeks terapi
rendah, seperti aminoglikosida. Contohnya, seriusgram-negative pneumonitis
mungkin tidak menanggapi terapi jika kadar serum gentamisin yang dapat dicapai
hanya 3 sampai 4 mcg / mL. 34 Mengingat 20% hingga 30% dari aminoglikosida
menembus ke dalam sekresi bronkial, hanya 0,5 hingga 1,0 mcg / mL mungkin ada di
tempat infeksi. Namun alasan lain untuk tingkat subterapeutik adalah berkurangnya
interaksi emosional dengan obat-obatan sekunder (mis., Siprofloksin dengan antasida
atau sukralfat). Masalah yang muncul terkait dengan penggunaan vankomisin dalam
pengobatan infeksi S. aureus (MRSA) yang resistan terhadap metisilin serius. Dengan
standar CLSI, isolat MRSA dengan MIC 2 mcg / mL dianggap rentan.
Situs infeksi
Berpotensi berkontribusi terhadap kegagalan antimikroba. Sebagian besar antimikroba
terkonsentrasi dalam urin, menghasilkan tingkat terapi bahkan dengan dosis rendah.
Pada beberapa infeksi, seperti meningitis, prostatitis, dan endoftalmitis, penetrasi
antimikroba ke tempat infeksi mungkin tidak memadai. Agen yang telah terbukti
menembus ke situs yang terinfeksi ini diperlukan untuk hasil yang menguntungkan.
Alasan potensial lain untuk kegagalan antimikroba adalah durasi terapi yang tidak
memadai. Seorang wanita dengan sistitis tanpa komplikasi pertama kali dapat
merespons dengan antibiotik selama 3 hari. Namun, pasien dengan infeksi saluran
kemih berulang bukan kandidat untuk terapi ini, dan kegagalan diharapkan dengan
terapi jangka pendek.
 PEMANTAUAN KUALITAS ANTIMIKROBA
Terapi antibiotik-berbeda dari semua jenis farmakoterapi lainnya. Hal ini didasarkan pada
karakteristik tidak hanya pada pasien pada sifat infeksi dan mikroorganisme yang
menyebabkan infeksi. Ada hubungan yang kompleks antara inang, patogen, dan agen anti-
infeksi. Penggunaan rasional obat antimikroba didasarkan pada pemahaman tentang banyak
aspek penyakit menular. Faktor-faktor yang berkaitan dengan pertahanan inang, gigi tiruan,
virulensi, dan kerentanan mikroorganisme dan farmakokimia dan farmakodinamik obat
antimikroba harus dipertimbangkan. Penggunaan antimikroba adalah penentu utama resistensi
mikroba. Untuk menjamin kemanjuran jangka panjang dari obat antimikroba, kualitas
penggunaan harus dimaksimalkan dan konsumsi berlebihan (penggunaan yang tidak tepat)
dihilangkan. Ada perbedaan besar dalam konsumsi antimikroba di berbagai belahan dunia Cars
et al, 2001). Namun, jauh lebih sedikit yang diketahui tentang kualitas penggunaan
antimikroba. Perawatan optimal untuk infeksi diperoleh ketika khasiat maksimal
dikombinasikan dengan toksisitas minimal untuk inang, dengan biaya yang masuk akal dan
dengan perkembangan resistensi mikroba yang minimal.
PARAMETER HASIL Ukuran hasil audit dapat dikategorikan dalam hasil proses, hasil
pasien, dan parameter hasil mikrobiologis
A. Hasil proses: perilaku resep
 Definisi Secara tradisional,kualitas diukur dengan analisis medis yang
mendalam yang didefinisikan sebagai analisis kesesuaian resep individu (Gould
mencatat, juga disebut audit praktik. Audit penggunaan obat antimikroba adalah
et al., 1994). Meskipun pendekatan ini mahal dalam tenaga kerja, audit tentu
saja metode paling lengkap untuk menilai semua aspek terapi. Selain itu,
evaluasi 1992) Umpan balik dari hasil audit dapat menjadi bagian dari
intervensi untuk proses 199 asi (lihat di bawah) dapat digunakan sebagai alat
pendidikan (Gyssens et al., Meningkatkan peresepan (Gyssens et al., 1996a , b,
1997a, b)
 Kriteria Untuk mengevaluasi kualitas peresepan obat antimikroba melalui audit,
cnteria yang dikembangkan oleh Kunin dkk. (Kunin, 1973) telah digunakan
secara tradisional. Di masa lalu, klasifikasi terutama didasarkan pada otoritas
spesialis infeksi menular yang melakukan evaluasi. Penggunaan v sesuai,
mungkin tepat, tidak sesuai karena alternatif yang lebih murah, adaptasi dosis
diperlukan, atau sama sekali tidak tepat. Karena perumusan kriteria agak
spesifik, kriteria asli ini telah dimodifikasi oleh beberapa penulis.Mereka telah
beradaptasi atau memperluas kriteria ini untuk dapat menilai parameter tertentu,
misalnya, dosis (Byl et al., 1999; Dunagan et al., 1989; Evans et al., 1998),
interval dosis ( Volge r et al., 1988), cara administrasi (Byl et al., 1999; Maki
dan Schuna, 1978), memperoleh konsentrasi serum yang diperlukan untuk
pemantauan (Dunagan et al. 1989; Maki nd Schuna, 1978), memantau reaksi
alergi (Dunagan et al., 1989; Maki dan Schuna, 1978) biaya (Dunagan et al. al.,
1991), luasnya spektrum (Byl pada l 1999; Maki dan Schuna, 1978), perbedaan
antara empiris atau Treatunent definitif (gagal beradaptasi setelah hasil
laboratorium diketahui) (Maki dan Sehuna, 1978; Parret et al. , 1993), catatan
tidak cukup untuk kategorisasi Nolger et al, 1988), waktu pemberian profilaksis
bedah, pemberian profilaksis pasca bedah (Gyssens et al., 1996a, b).
  Algoritma dikategorikan sebagai
 Algoritma Berdasarkan kriteria asli Kunin, kami mengembangkan pada
tahun 1992, sebuah algoritma untuk memfasilitasi klasifikasi resep
dalam berbagai kategori penggunaan yang tidak tepat (Gyssens et al.,
1992). Algoritma ini memungkinkan evaluasi setiap parameter penting
yang terkait dengan resep obat antimikroba. Sejak 1996, algoritma telah
dimodifikasi untuk memasukkan sebagian besar kriteria. Pertanyaan-
pertanyaan dalam algoritma diklasifikasikan dalam kategori
penggunaan yang baik untuk menyusun dan mempercepat proses
evaluasi. Dengan memanfaatkan algoritma, para ahli dapat
mengategorikan masing-masing resep. Resep dapat tidak pantas karena
alasan yang berbeda secara bersamaan dan dapat ditempatkan di lebih
dari satu kategori. Selama prosedur evaluasi, algoritma dibaca dari atas
ke bawah untuk mengevaluasi setiap parameter yang terkait dengan
proses.

Tabel 2. Kriteria evaluasi kualitas terapi antimikroba

● Apakah ada informasi yang cukup untuk memungkinkan kategorisasi?
● Apakah gambaran klinis sesuai dengan infeksi? Adakah indikasi untuk pengobatan
dengan antibiotik?
● Apakah PILIHAN obat antimikroba memadai?
(a) EFFICACY: Apakah agen (yang dicurigai) aktif?
(B) TOXICITY / ALLERGY: Apakah ada alternatif yang kurang beracun?
(c) BIAYA: Apakah ada alternatif yang lebih murah dengan kemanjuran dan toksisitas
yang sama?
(d) SINGKATAN SPEKTRUM: apakah spektrumnya tidak perlu luas?
● Apakah DURASI pengobatan tepat?
TERLALU PANJANG
TERLALU SINGKAT
● Apakah DOSIS itu benar?
DOSIS
SELANG
MODE ADMINISTRASI
● Apakah TIMING tepat?
TERLALU DINI
SANGAT TERLAMBAT

Kategori VI: Apakah data memadai untuk kategorisasi?

Jika informasi mengenai perawatan tidak mencukupi, evaluasi tentu saja tidak dapat
dilakukan. Dalam audit kami sendiri, 4% dari resep profilaksis dan 10% resep terapeutik
tidak dapat dievaluasi karena data yang tidak cukup dalam catatan medis (Gyssens et al.,
1996a, 1997; Van Kasteren et al., 2003). Ini sesuai dengan 5% dalam studi Swiss (Parret et
al., 1993). Ada atau tidak adanya data yang cukup untuk meresepkan obat antimikroba
dikaitkan dengan kualitas (Gyssens et al., 1997; Maki dan Schuna, 1978; Nathwani et al.,
1996). Maki telah mengkorelasikan kesesuaian terapi dengan kelengkapan catatan resep
dalam catatan medis (Maki dan Schuna, 1978).

Kategori V: Apakah gambaran klinis sesuai dengan infeksi?

Apakah ada indikasi untuk pengobatan antimikroba? Infeksi yang parah sering dimulai
dengan demam. Di sisi lain, demam tidak selalu disebabkan oleh infeksi. Pengetahuan
tentang penyakit menular dan fasilitas mikrobiologi yang baik memungkinkan resep untuk
membedakan antara pasien yang membutuhkan dan mereka yang tidak membutuhkan
antibiotik. Membedakan infeksi dari peradangan dan perbedaan antara sepsis bakteri dan
parameter teori SIRS dapat memandu dokter, misalnya, protein reaktif C (CRP). Konsumsi
berlebihan obat antimikroba (profilaksis tidak diindikasikan) secara tradisional merupakan
masalah dalam profilaksis bedah. Resep 40-75% yang tidak tepat telah dilaporkan di
Amerika Serikat selama lebih dari 15 tahun (Everitt et al., 1990; Gorecki et al., 1999; Silver
et al., 1996). Audit di Kanada (Girotti et al., 1990); Inggris (Griffiths et al., 1986), Italia
(Motola et al., 1998; Mozillo et al., 1988), Belgia (Sasse et al., 1998), Belanda (Gyssens et
al., 1996a), Swiss (Parret et al., 1993), Israel (Finkelstein et al., 1996), dan Australia
(Johnston et al., 1992) menunjukkan masalah yang sama. Pengobatan empiris untuk
(diduga) pneumonia nosokomial sering menyebabkan konsumsi berlebih karena kriteria
diagnostik kurang (Singh et al., 2000). Resep terapi telah dinilai tidak perlu (tidak ada
tanda-tanda infeksi) pada 9% di Amerika Serikat (Maki dan Schuna, 1978), 4% di Perancis
(Thuong et al., 2000), dan lebih dari 35% di Inggris ( Swindell et al., 1983), dan pada 4%
pasien dengan bakteremia (Dunagan et al., 1991). Di Belanda, resep terapi dinilai tidak
perlu dalam 16% kasus bedah dan 5% pada pasien di bangsal penyakit dalam. Setelah
intervensi, penggunaan yang tidak sesuai ini dikurangi menjadi 8% dan 3%, masing-masing
(Gyssens et al., 1996a, 1997).

Kategori IV: Apakah pilihan obat antimikroba sesuai?

Sebuah. Khasiat: Apakah mikroorganisme penyebab rentan?

Untuk pasien yang sakit parah, pengobatan tidak dapat dihindari dimulai dalam situasi
ketidakpastian tentang identitas mikroorganisme penyebab dan kerentanannya. Terapi
empiris buta seringkali terdiri dari dosis besar obat spektrum luas atau dengan kombinasi
obat. Pilihan rasional dari agen antimikroba hanya dapat diharapkan dari seorang prescriber
jika dia menyadari organisme penyebab yang paling mungkin dan pola kerentanan yang
berlaku. Karena bakteri menjadi semakin resisten, diperlukan terapi empiris dengan
spektrum yang lebih luas. Distribusi galur resisten bervariasi antar negara, antar rumah
sakit, dan bahkan antar layanan dalam satu rumah sakit. Data pengawasan lokal harus
tersedia. Terapi empiris dengan vankomisin untuk infeksi stafilokokus dapat sesuai di satu
rumah sakit atau di bangsal tertentu, tetapi tidak di tempat lain di mana prevalensi MRSA
hampir nol (Struelens, 1998). Sebuah standar perawatan untuk bakteriemia telah
dikembangkan oleh Society of Infectious Diseases of America (IDSA) untuk memastikan
bahwa pemberian obat antimikroba sesuai untuk kerentanan mikroorganisme yang
terisolasi. Penerapan standar terapi bakteriemia ini telah menjadi subyek audit di berbagai
negara (Byl et al., 1999; Fowler et al., 1998; Nathwani et al., 1996). Kerentanan telah
dipelajari untuk kasus bakteremia (Dunagan et al., 1989) dan kasus pneumonia
pneumokokus bakteremia (Meehan et al., 1997). Banyak audit telah melaporkan
ketidakcocokan kerentanan. Maki menemukan 9% penggunaan yang tidak tepat karena
ketidakcocokan kerentanan (Maki dan Schuna, 1978) dan Wilkins 25% (Wilkins et al.,
1991). Di Israel, 7,5% perawatan empiris bakteremia tidak tepat (Elhanan et al., 1997); di
Irlandia, ini mewakili 44% (Cunney et al., 1997). Kerentanan untuk terapi empiris dari 69%
meningkat menjadi 90% dalam pengobatan internal di Belanda (Gyssens et al., 1997). Di
Jerman, antibiotik yang dipilih secara empiris dengan bantuan program komputer sesuai
pada 74% kasus (Heininger et al., 1999). Program komputer manajemen Evans et al. telah
secara signifikan mengurangi ketidakcocokan kerentanan (Evans et al., 1998). Dampak
klinis dari identifikasi cepat dan teknik kerentanan in vitro pada parameter perawatan dan
hasil pasien rawat inap telah dilaporkan oleh Doern et al. (1994).

Toksisitas / Alergi: Apakah ada alternatif yang kurang beracun?

Sebagian besar obat antimikroba dihilangkan oleh ginjal. Untuk obat-obatan dengan indeks
terapeutik yang sempit, misalnya aminoglikosida, adaptasi dosis diperlukan jika terjadi
gagal ginjal. Baru-baru ini, uji coba terkontrol double blind acak menunjukkan bahwa dosis
sekali sehari memiliki kemungkinan nefrotoksisitas yang lebih rendah pada pasien dengan
fungsi ginjal normal pada awal (Rybak et al., 1999). Beberapa penulis telah menganalisis
potensi toksisitas penggunaan aminoglikosida. Kegagalan untuk memantau konsentrasi
serum atau untuk menyesuaikan rejimen telah dilaporkan (Dunagan et al., 1989; Gyssens
et al., 1997; Li et al., 1989). Di rumah sakit pendidikan di Inggris, kontrol konsentrasi serum
dihilangkan pada 14%; permintaan yang salah (21%) dan pengambilan sampel yang salah
sering terjadi (Shrimpton et al., 1993). Ketakutan akan toksisitas dapat menyebabkan
underdosis aminogly cosides (Gyssens et al., 1997). Program pemantauan aminoglikosida
telah dievaluasi oleh penelitian terkontrol secara acak: peningkatan tingkat respons (60-
48%) dan lama rawat yang berkurang tetapi tidak ada perbedaan dalam toksisitas yang
diamati (Burton et al., 1991).

Biaya: Dapatkah biaya dipotong tanpa mengganggu kualitas?

Biaya terapi antimikroba dianggap sebagai indikator kualitas. Obat oral jauh lebih murah
daripada setara parenteral mereka. Penggunaan obat yang lebih tua, pengurangan frekuensi
pemberian obat parenteral, suntikan bolus alih-alih infus, dan penghindaran obat yang
membutuhkan pemantauan konsentrasi serum menghasilkan pengekangan biaya (Gyssens
et al., 1991). Beberapa audit telah menganalisis aspek biaya dan banyak intervensi
diarahkan pada penghematan biaya (Briceland et al., 1988; Evans et al., 1990; Raz et al.,
1989). Beberapa penulis menganalisis biaya sebagai hasil proses tunggal (Destache et al.,
1990). Pergantian awal (setelah 72 jam) dari parenteral ke oral dapat memotong biaya (Byl
et al., 1999; Ehrenkranz et al., 1992; Evans et al., 1990; Grasela et al., 1991; Nathwani et
al., 1996 ). Memperpendek durasi profilaksis melalui intervensi atau penggunaan obat yang
lebih tua telah terbukti hemat biaya.

d. Luasnya spektrum: Apakah spektrum itu tidak perlu luas?

Pemberian antibiotik spektrum luas yang lama memiliki konsekuensi ekologis yang
penting. Perbandingan dua kebijakan antibiotik empiris dengan spektrum yang berbeda di
bangsal neonatal telah menunjukkan bahwa kombinasi sefotaksim dengan amoksisilin
lebih disukai dalam pemilihan strain Enterobacter yang resisten dibandingkan dengan
rejimen dengan penisilin dan tobramycin (De Man et al., 2000). Mengganti antibiotik
dengan antibiotik lain dengan spektrum yang lebih sempit, tetapi juga aktif melawan
mikroorganisme terisolasi adalah strategi klasik yang digunakan oleh konsultan penyakit
menular. Alasan di balik strategi ini adalah untuk menghindari tekanan selektif dengan
secara buta menggunakan obat antimikroba spektrum luas.

Kategori III: Apakah durasi pengobatan sesuai? Terlalu panjang

Studi tentang profilaksis bedah telah menunjukkan bahwa dosis tunggal cukup untuk
sebagian besar prosedur. Penggunaan profilaksis yang tidak tepat sering karena pemberian
yang lama (Gould dan Jappy, 1996; Gyssens et al., 1996a; Moss et al., 1981; Parret et al.,
1993; Van Kasteren et al., 2003), dan banyak intervensi penelitian telah berhasil
mengurangi praktik ini (Evans et al., 1990; Gyssens et al., 1996a). Ada kurangnya
informasi berbasis bukti tentang lamanya pengobatan yang diperlukan dari sebagian besar
penyakit menular. Bahkan lamanya pengobatan penyakit menular umum sering didasarkan
pada tradisi. Ada juga perbedaan budaya. Penyelidikan Eropa melaporkan bahwa rata-rata
durasi pengobatan terpendek dengan obat antimikroba adalah di Inggris (8 hari) dan yang
terpanjang di Prancis (12 hari) (Halls, 1993). Durasi perawatan sering ditentukan oleh tidak
adanya kekambuhan setelah jumlah hari perawatan yang dipilih secara sewenang-wenang,
misalnya, 7 atau 10 hari. Sebuah studi acak baru-baru ini pada anak-anak yang
membandingkan durasi pengobatan 7 hari untuk infeksi bakteri akut dengan pengobatan 4
hari tidak menemukan perbedaan dalam hasil (Peltola et al., 2001). Untuk banyak indikasi,
durasi perawatan minimal tidak diketahui. Pengaruh pemberian jangka panjang pada
kolonisasi dengan pneumokokus resisten pada pasien dalam komunitas telah
didokumentasikan oleh penelitian observasional (Guillemot et al., 1996) dan penelitian
terkontrol secara acak (Schrag et al., 2001). Dalam pengaturan rumah sakit, Harbarth et al.
telah menunjukkan bahwa profilaksis yang berkepanjangan berkorelasi dengan risiko
resistensi yang didapat (Harbarth et al., 2000).

Kategori II: Apakah dosisnya benar?

Dosisnya
Dosis obat antimikroba harus dihitung untuk mencapai konsentrasi serum yang optimal
dalam kaitannya dengan Konsentrasi Hambat Minimum (KHM) obat terhadap patogen
(yang diduga). Terapi optimal membutuhkan konsentrasi jauh di atas MIC. Pada pasien
yang mengalami gangguan sistem imun dan untuk infeksi pada bagian tubuh yang sulit
dijangkau (meningitis, abses), perlu untuk mencapai konsentrasi pada beberapa MIC.
Untuk obat yang tergantung konsentrasi, misalnya, aminoglikosida, strategi yang paling
efisien adalah memberikan dosis besar (6 atau 7 mg / kg ke) semua pasien dan
menyesuaikan dosis (atau interval) dengan bantuan pemantauan farmakokinetik individu
sesegera mungkin ( Kashuba et al., 1999). Selain itu, data dari studi in vitro dan in vivo
pada model hewan menunjukkan bahwa risiko pengembangan resistensi berkurang ketika
konsentrasi maksimum quinolone melebihi MIC (Peak / MIC ratio) untuk mikroorganisme
yang ditargetkan setidaknya 8- atau 10- foldand the 24-hrAUC / MICratio setidaknya 100
untuk bacilla Gram negatif (Thomas et al., 1998). Dosis betalaktam yang lebih rendah
ditemukan menjadi risiko kolonisasi dengan pneumokokus yang resisten terhadap penisilin
pada anak-anak Perancis (Guillemot et al., 1996). Variasi besar telah ditemukan dalam
dosis dan lamanya pengobatan sindrom klinis yang sama pada anak-anak dengan penyakit
menular (Van Houten et al., 1998). Underdosis telah ditemukan dalam audit di Inggris dan
di Belanda (Gyssens et al., 1997; Natsch et al., 2001). Ketinggian puncak konsentrasi serum
(Cmax) telah digambarkan sebagai indikator kualitas untuk meresepkan aminoglikosida

Interval dosis

Frekuensi dosis optimal tergantung pada waktu paruh dan mekanisme kerja obat. Dengan
menggunakan aminoglikosida dalam rejimen sekali sehari, kondisi farmakodinamik yang
optimal dikombinasikan dengan toksisitas minimal (Rybak et al., 1999). Di sisi lain, infus
kontinyu telah digunakan berdasarkan mekanisme aksi betalaktam tergantung waktu
(Visser et al., 1993). Berkurangnya frekuensi administrasi parenteral menghasilkan
penahanan biaya (Tanner, 1984). Selain itu, obat parenteral yang dapat diberikan sekali
sehari memungkinkan untuk rawat jalan infeksi serius. Untuk alasan ini, ceftriaxone lebih
disukai daripada penisilin, misalnya, untuk pengobatan endokarditis streptokokus, bahkan
dalam kasus kerentanan mikroorganisme terhadap penisilin (Sexton et al., 1998).
Menggunakan obat-obatan spektrum luas yang tidak perlu dengan waktu paruh yang
panjang, untuk alasan kenyamanan, menghasilkan peningkatan resistensi di fasilitas
kesehatan (Conus dan Francioli, 1992)

Pemberian oral atau parenteral

Pemberian parenteral harus digunakan untuk terapi empiris pada infeksi serius, untuk
pasien dengan gangguan gastrointestinal, dan untuk obat dengan bioavailabilitas
berkurang. Dalam praktiknya, faktor budaya tampaknya memainkan peran penting dalam
pemilihan rute administrasi. Meskipun lokasi dan tingkat keparahan infeksi mungkin
sebanding di beberapa rumah sakit Eropa, di Inggris, 60% pasien dirawat di rumah sakit
diobati dengan antibiotik oral, sementara di Italia lebih dari 80% pasien diobati dengan
suntikan intramuskuler (Halls, 1993 ). Di Amerika Serikat, administrasi iv telah dianggap
sebagai standar perawatan untuk waktu yang lama. Terapi sekuensial sekarang lebih sering
digunakan untuk pasien dalam kondisi klinis yang stabil, sebagian besar karena alasan
ekonomi (Ehrenkranz et al., 1992; Paladino et al., 1991; Schentag, 1993). Untuk mencapai
konsentrasi serum yang cukup adalah persyaratan utama untuk terapi oral. Peralihan dari
parenteral ke oral hanya optimal ketika terapi oral terbatas pada obat-obatan dengan
bioavailabilitas yang sangat baik. Dosis yang jarang meningkatkan kepatuhan pasien.
Untuk memungkinkan pemberian dosis dua kali sehari, antibiotik oral harus memiliki
waktu paruh setidaknya 1 jam. Sayangnya, beberapa antibiotik ampuh yang juga memiliki
toksisitas rendah dan biaya rendah, misalnya, sefalosporin generasi pertama (Gyssens et
al., 1996a; Kunin, 1973; Raz et al., 1989; Seligman, 1981), ciprofloxacin (Frieden dan
Mangi, 1990; Seligman, 1981), dan flukonazol (Natsch et al., 2001) telah dikonsumsi
secara berlebihan selama bertahun-tahun. Akhirnya, sebuah tinjauan kritis pada aspek
kualitas dari saklar parenteral ke oral telah memperingatkan bahwa beralih ke antibiotik
oral tidak boleh ditunda sampai pengobatan dapat dihentikan sama sekali (Davey dan
Nathwani, 1998). Intervensi untuk mempromosikan saklar parenteral ke oral
memperpendek masa tinggal di rumah sakit untuk pasien dengan pneumonia (Ehrenkranz
et al., 1992), atau pasien dengan infeksi akut (Eron dan Passos, 2001). Intervensi terdiri
dari protokol untuk mengurangi pengobatan parenteral untuk pneumonia yang didapat
masyarakat (Al-Eidan et al., 2000).

Kategori I: Apakah waktunya tepat?

Waktu profilaksis bedah telah dianggap sebagai optimal dalam 30 menit sebelum sayatan,
yaitu pada induksi anestesi. Administrasi dalam 2 jam sebelum sayatan dianggap benar.
Gagal mematuhi jadwal ini tampaknya menjadi masalah di mana-mana. Waktu yang tidak
tepat telah dilaporkan di 54% rumah sakit AS (Silver et al., 1996) dan 46% kasus di Israel
(Finkelstein et al., 1996). Waktu profilaksis tergantung terutama pada logistik juga relatif
mudah diperbaiki. Waktunya meningkat dari 40% pada tahun 1985 menjadi 99,1% pada
tahun 1994 dengan bantuan program resep berbantuan komputer di Salt Lake City (Evans
et al., 1998); di Belanda, intervensi telah berhasil meningkatkan pengaturan waktu ke
kisaran optimal (dalam 30 menit sebelum insisi), masing-masing dari 39% menjadi 64%
dan dari 70% menjadi 80% (Gyssens et al., 1996b). Waktu terapi di ruang gawat darurat
untuk pasien yang dirawat dengan infeksi serius telah diaudit dalam studi intervensi
Belanda (Natsch et al., 2000).
Terlalu dini

Terapi antimikroba dapat diberikan terlalu dini, misalnya, sebelum darah dan / atau sampel
lain diambil untuk dikultur (Gyssens et al., 1997). Kesimpulannya, dengan menggunakan
algoritma, seluruh proses peresepan dapat dianalisis secara sistematis. Evaluasi harus
dilakukan oleh dua atau lebih ahli independen dalam penyakit menular. Perjanjian dapat
dihitung dengan uji kappa. Peringkat 0,8 telah dijelaskan untuk profilaksis, yang banyak
bukti tersedia (Gyssens et al., 1996a). Kesepakatan parsial ditemukan untuk evaluasi terapi
di bangsal penyakit dalam (Gyssens et al., 1997).

B. Hasil pasien
Baru-baru ini telah ada kecenderungan dalam mempelajari kualitas terapi antimikroba
dengan menerapkan intervensi, dan mengukur efek intervensi pada pasien dan
mikroorganisme penyebab. Pada pasien yang menderita bakteremia, mortalitas terkait
septikemia lebih rendah pada pasien yang diberikan antibiotik yang tepat (Byl et al.,
1999; Weinstein et al., 1997), dan komplikasi yang lebih jarang terjadi pada kasus
pneumonia (Metlay et al., 2000). Seringkali intervensi terdiri dari implementasi
pedoman praktik klinis atau jalur klinis sebagian berdasarkan bukti atau pendapat ahli.
Beberapa penulis telah menunjukkan penghematan biaya potensial dari saklar
parenteral ke oral (Paladino et al., 1991; Quintiliani et al., 1987). Ehrenkranz et al. dan
Weingarten et al. telah menggambarkan keuntungan dari saklar untuk pasien dengan
pneumonia (Ehrenkranz et al., 1992; Weingarten et al., 1996). Eron et al. telah
menunjukkan dalam studi kontrol kasus yang cocok bahwa strategi kepulangan awal
dan terapi rawat jalan yang dilakukan oleh dokter penyakit menular memiliki hasil yang
menguntungkan, meskipun dalam penelitian khusus ini, biaya adalah satu-satunya hasil
proses (Eron et al., 2001). Singh et al. telah mempelajari secara acak dan terkontrol
bahwa kursus 3 hari ciprofloxacin sudah cukup dalam kasus-kasus di mana skor
menunjukkan risiko pneumonia yang rendah (Singh et al., 2000). Penelitian terkontrol
acak lainnya oleh Marrie et al. telah menunjukkan nilai jalur kritis yang mengandung
levofloxacin untuk mengobati pneumonia (Marrie et al., 2000). Harus disebutkan
bahwa dalam dua penelitian ini, kualitas perawatan antibiotik sulit untuk dievaluasi,
karena pilihannya tetap, seringkali tidak tergantung pada identitas mikroorganisme
penyebab dan mungkin ditentukan oleh pembiayaan perusahaan farmasi. Sebuah studi
yang tidak terkontrol telah menunjukkan dampak dari jadwal antibiotik empiris yang
berputar pada kematian dalam perawatan intensif (Raymond et al., 2001). Dalam Tabel
3 tercantum variabel hasil pasien yang dipilih dari studi intervensi yang baru-baru ini
diterbitkan.
C. Hasil mikrobiologis, munculnya resistensi, penyebaran resistensi
Beberapa intervensi untuk mengevaluasi dan meningkatkan kualitas resep telah
menganalisis hasil mikrobiologis. Intervensi yang terdiri dari otorisasi untuk obat pada
daftar terbatas diikuti oleh peningkatan kerentanan mikroorganisme penyebab
sementara angka kematian tetap tidak berubah (White et al., 1997). Kesadaran akan
potensi seleksi resistensi kelompok antibiotik yang berbeda atau antibiotik individu
yang berbeda masih minimal dalam pengaturan klinis. Efek ekologis dari berbagai
kebijakan peresepan telah didokumentasikan pada neonatus (De Champs et al., 1994;
De Man et al., 2000), di bangsal geriatri (Bendall et al., 1986), di bangsal hematologi
(Bradley et al., 1986). al., 1999), atau bahkan seluruh rumah sakit (Landman et al.,
1999). Perlu dicatat bahwa sebagian besar penelitian yang diterbitkan telah dilakukan
di bangsal atau rumah sakit dengan konsumsi antibiotik yang tinggi dan yang memiliki
masalah dengan jenis yang resisten. Intervensi kebijakan antibiotik dimaksudkan untuk
menghilangkan strain ini (Bendall et al., 1986; Bradley et al., 1999; De Man et al., 2000;
Landman et al., 1999; Meyer et al., 1993). Faktor risiko untuk pengembangan resistansi
belum diketahui atau belum diteliti dengan baik dan dampak dari tindakan pengendalian
infeksi sering tidak terdokumentasi dengan baik.
 JENIS-JENIS STUDI UNTUK MENDAPATKAN KUALITAS
TINGKAT PASIEN
1. Studi prevalensi atau kejadian?Studi evaluasi pertama dilakukan di Harvard Medical
School di Amerika Serikat (Adler et al., 1971; Barrett et al., 1968) dan di Inggris (Cooke
et al., 1983). Pengumpulan data berlangsung selama satu hari per bangsal. Hanya
sejumlah kecil parameter penggunaan yang dapat dikumpulkan dengan metode ini.
Jenis penelitian ini umumnya merupakan bagian dari penelitian yang lebih besar
tentang prevalensi infeksi nosokomial. Sebuah studi epidemiologi besar Eropa pada
infeksi nosokomial dan penggunaan antibiotik di unit perawatan intensif (EPIIC)
dilakukan sesuai dengan metode ini pada tahun 1993 (Vincent et al., 1995). Baru-baru
ini, sebuah program intervensi pada kualitas penggunaan vankomisin menggunakan
studi prevalensi titik berulang sebelum dan setelah intervensi (Hamilton et al., 2000).
2. Studi insiden. Mayoritas audit telah mengukur kejadian kursus pengobatan antibiotik.
Data telah dikumpulkan selama periode yang lebih lama: satu bulan (Gyssens et al.,
1996a; Moss et al., 1981; Swindell et al., 1983), dua bulan (Durbin et al., 1981; Van
Houten et al., 1998), tiga bulan (Parret et al., 1993), empat bulan (Dunagan et al., 1991),
lima bulan (Fluckiger et al., 2000), dan 2 tahun (Fowler et al., 1998; Quintiliani et al. .,
1987). Studi-studi ini memberikan data yang lebih tepat untuk menentukan hubungan
antara penggunaan dan kualitas, misalnya, konsumsi berlebihan dalam gram per 100
hari pasien.
3. Tujuan audit adalah untuk akhirnya meningkatkan praktik. Dalam semangat strategi
perbaikan berkelanjutan, studi yang menggabungkan audit dengan intervensi lebih
disukai di atas audit sederhana.
 Audit sederhana “Tinjauan Kasus” atau “Rekomendasi audit”
Audit sederhana adalah evaluasi kualitas resep tanpa intervensi. Seringkali studi
ini didasarkan pada pemilihan kasus dalam pendekatan non-kuantitatif. Laporan
awal bersifat retrospektif, misalnya, di Belanda (Sturm, 1988), di Swiss (Parret
et al., 1993), di Denmark (Røder et al., 1993), di Prancis (Roger et al., 2000).
Pendekatan retrospektif dari kasus klinis ini juga telah digunakan baru-baru ini
untuk studi multisenter kohort pasien dengan pneumonia (Meehan et al., 1997).
Evaluasi layanan penyakit menular dengan kelompok kontrol pasien yang tanpa
konsultasi diminta telah dilakukan di Belgia (Byl et al., 1999) dan di Swiss
(Fluckiger et al., 2000).
 Audit dengan intervensi (sebelum dan sesudah) tanpa kelompok kontrol
Metode populer sejak 1990 adalah audit intervensi sebelum dan sesudah. Ini
adalah studi insiden yang mengukur efek intervensi yang ditujukan untuk
meningkatkan praktik peresepan. Studi pertama di Amerika Serikat ditujukan
untuk mengendalikan biaya dan banyak penelitian telah dilakukan oleh apoteker
untuk tujuan ini (Quintiliani et al., 1987; Seligman, 1981). Secara umum, ada
analisis global "sebelum dan sesudah", data audit awal dibandingkan dengan
data penelitian identik selama (Al-Eidan et al., 2000; Durbin et al., 1981;
Lemmen et al. , 2001; Raymond et al., 2001) atau setelah intervensi (Bamberger
dan Dahl, 1992; Bradley et al., 1999; Drori-Zeides et al., 2000; Frank et al.,
1997; Gyssens et al., 1996a, b; White et al., 1997). Analisis juga dapat dilakukan
selama beberapa periode yang ditentukan dengan baik (Everitt et al., 1990).
Dalam jenis analisis ini, data sejumlah periode beberapa minggu dikumpulkan
 dan diperiksa. Everitt et al. telah membandingkan pilihan profilaksis bedah
selama 34 periode waktu sebelum intervensi dan 20 periode setelah intervensi.
Sebuah studi intervensi dengan memperkenalkan protokol untuk pemberian
antibiotik di semua seksio sesarea menemukan tingkat kepatuhan lebih dari 97%
dengan penurunan tingkat infeksi menjadi sekitar 3% (Taylor, 2000).
 Audit dengan intervensi (sebelum dan sesudah atau secara bersamaan) dengan
kelompok kontrol yang tidak diacak.

Menurut kelompok Praktik Efektif dan Organisasi Perawatan Cochrane

(EPOC), www.epoc.uottawa discovery.ca, penelitian dianggap memiliki desain
yang ketat hanya jika mereka memiliki kelompok kontrol paralel (simultan).
Desain penelitian ini harus memperbaiki kesalahan yang diperkenalkan oleh
pilihan kontrol historis, yaitu, untuk kemungkinan bahwa tren spontan, tetapi
bukan intervensi, bertanggung jawab atas perubahan perilaku prescriber.
Kelompok kontrol bisa menjadi bangsal di mana intervensi belum dilaksanakan
(Bartlett et al., 1991; Gyssens et al., 1997). Serangkaian penelitian terkontrol
telah dilakukan untuk menunjukkan efek konsultasi oleh dokter penyakit
menular pada kualitas pengobatan. Perbandingan telah dibuat dengan
sekelompok pasien tanpa konsultasi (analisis sekuensial) (Gomez et al., 1996)
atau dengan kelompok pasien yang tidak diikuti oleh rekomendasi oleh dokter
penyakit menular (Fowler et al., 1998). Beberapa studi terkontrol bersifat
retrospektif dan memiliki desain kontrol kasus (Classen et al., 1992; Eron et al.,
2001).
 Uji klinis terkontrol acak

Beberapa penulis telah melakukan uji klinis terkontrol acak untuk

membandingkan efek intervensi mereka pada kualitas resep (Ehrenkranz et al.,
1992; Fraser et al., 1997). Dalam kasus-kasus tertentu, evaluasi proses evaluasi
itu sendiri kadang-kadang sepenuhnya digantikan oleh evaluasi hasil pasien
(Burton et al., 1991; Destache et al., 1990; Fraser et al., 1997; Singh et al., 2000)
.
 TINGKAT STRATIFIKASI
1. Fasilitas kesehatan. Studi pertama tentang kualitas penggunaan antibiotik
mengevaluasi seluruh rumah sakit (Moss et al., 1981). Ketika target penelitian
adalah antibiotik tunggal atau indikasi tunggal, evaluasi dapat dilakukan relatif
mudah di rumah sakit secara keseluruhan (Drori-Zeides et al., 2000; Dunagan
et al., 1991; Fluckiger et al., 2000; Fowler et al., 1998; Hamilton et al., 2000;
White et al., 1997). Metode yang terkomputerisasi juga memungkinkan untuk
evaluasi seluruh rumah sakit (Echols et al., 1984)
2. Unit rumah sakit, disiplin medis
Studi tentang penggunaan pediatrik langka (Peltola et al., 2001; Van Houten et
al., 1998). Disiplin tertentu dapat dipilih berdasarkan konsumsi tinggi (Parret et
al., 1993). Di Jerman (Heininger et al., 1999), Denmark, dan Perancis (Roger et
al., 2000), penggunaan antibiotik telah dievaluasi di unit perawatan intensif dan
di Amerika Serikat, studi intervensi telah dilakukan di unit perawatan intensif
(Evans et al., 1998; Raymond et al., 2001; Singh et al., 2000). Departemen
hematologi juga merupakan konsumen besar obat antimikroba (Bradley et al.,
1999).
3. Tingkat pasien. Terapi empiris seringkali merupakan spektrum luas untuk
menghindari komplikasi dan kematian. Pasien dengan penyakit parah dan
terdefinisi dengan baik telah dipelajari: evaluasi populasi ini memungkinkan
deteksi perbedaan dalam hasil pasien. Sebagian besar pasien dengan bakteremia
telah diteliti (Byl et al., 1999; Dunagan et al., 1991; Fowler et al., 1998;
Fluckiger et al., 2000; White et al., 1997), atau pasien dengan pneumonia
bakteri. Pneumonia telah dipelajari paling sering (Grasela et al., 1990),
termasuk pneumonia pada pasien yang lebih tua (Meehan et al., 1997) atau
pasien yang diduga pneumonia (Singh et al., 2000). Kategori lain dari pasien
yang telah diteliti adalah pasien immunocompromised: pasien dengan
neutropenia yang disebabkan oleh kemoterapi (Bradley et al., 1999), bayi
prematur dengan demam tanpa sebab yang jelas (De Champs et al., 1994; De
Man et al., 2000 ). Beberapa aspek spesifik dari profilaksis bedah telah
dipelajari pada pasien yang menjalani operasi spesifik, misalnya, operasi caesar
(Everitt et al., 1990).
4. Tingkat obat. Beberapa penulis telah memilih untuk menganalisis konsumsi
beberapa obat antimikroba dengan alasan biaya, konsumsi berlebihan, atau
karena toksisitas tinggi.
 TEKNIK KOLEKSI DATA
1. Koleksi manual. Catatan medis dan keperawatan dianalisis di bangsal. Data demografis
berikut harus dikumpulkan: identifikasi pasien (nomor kode), usia, jenis kelamin, berat
badan, identifikasi prescriber (nomor kode). Diagnosis infeksi (diperkirakan). Nama
umum dan merek antibiotik yang diresepkan, rute pemberian, dosis unit, tanggal (dan
jam) dari mulai dan berhenti pengobatan. Jika waktu pemberian yang tepat tidak
diketahui, jam putaran keperawatan dapat digunakan sebagai perkiraan. Untuk audit
profilaksis bedah, diagnosis dan jenis prosedur bedah dapat diambil dari rekam medis
atau dari laporan intervensi bedah. Rincian yang mendukung dugaan atau konfirmasi
diagnosis infeksi (riwayat, temuan klinis) dan data laboratorium diperlukan untuk
mempelajari perawatan empiris atau definitif. Bergantung pada tingkat komputerisasi
rumah sakit, banyak informasi ini dapat diambil dari komputer rumah sakit pusat.
2. Wawancara
Umumnya tidak ada kontak antara resep dan peneliti. Beberapa penulis telah
menggunakan teknik wawancara (Moss et al., 1981). Wawancara dengan resep dapat
dengan sendirinya bertindak sebagai intervensi.
3. Formulir Pesanan Antibiotik. Lembar resep ini, diisi oleh prescriber, memaksa
prescriber untuk meninjau informasi klinis dan hasil laboratorium untuk menentukan
apakah terapi dimulai secara empiris, dasar definitif, atau profilaksis; untuk
menyebutkan mikroorganisme penyebab (diduga), spektrum yang dibutuhkan, dosis,
frekuensi, dan lamanya (Durbin et al., 1981). Pendekatan ini terutama telah digunakan
untuk beberapa obat terbatas spesifik (Thuong et al., 2000). Dengan mengisi Formulir
Pesanan Antibiotik, pemberi resep memberikan data untuk audit. Sebagai imbalannya,
informasi obat pra-cetak pada formulir memfasilitasi resep dengan memberikan
informasi tentang antibiotik formularium, rejimen dosis standar pada saat resep ditulis.
Dengan cara ini, suatu bentuk antibiotik bertindak sebagai intervensi. Bentuk urutan
antibiotik mungkin wajib (Durbin et al., 1981; Echols et al., 1984) atau sukarela
(Gyssens et al., 1997). Beberapa pusat telah melaporkan keberhasilan dengan bentuk
seperti itu (Echols et al., 1984; Gyssens et al., 1997; Lipsy et al., 1993; Soumerai et al.,
1993; Thuong et al., 2000) sementara yang lain belum. Baru-baru ini, penulis telah
mengembangkan "Vancomycin Continuation Form" untuk memonitor penggunaan
vancomycin (Evans et al., 1999). Keuntungan lain dari bentuk ini adalah stop order
otomatis, misalnya setelah 24-48 jam dalam kasus profilaksis (Echols et al., 1984; Lipsy
et al., 1993) atau setelah 72 jam terapi empiris (Lipsy et al., 1993 ).
4. Metode otomatis. resep dengan bantuan komputer
Selama 15 tahun, di rumah sakit universitas OSZA Salt Lake City, sebuah program
komputer "Clinical-decision-support" telah digunakan untuk membantu dokter dengan
resep obat antimikroba (Evans et al., 1986). Dokter meresepkan obat dengan bantuan
komputer (Evans et al., 1998). "Kesalahan" dari resep dicatat dan memungkinkan
evaluasi terus menerus parameter proses (alergi, dosis, biaya ...) dan parameter hasil
pasien seperti efek samping, lama tinggal. Program ini terkait dengan hasil laboratorium
mikrobiologi dan memberikan peringatan untuk mengidentifikasi pasien dengan terapi
yang tidak tepat karena ketidakcocokan kerentanan (Pestotnik et al., 1996). Basis data
farmasi LDS telah memberikan beberapa evaluasi intervensi kualitas dalam perawatan
intensif (Evans et al., 1998) dan pada waktu profilaksis bedah (Classen et al., 1992).
Program serupa, "Sistem pakar berbasis komputer untuk jaminan kualitas terapi
 antimikroba," yang menghasilkan laporan perbedaan antara hasil terapi dan hasil
mikrobiologi dijelaskan pada tahun 1993 oleh apoteker rumah sakit dari rumah sakit
rujukan AS (Morrell et al., 1993) . Laporan lain tentang program peresepan otomatis
langka. Penulis Jerman telah menerbitkan pengalaman mereka dalam perawatan
intensif dengan program “Program pemantauan infeksi berbantuan komputer” yang
dikembangkan dengan dukungan Bayer untuk meningkatkan pilihan terapi empiris
(Heininger et al., 1999). Kelompok lain telah melaporkan "program peresepan
antimikroba" dengan kontrol bersejarah (Frank et al., 1997).
5. Penggunaan data pengawasan sebagai ukuran kualitas
Data yang dikumpulkan pada tingkat individu pasien memberikan informasi yang
paling dapat diandalkan tentang penggunaan antibiotik mengenai populasi yang
terpapar. Namun, karena data pada tingkat individu tidak sering tersedia, sebagian besar
studi tentang konsumsi antibiotik menyajikan data yang telah dikumpulkan di tingkat
kolektif. Data ini sekarang secara istimewa dinyatakan sebagai dosis harian pasti
(DDD) (World Health Organization, 2003) per 100 atau 1.000 pasien-hari.

TENAGA KERJA
1. Personil untuk pengumpulan data. Data demografis dan kuantitatif dari catatan medis
dan keperawatan dapat diambil oleh pengumpul data. Pengumpul data dapat dilatih
untuk tujuan itu. Teknisi farmasi (Gyssens et al., 1996a), asisten medis, praktisi
pengendalian infeksi (Van Kasteren et al., 2003) telah melakukan tugas ini dengan
sukses. Data kualitatif dari rekam medis harus direkam oleh dokter untuk memberikan
abstrak klinis untuk evaluasi (Gyssens et al., 1992; Parret et al., 1993). Apoteker klinis
juga aktif dalam bidang ini di Amerika Serikat (Achong et al., 1977) dan di Belanda
(Natsch et al., 2001).
2. Pakar untuk evaluasi kualitas. Karena perlunya pemahaman tentang bukti yang tersedia
dalam penyakit menular klinis, dokter penyakit menular dianggap ahli untuk
melakukan evaluasi kualitas. Secara tradisional mereka telah melakukan audit dan
publikasi pertama (Kunin, 1973; Marr et al., 1988). Apoteker rumah sakit, spesialis
penyakit menular, telah melakukan banyak analisis dan intervensi di Amerika Serikat.
Evaluasi sering menargetkan aspek farmakokinetik dan ekonomi dan mereka telah
mengevaluasi kepatuhan dengan rekomendasi (Bamberger et al., 1992; Burton et al.,
1991; Lipsy et al., 1993; Schentag et al., 1993).
3. Profil para ahli yang berbeda ditunjukkan pada Tabel 4.
Evaluasi kualitas dapat dilakukan oleh (1) ahli yang menangani kriteria otoritatif atau
(2) perbandingan perjanjian dengan pedoman atau standar lokal, nasional, atau
internasional. Ketika kualitas resep dievaluasi hanya oleh para ahli lokal, evaluasi itu
sebenarnya adalah audit lokal. Kerugian dari sistem ini adalah keterlibatan ahli yang
membatasi obyektifitas penilaian. Evaluasi dapat dipengaruhi oleh kebiasaan lokal dan
bukan berdasarkan bukti. Untuk mendapatkan evaluasi independen, para ahli dari pusat
lain dapat dikonsultasikan (Gyssens et al., 1997).
 PROSEDUR AUDIT
1. Evaluasi oleh para ahli. Kualitas dievaluasi untuk hasil proses. Kriteria tercantum dalam
Tabel 3. Para ahli yang tercantum dalam Tabel 4 melakukan evaluasi sesuai dengan
kriteria berdasarkan bukti dari literatur dan pengalaman mereka sendiri. Prosedur
terperinci dijelaskan dalam Bagian 2. Di Amerika Serikat, Medicare telah memilih
komite ahli untuk mengembangkan serangkaian indikator kualitas untuk mengevaluasi
proses perawatan pasien yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia (Meehan et
al., 1997). Dalam studi retrospektif ini pada 14.069 pasien lebih dari 65 tahun dengan
pneumonia, satu-satunya indikator yang terkait dengan terapi antibiotik adalah waktu
pemberian antibiotik (lihat waktu).
2. Audit kepatuhan terhadap pedoman. Peresepan antibiotik juga dapat dievaluasi dengan
mempelajari tingkat kesesuaian dengan (antar) pedoman nasional. Konkordansi dengan
pedoman telah dipelajari, misalnya, "Panduan Sanford untuk Terapi Antimikroba"
(Fluckiger et al., 2000), standar profilaksis bedah oleh CDC (Dellinger et al., 1994) atau
"Surat Medis" (Anonim) , 1992), standar perawatan untuk bacteraemias oleh CDC
(Gross et al., 1994), dan rekomendasi CDC tentang penggunaan vankomisin (HICPAC,
1995). Beberapa pusat telah mempelajari penggunaan antimikroba dengan
perbandingan dengan rekomendasi yang dikembangkan secara lokal: pengobatan
bakteriemia Staphylococcus aureus (Fowler et al., 1998), rekomendasi untuk
menggunakan daftar obat yang terbatas (Thuong et al., 2000), rekomendasi tentang
penggunaan vankomisin (Drori-Zeides et al., 2000), regulasi resep beberapa
sefalosporin generasi ketiga (Bamberger et al., 1992), rekomendasi perawatan standar
(Bartlett et al., 1991).
FREKUENSI AUDIT
1. Audit kuantitatif. Dengan sistem pengawasan, mungkin cukup untuk mengulang audit
mendalam dari waktu ke waktu pada sampel masing-masing antibiotik dalam
formularium. Dosis harian aktual menarik jika seseorang ingin mengevaluasi dosis
dalam analisis kualitatif. Sistem yang terkomputerisasi memungkinkan untuk
pengawasan terus menerus dari perbedaan-perbedaan antara DDD dan PDD.
2. Audit kualitatif. Mayoritas penulis telah menerbitkan audit tunggal di rumah sakit
mereka atau studi intervensi sebelum dan sesudah. Laporan tindak lanjut jarang terjadi
(Adler et al., 1971; Everitt et al., 1990). Bias publikasi mungkin memainkan peran
penting. Kisah sukses dilaporkan istimewa. Frekuensi evaluasi di tingkat kolektif harus
ditentukan oleh masalah yang telah dideteksi dengan menyaring data pengawasan
penggunaan atau resistensi antibiotik.