Y A Y A S A N T U N A S K A R Y A

SEKOLAH DASAR SANTA MARIA

TERAKREDITASI “A“
Jalan Basuki Rahmat No.208 Muntok – Bangka Barat 33313
Telp. ( 0716-21695 ) email : sd_maria_muntok@yahoo.co.id

FORM PENDAFTARAN GUGUS DEPAN

MENGIKUTI LOMBA PENGGALANG TERAMPIL TINGKAT SEKOLAH DASAR KE-3

GUGUS DEPAN : 01.001-01.002

ALAMAT GUDEP : Jalan Basuki Rahmat No. 208 Kode POS : 33313
: Muntok - Kab. Bangka Barat Fax : -
Telp. : 0716 - 21695

DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR

UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA DAN PEMBINA PENDAMPING
PADA KEGIATAN
LOMBA PENGGALANG TERAMPIL TINGKAT SEKOLAH DASAR KE-3

PESERTA PUTRA
No Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir Golongan Keterangan
1 KSATRIA BARA MATAHARI Sleman, 13 Oktober 2011 Penggalang
2 REYNALDI DWI PUTRA Muntok, 1 April 2012 Penggalang
3 DYLAN TANDOKO WIJAYA Jakarta, 13 Februari 2012 Penggalang
4 MOSES GHABE AMBARITA Muntok, 26 Juli 2012 Penggalang
5 ANDREAS MICHAEL EDYSON Muntok, 19 Mei 2011 Penggalang
6 JENSEN CARLOS SIMANJUNTAK Muntok, 18 Oktober 2010 Penggalang
7 VALENTINO ELMER LIE Pangkalpinang, 14 Februari 2011 Penggalang
8 ANTARES MAHANAIM SINAGA Muntok, 28 Maret 2011 Penggalang

PESERTA PUTRA
No Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir Golongan Keterangan
1 FELYSHA LIE Pangkalpinang, 21 Maret 2012 Penggalang
2 NOLA DWIYANA Muntok, 16 November 2011 Penggalang
3 CLARECIA SHARON LATISHA Muntok, 13 Juli 2012 Penggalang
4 SHERREN NATALI Muntok, 15 Desember 2011 Penggalang
5 ANGELINA HUANG Muntok, 29 Agustus 2011 Penggalang
6 AURYN LIM Muntok, 10 September 2010 Penggalang
7 ELVIA CARLEN LIE Muntok, 16 Juni 2011 Penggalang
8 NATALIA FLORENSIA Muntok, 28 Desember 2010 Penggalang

Pendamping
No Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir Golongan Keterangan
1 Happy Bernandus Guruh, S.Pd. Muntok, 22 Agustus 1996 Pembina
2 Maria Idana Gale, S.Pd. Koanara, 27 Juli 1987 Pembina

Muntok, 9 Februari 2023

KAMABIGUS,

MARIA SUSANTI, S.Pd.SD.

NIK. 20082091129