RM.RI.

011a
SKRINING GIZI
IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
BB : kg LILA : cm
TB : cm Status Gizi : …………..
IMT : kg/m2 Zcore : …………..

A. MST – Malnutrition Screening Tools (untuk Dewasa usia > 18 tahun)

NO PARAMETER SKOR HASIL
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
selama 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
i. 1 – 5 kg 1
ii. 6 – 10kg 2
iii. 11 – 15 kg 3
iv. > 15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR
Pasien dengan diagnosa khusus  Ya  Tidak
(DM/ Gangguan fungsi Tiroid/ Infeksi kronik/ Lain – lain, sebutkan
…………………………………….. )
Bila skor ≥ 2 atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Dietisien

B. IBU HAMIL / NIFAS

Ada 4 pertanyaan, bila salah satu pertanyaan dijawab Ya, makaakan dilakukan pengkajian lanjut
oleh Dietisien
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
 Ya  Tidak
2. Ada gangguan metabolisme ?
(DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis seperti HIV / AIDS. TB, Lupus. Lain – lain,
sebutkan …………………………………………………………………)
 Ya  Tidak
3. Pertumbuhan berat badan kurang atau lebih selama kehamilan ?
 Ya  Tidak
4. Nilai HB < 10g / dl atau HTC < 30 % ?
 Ya  Tidak

Tanggal ………………… Jam ………

Dokter

(……………………………….)