FORMULIR DATA PEMAIN & OFFICIAL

NAMA SMA / SMK : SMKN 1 SATUI

Nama Pembina Futsal : SUGENG RIADI Hp : 085246212992

Nama Manager tim : RIDWAN HIDAYAT Hp : 085249300770

Nama Pelatih : KHUSNUL AWALIN Hp : 082251510807

Nama Koord. Suporter : AGUS RAHMAT Hp : 081348950569

INSTAG
NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO.TELPON / HP
NO RAM

1 KASPUL ANWAR SUNGAI DANAU, 20 MARET 2001 082250451873

2 MUHAMMAD SEPTIANNOR PELAIHARI 11 SEPTEMBER 2003 082151561867

3 USMUL FAUZI BAYANSARI, 29JULI 2001 081998347107

4 M. RAHMATULLAH SEKAPUK, 13 FEBRUARI 2002 082252998547

5 RIFKI ARDIANTO BANYUWANGI, 21 SEPTEMBER 2001 081350506006

6 MUHAMMAD ALFIANOR SUNGAI DANAU, 16 JUNI 2001 082151370449

7 MOCH. FADLI ZAKA PAMUNGKAS BANJARNEGARA, 24 FEBRUARI 2002 087703373959

8 M. FAHREZA SUNGAI DANAU, 24 DESEMBER 2002 081227708763

9 AGUS DARMAWAN RANTAU, 21 JUNI 2001 085350355566

10 ACHMAD MAULANA AKBAR TANAH LAUT, 21 JUNI 2002 081239306970

11 M. QORY AL-GHIFFARY SUNGAI DANAU, 26 JUNI 2001 085349693635

12 FARHAN SEPTIANAANDA SUNGAI DANAU, 6 SEPTEMBER 2001 085724864905

*NAMA DAN TEMPAT TANGGAL LAHIR HARAP DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS BUAT ASURANSI

OFFICIAL

1 RIDWAN HIDAYAT Pamekasan, 20-06-1979 MANAGER

2 SUGENG RIADI Kotabaru, 04-06-1986 HEAD9 COACH

3 WAWAN Hantakan, 15-06-2000 AST.HEAD COACH

4 HUSNUL AWALIN Banjarbaru, 21-05-1991 TIM MEDIA

Jakarta, 2019

(…………………….……………………………………)
 Manager Tim

NAMA TIM SMU/ SMK: SMKN 1 SATUI

PEMAIN
NAMA PEMAIN KASPUL ANWAR

TEMPAT TANGGAL LAHIR SUNGAI DANAU, 20 MARET 2001

Photo

4x3
NO HP / TELPON 082250451873
Berwarna

Terbaru NOMOR PUNGGUNG 1

EMAIL Kaspulanwar7121@gmail.com

NAMA PEMAIN MUHAMMAD SEPTIANNOR

TEMPAT TANGGALLAHIR PELAIHARI, 11 SEPTEMBER 2003

Photo

4x3
NO HP / TELPON 082151561867
Berwarna

Terbaru 12
NOMOR PUNGGUNG

EMAIL citraprojectteam77@gmail.com

NAMA PEMAIN USMUL FAUZI

TEMPAT TANGGAL LAHIR BAYANSARI, 29 JULI 2001

Photo

4x3
NO HP / TELPON 081998347107
Berwarna

Terbaru 10
NOMOR PUNGGUNG

usmulfauzi@gmail.com
EMAIL

*Semua data wajib diisi dengan lengkap

 PEMAIN
NAMA PEMAIN M. RAHMATULLOH

TEMPAT TANGGAL LAHIR SEKAPUK, 13 FEBRUARI 2002

Photo

4x3
NO HP / TELPON 082252998547
Berwarna

Terbaru 11
NOMOR PUNGGUNG

EMAIL rahmattanbu11@gmail.com

NAMA PEMAIN RIFKI ARDIANTO

TEMPAT TANGGAL LAHIR BANYUWANGI, 21 SEPTEMBER 2001

Photo

4x3
NO HP / TELPON 081350506006
Berwarna

Terbaru 7
NOMOR PUNGGUNG

EMAIL Ripkiardianto21@gmail.com

NAMA PEMAIN MUHAMMAD ALFIANNOR

TEMPAT TANGGAL LAHIR SUNGAI DANAU, 16 JUNI 2001

Photo

4x3
NO HP / TELPON 082151370449
Berwarna

Terbaru 5
NOMOR PUNGGUNG

EMAIL alfy@gmail.com

*Semua data wajib diisi dengan lengkap

 PEMAIN
NAMA PEMAIN MOCH. FADLI ZAKA PAMUNGKAS

TEMPAT TANGGAL LAHIR BANJARNEGARA, 24 FEBRUARI 2002

Photo

4x3
NO HP / TELPON 087703373959
Berwarna

Terbaru 4
NOMOR PUNGGUNG

EMAIL Fadlizaka7@gmail.com

NAMA PEMAIN M. FAHREZA

TEMPAT TANGGAL LAHIR SUNGAI DANAU, 24DESEMBER 2002

Photo

4x3
NO HP / TELPON 081227708763
Berwarna

Terbaru 8
NOMOR PUNGGUNG

EMAIL Fahrezaaja493@gmail.com

NAMA PEMAIN AGUS DARMAWAN

TEMPAT TANGGAL LAHIR RANTAU, 21 JUNI 2001

Photo

4x3
NO HP / TELPON 085350355566
Berwarna

Terbaru 9
NOMOR PUNGGUNG

EMAIL Gusdar216@gmail.com

*Semua data wajib diisi dengan lengkap

 PEMAIN
NAMA PEMAIN ACHMAD MAULANA AKBAR

TEMPAT TANGGAL LAHIR TANAH LAUT, 21 JUNI 2002

Photo

4x3
NO HP / TELPON 081239306970
Berwarna

Terbaru 3
NOMOR PUNGGUNG

EMAIL abayaama21@gmail.com

NAMA PEMAIN M. QORY AL-GHIFFARY

TEMPAT TANGGAL LAHIR SUNGAI DANAU, 26 JUNI 2001

Photo

4x3
NO HP / TELPON 085349693635
Berwarna

Terbaru 2
NOMOR PUNGGUNG

EMAIL Qoryalghi09@gmail.com

NAMA PEMAIN FARHAN SEPTIANANDA

TEMPAT TANGGAL LAHIR SUNGAI DANAU, 6 SEPTEMBER 2001

Photo

4x3
NO HP / TELPON 085724864905
Berwarna

Terbaru 6
NOMOR PUNGGUNG

EMAIL farhanseptiananda@gmail.com

*Semua data wajib diisi dengan lengkap

 OFFICIAL
NAMA RIDWAN HIDAYAT

TEMPAT TANGGAL LAHIR

Photo

4x3
JABATAN / POSISI MANAJER
Berwarna

Terbaru
NOMOR TLP / HP

EMAIL

NAMA SUGENG RIADI

TEMPAT TANGGAL LAHIR KOTABARU, 04 JUNI 1986

Photo

4x3
JABATAN / POSISI PELATIH KEPALA
Berwarna

Terbaru 085246212992
NOMOR TLP / HP

EMAIL sugengalima@gmail.com

NAMA AGUS RAHMAT

TEMPAT TANGGAL LAHIR

Photo

4x3
JABATAN / POSISI KOORDINATOR SUPPORTER
Berwarna

Terbaru
NOMOR TLP / HP

EMAIL

*Semua data wajib diisi dengan lengkap

FOTO TIM