PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 4 PADAHERANG
Jalan Perintis Desa Maruyungsari, Kec. Padaherang Kab. Pangandaran 46384
E-mail : esempe_4.padaherang@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.5/027/SMP.04/Disdikpora/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Unay Rusli, M.Pd

NIP : 19681015 199903 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 4 Padaherang

Menerangkan bahwa nama yang tercantum di bawah ini adalah siswa dan siswa
SMPN 4 Padaherang dan akan mengikuti kegiatan O2SN Tingkat Komisariat, adapun nama
siswa tersebut adalah :

NO NAMA TANGGAL LAHIR CABOR

1 NUR HAFIZAH RAHMADANI 19 SEPTEMBER 2009 ATLETIK
2 DIAN PERMATASARI 21 SEPTEMBER 2009 ATLETIK
3 KEYLA DESTIANI PUTRI 28 DESEMBER 2008 ATLETIK
4 ANDIKA PERMANA PUTRA 1 JUNI 2008 ATLETIK
5 RISKI BUDIARTO 7 MEI 2008 ATLETIK
6 RAHMAT RUDIANTO 8 SEPTEMBER 2008 ATLETIK
7 NOVA NASHITA AHMAD 30 NOPEMBER 2008 KARATE
8 AFANNY ADAWIYAH 13 FEBUARI 2009 KARATE
9 DILLA ANGGUN LESTARI 8 JULI 2008 SILAT
10 RESTU RIANA 11 OKTOBER 2008 BADMINTON

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih

Padaherang, 13 Maret 2023

Kepala SMPN 4 Padaherang

Drs. Unay Rusli, M.Pd

NIP. 19681015 199903 1 004