AKTA NOTARIS NO.

73 TANGGAL 26 DESEMBER 2020

KABUPATEN SORONG - PAPUA BARAT
- Jl. Karantina, Kelurahan Malawili, Distrik Aimas, Kabupaten Sorong – Papua Barat. HP : 0812 4888 0471 / 0852 5444 8118 -

Nomor : 005/Peny./YPP-LN/VIII/2021 29 Agustus 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sorong
Di – Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren
dengan data sebagaimana dokumen kelengkapan terlampir sebagai berikut:
1. Struktur Organisasi Pesantren
2. Data Tenaga Pendidik
3. Data Tenaga Kependidikan
4. Data Santri
5. Data Kurikulum
6. Daftar Kitab Kuning
7. Asli Formulir Pengajuan Izin Terdaftar Pesantren
8. Asli Surat Pernyataan
9. Asli Surat Keterangan Domisili Dari Kelurahan/Desa
10. Salinan Akta Notaris Yayasan
11. Salinan SK Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Yayasan
12. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Yayasan
13. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
14. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (jika ada)
15. Salinan Akta Notaris Organisasi Perkumpulan/AD-ART Ormas Islam
16. Salinan SK Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Ormas
17. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Hukum Ormas
18. Salinan Bukti Kepemilikan Tanah Milik atau Wakaf
19. Salinan Cover Sertifikat Hak Milik (SHM)
20. Dokumentasi Papan Nama Pesantren
21. Dokumentasi Asrama
22. Dokumentasi Masjid/Mushalla
23. Dokumentasi Ruang Belajar
24. Dokumentasi Aktivitas Pembelajaran Kitab Kuning
25. Dokumentasi Denah Pesantren
26. Dokumentasi Dapur
27. Dokumentasi MCK

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap
permohonan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Aimas, 29 Agustus 2021

Pimpinan Yayasan Pondok Pesantren Lentera Nusantara

K. MUH. MUNAWIR GHOZALI

 AKTA NOTARIS NO. 73 TANGGAL 26 DESEMBER 2020
KABUPATEN SORONG - PAPUA BARAT
- Jl. Karantina, Kelurahan Malawili, Distrik Aimas, Kabupaten Sorong – Papua Barat. HP : 0812 4888 0471 / 0852 5444 8118 -

STRUKTUR ORGANISASI
YAYASAN PONDOK PESANTREN LENTERA NUSANTARA

PENASEHAT KETUA
H. SYAIFUL ANAM MUH. MUNAWIR GHOZALI

SEKRETARIS WAKIL KETUA BENDAHARA

IMAM KHOIRUDIN ZAENAL ARIFIN WARDOYO

WAKIL SEKRETARIS PENGAWAS WAKIL BENDAHARA

PARNO HUSI SUDIRO HESTI E. PRAMESWARI

WAKA SARPRAS WAKA KESANTRIAN

LUTFI E. ROHMAULIDA KATISO

Aimas, 22 Agustus 2021

Pimpinan Ponpes Lentera Nusantara

K. MUH. MUNAWIR GHOZALI

 DAFTAR PENDIDIK
PESANTREN Yayasan Pondok Pesantren Lentera Nusantara

No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Tempat Lahir Pendidikan Keilmuan

1 Hesti Eka Prameswari Perempuan 2002-09-26 SORONG S1/M1 Pendidikan Agama Islam
2 Lutfi Erian Rohmaulida Perempuan 2002-07-08 SORONG S1/M1 Pendidikan Agama Islam
3 Zaenal Arifin Laki-Laki 1988-06-06 GROBOGAN S1/M1 Ilmu Sosial
Muhammad Munawir
4 Laki-Laki 1979-12-24 SEMARANG S1/M1 Pendidikan Agama Islam
Ghozali
5 Parno Husi Laki-Laki 2003-03-17 BAU-BAU S1/M1 Ilmu Komputer

Diunduh dari Aplikasi Daftar Keberadaan Pesantren pada Tanggal 30-08-2021

 DAFTAR TENAGA KEPENDIDIKAN
PESANTREN Yayasan Pondok Pesantren Lentera Nusantara

No Nama Tanggal Lahir Tempat Lahir Jenis Kelamin Jabatan

1 H. SYAIFUL ANAM 1964-07-05 BANYUWANGI Laki-Laki Ketua
2 MUHAMMAD MUNAWIR GHOZALI 1979-12-24 SEMARANG Laki-Laki Ketua
3 WARDOYO 1977-06-29 BANYUWANGI Laki-Laki Bendahara
4 IMAM KHOIRUDIN 1984-02-12 TRENGGALEK Laki-Laki Sekretaris
5 ZAENAL ARIFIN 1988-06-06 GROBOGAN Laki-Laki Wakil Ketua
6 PARNO HUSI 2003-03-17 BAU-BAU Laki-Laki Wakil Sekretaris
7 HESTI EKA PRAMESWARI 2002-09-26 SORONG Perempuan Wakil Bendahara
8 SUDIRO 1972-10-03 BANYUWANGI Laki-Laki Anggota
9 LUTFI ERIAN ROHMAULIDA 2002-07-08 SORONG Perempuan Anggota

Diunduh dari Aplikasi Daftar Keberadaan Pesantren pada Tanggal 30-08-2021

 DAFTAR SANTRI
PESANTREN Yayasan Pondok Pesantren Lentera Nusantara

No Nama Tanggal Lahir Tempat Lahir Jenis Kelamin Provinsi Kabupaten

1 AIDA SHAFATUL MARWAH 2011-11-10 SORONG Perempuan Papua Barat Sorong
2 ZAQYK IVANUL HAVIS 2009-06-21 MALANG Laki-Laki Papua Barat Sorong
3 ANWAR IBNU ARI NUGRAHA 2007-01-04 SORONG Laki-Laki Papua Barat Sorong
4 NUR AZIZAH 2006-02-18 SORONG Perempuan Papua Barat Sorong
5 AULIA NABILA SALSABILA 2007-11-27 SORONG Perempuan Papua Barat Sorong
6 UFAIRA TRI NUR AFIRA 2014-08-14 SORONG Perempuan Papua Barat Sorong
TRI HANAFI PUTRA EDI
7 2008-07-08 SORONG Laki-Laki Papua Barat Sorong
PRASETYO
8 KHANIFAH ASLAM MUSTOFA 2006-02-21 SORONG Perempuan Papua Barat Sorong
9 ACHIKA KHANZA HUMAIROH 2018-02-06 MALANG Perempuan Papua Barat Sorong
10 ANGGI PUTRI NURCAHYATI 2010-04-08 SORONG Perempuan Papua Barat Sorong
MUHAMMAD NUR RISKY
11 2009-08-09 SORONG Laki-Laki Papua Barat Sorong
CAHYONO
12 DIMAS RASYA ADWIPUTRA 2014-08-10 SORONG Laki-Laki Papua Barat Sorong
13 SYIFA AULIA 2009-09-04 9202124409090002 Perempuan Papua Barat Sorong
14 GILANG WAHYU PANGESTU 2007-12-05 SORONG Laki-Laki Papua Barat Sorong
MUHAMMAD ALWY DELON
15 2005-04-26 SORONG Laki-Laki Papua Barat Sorong
RIZKY
AHMAD RENDY MAULANA
16 2008-10-14 SORONG Laki-Laki Papua Barat Sorong
YUSUF
17 MOHAMMAD REZKY 2009-06-25 SORONG Laki-Laki Papua Barat Sorong
18 RIVAL VIKRO ALFARIANZA 2009-07-26 SORONG Laki-Laki Papua Barat Sorong
19 BINAR VIKRO ARSATRIANDI 2015-08-11 SORONG Laki-Laki Papua Barat Sorong
20 RAHAMWATI 2007-02-26 SORONG Perempuan Papua Barat Sorong
21 SEKAR AYU LESTARI 2010-02-08 BINTUNI Perempuan Papua Barat Sorong
REYHAN DAVIS LEO
22 2008-08-12 BLITAR Laki-Laki Papua Barat Sorong
FIRANSYAH

Diunduh dari Aplikasi Daftar Keberadaan Pesantren pada Tanggal 30-08-2021

 AKTA NOTARIS NO. 73 TANGGAL 26 DESEMBER 2020
KABUPATEN SORONG - PAPUA BARAT
- Jl. Karantina, Kelurahan Malawili, Distrik Aimas, Kabupaten Sorong – Papua Barat. HP : 0812 4888 0471 / 0852 5444 8118 -

KURIKULUM dan DOKUMEN PEMBELAJARAN

Hari
Kelas Jam Waktu
Senin Selasa Rabu Kamis Jum'at Sabtu
S.P 1 16.00 - 17.00 Iqro Iqro Imlak Hafalan Surah Fasholatan Hafalan Do'a

IBTIDA' 1 1 17.00 - 18.00 Alala Akhlakul Banin Aqidatul Awam Syifaul Jinan Mabadi Fiqiah I Imlak
ISHOMA
2 18.45 - 19.30 Ke-NU-an Hafalan Masyakhina Tahlilan Sholawatan Khataman

IBTIDA' 2 Maba 17.00 - 18.00 Ro'sun Siroh Safinatus Sholah Tuhfatul Athfal Khoridatul Bahiyah Mabadi Fiaqiah II Imlak
ISHOMA
2 18.45 - 19.30 Risalatul Mahidz Hafalan Masyakhina Tahlilan Sholawatan Khataman

IBTIDA' 3 1 17.00 - 18.00 Arbai Nawawi Mabadi Fiqiah Tanwirul Qoroi Tafrihatul Walidan Sorogan Kitab Tafsirul Kholaq
ISHOMA
2 18.45 - 19.30 Ke-NU-an Hafalan Masyakhina Tahlilan Sholawatan Khataman

Aimas, 22 Agustus 2021

Pimpinan Ponpes Lentera Nusantara

K. MUH. MUNAWIR GHOZALI

 DAFTAR KITAB KUNING
PESANTREN Yayasan Pondok Pesantren Lentera Nusantara

No Nama Kitab Bidang Kitab

1 Aqidatul Awam Tauhid
2 Khoridatul Bahiyah Tauhid
3 Tanwirul Qoroi Tajwid
4 Syifaul Jinan Tajwid
5 Tuhfatul Athfal Tajwid
6 Tafsirul Kholaq Akhlak
7 Nadhmul Matlab Akhlak
8 Ro'sun Sirah Bahasa Arab
9 Arbai Nawawi Hadist
10 Masyakhina Hadist
11 Safinatun Najah Fiqih
12 Mabadi Fiqiah Fiqih
13 Tafrihatul Walidan Nahwu

Diunduh dari Aplikasi Daftar Keberadaan Pesantren pada Tanggal 30-08-2021

 AKTA NOTARIS NO. 73 TANGGAL 26 DESEMBER 2020
KABUPATEN SORONG - PAPUA BARAT
- Jl. Karantina, Kelurahan Malawili, Distrik Aimas, Kabupaten Sorong – Papua Barat. HP : 0812 4888 0471 / 0852 5444 8118 -

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 004/Perny./YPP-LN/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MUHAMMAD MUNAWIR GHOZALI

NIK KTP : 9201072412790002
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Lentera Nusantara
Alamat Pesantren : Jl. Karantina RT. 20 / RW. 08 Kel. Malawili Kec. Aimas Kab. Sorong
Nomor Hp : 081248880471

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pesantren yang kami kelola benar-benar mengamalkan nilai Islam rahmatan lil’alamin dan
berdasarkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, serta Bhinneka Tunggal Ika.

2. Pesantren yang kami kelola benar-benar menyelenggarakan fungsi pendidikan, fungsi dakwah,
dan fungsi pemberdayaan masyarakat.

3. Pesantren yang kami kelola benar-benar telah memenuhi unsur Pesantren, yakni: kiai, santri
yang bermukim di Pesantren, pondok atau asrama, masjid atau musala, dan kajian Kitab
Kuning atau Dirasah Islamiyah dengan Pola Pendidikan Muallimin.

4. Berkomitmen dan tetap menjaga kekhasan atau keunikan dalam pengembangan kajian
keilmuan, keahlian, dan ketrampilan dan mencerminkan tradisi, kehendak dan cita-cita, serta
ragam karakter Pesantren.

5. Surat Pernyataan ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan
pendaftaran keberadaan Pesantren.

6. Data-data dan berkas pendaftaran keberadaan Pesantren yang kami sampaikan adalah benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun.

7. Jika di kemudian hari Pesantren yang kami kelola menyalahi atas Surat Pernyataan ini, maka
kami siap untuk dicabut tanda daftar keberadaan Pesantren dan menerima sanksi lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Aimas, 22 Agustus 2021

Pimpinan Ponpes Lentera Nusantara

K. MUH. MUNAWIR GHOZALI

 AKTA NOTARIS NO. 73 TANGGAL 26 DESEMBER 2020
KABUPATEN SORONG - PAPUA BARAT
- Jl. Karantina, Kelurahan Malawili, Distrik Aimas, Kabupaten Sorong – Papua Barat. HP : 0812 4888 0471 / 0852 5444 8118 -

DOKUMENTASI

ASRAMA

MASJID
RUANG BELAJAR
BELAJAR KITAB KUNING
MCK
DAPUR
 KEMENTERIAN AGAMA Formulir Pengajuan
Pendaftaran Keberadaan
REPUBLIK INDONESIA Pesantren

DATA DASAR PESANTREN

Nama Pesantren :
Alamat Pesantren :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tahun Berdiri :
Nama Pimpinan Pesantren :
Nomor Hp Pimpinan Pesantren :
Status Lahan/Tanah (pilih yang Hak Milik Wakaf
: Pribadi
sesuai) Lembaga Pesantren
Nama Yayasan (jika didirikan
:
oleh yayasan)
Akte Notaris Yayasan (jika
: Nomor Tanggal / /
didirikan oleh yayasan)
Nama Notaris :
Keputusan Pengesahan Akta : Nomor
Notaris Dari Kementerian
Berwenang (jika didirikan oleh Tanggal / /
yayasan)
NPWP Yayasan (jika didirikan
:
oleh yayasan)
Nama Ormas (jika didirikan oleh
:
Ormas)
Akte Notaris Organisasi
Perkumpulan/AD-ART (jika :
didirikan oleh Ormas)
Keputusan Pengesahan Akta
Notaris Dari Kementerian
:
Berwenang (jika didirikan oleh
Ormas)
NPWP Badan Hukum (jika
:
didirikan oleh Ormas)
KIAI/PIMPINAN PESANTREN

Nama Kiai/Pimpinan :
NIK / Nomor KTP/ No. Paspor :
Riwayat Pendidikan Pimpinan Pesantren (diisi mulai dari yang paling terakhir)
No. Nama Pesantren Tahun
1 -
2 -
SANTRI MUKIM ASRAMA/PONDOK MASJID/MUSHALLA

L P Jumlah
Ada Tidak Ada Tidak

(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

PENYELENGGARAAN PESANTREN

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM

 Bentuk Penyelenggaraan : Pengajian Kitab Kuning Dirasah Islamiyah
Pesantren (pilih yang sesuai) Dengan Pola
Pendidikan Mu’allimin
Takhasus Pesantren (jika ada) :
Menyelenggarakan Pendidikan
Selain Pendidikan Pesantren? : Tidak Ya
(pilih yang sesuai)

Tempat : Tanda Tangan

Tanggal : / /

Dengan ini menyatakan bahwa data dalam Formulir Pengajuan Pendaftaran

Keberadaan Pesantren ini diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya pada saat
ditandatangani

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM

 KEMENTERIAN AGAMA Verifikasi dan Validasi
Permohonan Pendaftaran
REPUBLIK INDONESIA Keberadaan Pesantren

DOKUMEN PENGUSULAN DITERIMA JENIS PERMOHONAN PELAKSANA VERVAL

KUA Kankemenag
Tempat Baru Cabang
Kanwil
Tanggal / /
(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

PESANTREN PENGUSUL
Nama Pesantren :
Alamat Pesantren :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
PENYELENGGARAAN PESANTREN

Bentuk Penyelenggaraan : Pengajian Kitab Kuning Dirasah Islamiyah

Pesantren (pilih yang sesuai) Dengan Pola
Pendidikan Mu’allimin
Takhasus Pesantren (jika ada) :
Menyelenggarakan Pendidikan
Selain Pendidikan Pesantren? : Tidak Ya
(pilih yang sesuai)

KELENGKAPAN DOKUMEN PENGUSULAN

Asli Surat Permohonan Asli Formulir Pengusulan Asli Surat Pernyataan

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

Jika Permohonan Adalah Pengajuan Pendaftaran Keberadaan Pesantren Baru

Salinan bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf Asli surat keterangan domisili dari kantor
sesuai kedudukan pesantren kelurahan/desa
Ada Tidak Ada Tidak
(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

Salinan Akte Notaris Salinan Kep. Pengesahan Salinan NPWP

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

Jika Permohonan Adalah Pengajuan Pendaftaran Keberadaan Pesantren Cabang

Naskah Kerja Sama Pesantren Induk dan
Salinan Piagam Statistik Pesantren Induk
Pesantren Cabang
Ada Tidak Ada Tidak
(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

KESESUAIAN ANTARA DOKUMEN PENGUSULAN DENGAN KONDISI FAKTUAL

Informasi Pimpinan/Pengasuh Data Kartu Tanda Penduduk/
Pesantren sesuai dengan Sesuai Tidak Tanda Pengenal Lain dengan
dokumen pengusulan kondisi faktual

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM

Lokasi/Kedudukan Pesantren
Surat Keterangan Domisili
sesuai dengan dokumen Sesuai Tidak
dengan kondisi faktual
pengusulan

Status Lahan/Tanah sesuai Bukti kepemilikan lahan dengan

Sesuai Tidak
dengan dokumen pengusulan kondisi faktual

PEMENUHAN PERSYARATAN PENDAFTARAN KEBERADAAN PESANTREN

mengamalkan nilai Islam rahmatan lil’alamin dan

berdasarkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Menyelenggarakan Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Pesantren, Indonesia, serta Bhinneka Tunggal Ika, menyelenggarakan
sekurangnya fungsi pendidikan, fungsi dakwah, dan fungsi Iya
sebagaimana pemberdayaan masyarakat, memenuhi unsur Pesantren
ketentuan umum (arkanul ma’had), menjaga kekhasan atau keunikan tertentu Tidak
penyelenggaraan dalam pengembangan kajian, keilmuan, keahlian dan
Pesantren dalam keterampilan yang mencerminkan tradisi, kehendak dan
bentuk satuan cita-cita, serta ragam dan karakter Pesantren
pendidikan Pesantren
atau Pesantren sebagai
Menyelenggarakan pendidikan Pesantren dalam bentuk Iya
satuan pendidikan
satuan pendidikan Pesantren atau Pesantren sebagai
satuan pendidikan Tidak

Ada
Kiai/Pimpinan Pesantren yang berpendidikan Pesantren
Tidak

Ada
Memiliki unsur Santri Mukim yang tinggal dan berada di dalam Pesantren
pesantren (arkhanul
Tidak
ma’had) yang meliputi
kiai atau sebutan lain
Pondok atau asrama merupakan tempat tinggal santri
sejenis, santri mukim, Ada
selama masa proses pendidikan dan pemenuhan kebutuhan
pondok atau asrama,
sehari-hari bagi santri yang dimiliki dan berada di dalam
masjid atau mushalla, Tidak
lingkungan pesantren
serta kajian kitab
kuning atau dirasah
islamiyah dengan pola Masjid atau Mushalla sebagai tempat ibadah sekaligus Ada
pendidikan mu’allimin sebagai tempat proses pembelajaran dan kajian ilmu-ilmu
keislaman Tidak

Pengajian kitab kuning atau dirasah islamiyah dengan pola Ada

pendidikan mu'allimin
Tidak

Mengembangkan jiwa atau karakteristik pesantren (ruhul ma’had) yang meliputi Jiwa Iya
NKRI dan Nasionalisme, Jiwa Keilmuan, Jiwa Keikhlasan, Jiwa Kesederhanaan, Jiwa
Ukhuwah Islamiyyah, Jiwa Kemandirian, Jiwa Bebas, dan Jiwa Keseimbangan Tidak

Berkomitmen dalam pencapaian tujuan umum Pesantren yang sejalan dengan visi, Iya
misi, dan tujuan pembangunan nasional
Tidak

HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI

Kelengkapan Dokumen Pengusulan telah diperiksa dan dinyatakan lengkap OK

Kesesuaian antara Dokumen Pengusulan dengan kondisi faktual telah diperiksa dan
OK
dinyatakan sesuai

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM

Pemenuhan Persyaratan Pendaftaran Keberadaan Pesantren telah diperiksa dan
OK
dinyatakan terpenuhi

Petugas : Tanda Tangan

Tanggal : / /

Dapat direkomendasikan untuk ditetapkan izin Iya

terdaftar Pesantren
Tidak

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM