RM. RI.

008

PENGKAJIAN DAN PERENCANAAN

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
1. Bicara  Normal  Gangguan bicara sejak …………………….
Bahasa sehari-hari
2.  Indonesia, aktif / pasif  daerah, sebutkan : …………………….. aktif/pasif
 Inggris, aktif/pasif  lain-lain, sebutkan : ……………………..aktif/pasif
3. Perlu penerjamah  Tidak  Ya, bahasa : ………………
4. Bahasa isyarat  Tidak  Ya
Cara belajar yang  Menulis  Diskusi
5.  Audio, visual, gambar  Demostrasi
disukai
 TK  SMA  LAINNYA
6. Tingkat pendidikan  SD  AKADEMI
 SMP  SARJANA
 Tidak ada
 Ada  Gangguan penglihatan  Gangguan prose berfikir
 Gangguan pendengaran  Tingkat pendidikan
7. Hambatan belajar  Gangguan emosi  Kultur
 Motivasi belajar  Agama
 Beban tanggung jawab  Lain-lain
 Ekonomi
 Hak & Kewajiban pasien
 Diagnosa, penyebab, tanda & gejala
 Obat-obatan yang didapat
 Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif
8. Kebutuhan edukasi  Diet
 Rehabilitasi medik
 Manajemen nyeri
 Pencegahan & pengendalian infeksi
 Lain-lain
B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
Pemberi Waktu Sasaran Cara edukasi Metode
Kebutuhan Edukasi
Edukasi Pemberian (P/K/P&K) (D/DEMO/B) evaluasi
 Hak & Kewajiban pasien  Perawat
 Diagnosa, penyebab, tanda  Dokter
& gejala
 Obat-obatan yang didapat  Farmasi
 Penggunaan peralatan medis
 Klinik / Dokter
yang aman & efektif  Perawat
 Diet
 Rehabilitasi medik
 Ahli gizi
 Manajemen nyeri  Terapis
 Pencegahan & pengendalian  Tim nyeri
infeksi  Dokter/ Perawat
 Lain-lain
 Perawat
Note : (*) P /K / P&K : pasien / keluarga pasie / pasien & keluarga pasien
(**)D/DEMO/B : diskusi / demontrasi / brosur
(***) : mampu menjelaskan dan mampu mendemontrasikan
Beri tanda (√) pada saat mengisi kotak
 RM. RI. 008a

CATATAN HARIAN EDUKASI PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
Tanggal & Respon/ Tanda Tangan dan Nama jelas
No. Materi Edukasi
jam evaluasi Pasien Keluarga Staf RS
1. Dokter
 Diagnose penyebab, tanda dan
gejala
 Hasil pemeriksaan
 Tindakan medis dan informed
consent yang menyertai
 Perkiraan hari perawatan
 Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
 Hasil laboratorium
 Rujukan pemeriksaan laboratorium
2. Perawat
 Penggunaan peralatan yang aman
& efektif
 Pencegah dan pengendalian infeksi
 Hak dan kewajiban pasien
 ………………
 ……………….
3. Ahli gizi
 Diet selama perawatan
 Status gizi
 Asupan
 Pelayanan makanan RS
 ………………..
 ……………….
4. Farmasi klinik
 Obat –obatan yang didapat pasien
 Interaksi antar obat/obatan,
makanan
 Dosis & cara pemakaian
 Efek samping dan kontra indikasi
 …………….
 ……………….
5. Terapis / rehabilitasi medik
 Teknik rehabilitasi
 ……………
 ………………
6. Tim Nyeri Dokter perawat
 Manejemen nyeri
 ………….
 …………..
 RM. RI. 008b

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
Tanda tangan dan
Nama Jelas
Tgl / Jam Materi Edukasi
Keluarga
Pasien Staf RS
(Hubungan)