Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok

Cq. Kepala Bidang P2P & PL
Di
Jl. Margonda Raya Ruko Depok Mas Blok A No.7-9

Perihal : Permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Laik Kolam Renang/ Pemandian
Umum

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................Umur : ............... tahun
Nomor KTP : .......................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telpon : ..........................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Laik Sehat Kolam Renang/
Pemandian Umum bagi :
a. Nama Perusahaan/ Badan Hukum
: ................................................................................
Pemilik Kolam Renang/ Pemandian
Umum
Alamat : ………………………………………...................
................................................................................
Telpon : ....................................................................
b. Nama Kolam Renang/ Pemandian
: .................................................................................
Umum
Alamat : ………………………………………...................
................................................................................
Telpon : ....................................................................

Bersama ini kami lampirkan :

Foto copy Kartu Tanda Penduduk
Foto copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Peta situasi dan
Gambar denah bangunan

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,
Pemohon

-----------------------