PENDEKATAN PENELITIAN Pemilihan terapi antimikroba yang tepat didasarkan pada beberapa

faktor. Sebelum memulai terapi, pertama-tama penting untuk menetapkan dengan jelas adanya
proses infeksi karena beberapa kondisi penyakit (mis., Keganasan, penyakit autoimun) dan obat-
obatan dapat meniru infeksi. Setelah infeksi telah didokumentasikan, situs yang paling mungkin
harus diidentifikasi. Tanda dan gejala (misalnya, eritema terkait dengan selulitis) mengarahkan
dokter ke sumber yang mungkin. Karena patogen tertentu diketahui terkait dengan situs infeksi
tertentu, terapi sering dapat diarahkan terhadap organisme ini. Selain uji kolaborasi, termasuk
pewarnaan Gram, serologi, dan uji kerentanan antimikroba, umumnya mengidentifikasi patogen
primer. Meskipun beberapa antimikroba dapat dipertimbangkan, spektrum aktivitasnya, efikasi
klinis, profil efek samping, disposisi farmakokinetik, dan pertimbangan biaya pada akhirnya
memandu pilihan terapi. Setelah agen telah dipilih, dosis harus didasarkan pada ukuran pasien,
tempat infeksi, rute eliminasi, dan faktor lainnya.

R.G., seorang pria berusia 63 tahun di unit perawatan intensif, menjalani reseksi darurat usus besar.
Dia telah diintubasi selama kursus pasca operasi. Pada hari ke 20 dari perawatan di rumah sakit, R.G.
tiba-tiba menjadi bingung; tekanan darahnya turun menjadi 70/30 mmHg, dengan denyut jantung
130 detak / menit. Ekstremitasnya dingin saat disentuh, dan ia menunjukkan pucat yang pudar.
Temperaturnya meningkat hingga 40◦C (aksila) dan laju pernapasannya adalah 24 napas / menit.
Sejumlah besar sekresi kuning-hijau disedot dari tabung endotrakealnya. Pemeriksaan fisik
menunjukkan sinus takikardia tanpa gosok atau murmur. Rhonchi dengan penurunan bunyi napas
diamati pada auskultasi. Perut buncit dan R.G. mengeluh sakit perut baru. Tidak ada suara usus yang
dapat didengar dan fesesnya positif. Output urin dari kateter Foley telah 10 mL / jam selama 2 jam
terakhir. Eritema dicatat di sekitar kateter vena sentral. Rontgen dada mengungkapkan infiltrat lobus
bawah bilateral, dan urinalisis mengungkapkan> 50 sel darah putih / bidang daya tinggi (WBC / HPF),
beberapa gips, dan gravitasi spesifik 1,015. Darah, aspirasi trakea, dan kultur urin tertunda. Nilai
laboratorium lainnya termasuk natrium (Na), 131 mEq / L (normal, 135 hingga 147); kalium (K), 4,1
mEq / L (normal, 3,5 hingga 5); klorida (Cl), 110 mEq / L (normal, 95-105); CO2, 16 mEq / L; nitrogen
urea darah (BUN), 58 mg / dL (normal, 8-18); kreatinin, 3,8 mg / dL (meningkat dari 0,9 mg / dL saat
masuk) (normal, 0,6-1,2); glukosa 320 mg / dL (normal, 70-110); albumin serum, 2,1 g / dL (normal,
4-6); hemoglobin (Hgb), 10,3 g / dL; hematokrit (Hct), 33% (normal, 39% -49% [pasien pria]); Hitung
WBC, 15.600 / mm3 dengan pita yang ada; trombosit, 40.000 / mm3 (normal, 130.000 - 400.000);
waktu protrombin (PT), 18 detik (normal, 10-12); laju sedimentasi eritrosit (ESR), 65 mm / jam
(normal, 0-20). Tanda dan gejala R.G mana yang konsisten dengan infeksi?

R.G. memiliki banyak tanda dan gejala yang konsisten dengan proses infeksi. Ia memiliki jumlah WBC
yang meningkat (15.600 / mm3) dan “bergeser ke kiri” (pita ada pada diferensial). Peningkatan
jumlah WBC umumnya diamati dengan infeksi, terutama dengan patogen bakteri. Perbedaan sel
darah putih pada pasien dengan infeksi bakteri sering menunjukkan pergeseran ke kiri (yaitu, adanya
neutrofil yang belum matang), menunjukkan bahwa sumsum tulang merespons terhadap
penghinaan menular. Infeksi tidak selalu terkait dengan leukositosis. Sepsis yang berlebihan dapat
menyebabkan penurunan jumlah sel darah merah; beberapa pasien akan mengalami infeksi
sekunder. Infeksi sekunder tanpa infeksi (mis. Infeksi saluran kemih yang tidak rumit, abses), jumlah
sel darah merah dapat tetap dalam kisaran normal. Karena abses bersifat local esi, respons sumsum
tulang lebih sedikit akan diantisipasi; dengan demikian, jumlah WBC mungkin tidak meningkat pada
pasien ini. Temperatur R.G adalah 40◦C dengan pengukuran aksila. Demam adalah manifestasi
umum dari infeksi, dengan suhu normal pada umumnya> 38OC. Suhu normal dan mandibula lebih
rendah dari 0,4 lowerC lebih rendah dibandingkan dengan pengukuran dubur. Asaresult, R.G. Suhu
baru dapat diharapkan secara tak terduga. Secara umum, pengukuran suhu rektal adalah penentuan
demam yang lebih andal. Namun, beberapa pasien dengan infeksi luar biasa dapat mengalami
hipotermia dan suhu <36◦C. Selain itu, pasien dengan infeksi lokal (mis., Infeksi saluran kemih tanpa
komplikasi, abses kronis) mungkin afebril. Lobus bagian bawah bilateral berfiltrasi pada foto thoraks
dada R.G, yang ada dalam jumlah besar menurut kebijakan hijau di bawah ini, dan memasukkannya
ke sekitar kateter vena sentralnya juga kompatibel dengan proses infeksi. Selanjutnya, R.G. memiliki
tanda dan gejala yang juga konsisten dengan sepsis, yang akan dibahas selanjutnya.

2. Tanda dan gejala yang dimanifestasikan oleh RSG konsisten dengan infeksi sistemik yang serius?
Istilah sepsis digunakan untuk menggambarkan sindrom yang tidak jelas; Namun, sepsis umumnya
menunjukkan infeksi yang lebih sistemik terkait dengan adanya mikroorganisme patogen atau
toksinnya dalam darah. Suatu sistem yang seragam untuk mendefinisikan spektrum gangguan yang
terkait dengan sepsis telah ditetapkan.2 Patogenesis sepsis adalah kompleks (Gbr. 56-1) dan hanya
dipahami sebagian saja.2−4 Aerob gram negatif menghasilkan endotoksin yang menghasilkan
kaskade pelepasan mediator endogen, termasuk tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1) dan
interleukin-6 (IL-6), faktor pengaktif platelet (PAF), dan berbagai zat lain, dari mononuclear fagosit
dan sel lainnya. Meskipun rangsangan awal ini umumnya dikaitkan dengan endotoksin gram negatif,
zat lain, termasuk gram-positif eksotoksin dan konstituen dinding sel jamur, juga dapat dikaitkan
dengan pelepasan sitokin. Setelah melepaskan TNF, IL-1, danPAF, asam arakidonat dimetabolisme
untuk membentuk leukotrien, tromboksan A2, dan prostaglandin, terutama prostaglandin E2 dan
prostaglandin I2. IL-1 dan IL-6 mengaktifkan sel T untuk menghasilkan interferon, IL-2, IL-4, dan
granulocytemacrophage colony-stimulating factor (GM-CSF). Peningkatan permeabilitas endotel
terjadi. Selanjutnya, endotelium melepaskan dua zat aktif hemodinamik: faktor relaksasi turunan
endotelium (EDRF) dan endotelelin. Aktivasi kaskade komplemen (fragmen C3a dan C5a) mengikuti
dengan kelainan vaskular tambahan dan aktivasi neutrofil. Agen potensial penting lainnya dalam
kaskade ini termasuk molekul adhesi, kinin, trombin, zat depresan miokard, endorfin, dan protein
heat shock. Hasil bersih kaskade ini melibatkan beberapa gangguan hemodinamik, ginjal, asam basa,
dan gangguan lainnya. Peradangan dan koagulasi yang tidak terkontrol juga memiliki peran penting
dalam kaskade sepsis ini.

Hemodinamik

Perubahan Pasien yang sakit kritis sering memiliki jalur intravena sentral (IV) untuk mengukur
cardiac out put dan resistensi vaskular sistemik (SVR). SVR normal dari 800 hingga 1.200 dyne.sec.cm
− 5 dapat jatuh ke 500 hingga 600 dyne.sec.cm − 5 dengan syok septik karena vasodilatasi yang
intens. Menanggapi vasodilatasi ini, jantung secara reflektif meningkatkan curah jantung dari normal
4 hingga 6 L / menit menjadi sebanyak 11 hingga 12 L / menit pada pasien septik. Peningkatan
lipatan jantung ini terutama disebabkan oleh peningkatan denyut jantung. ; volume stroke tidak
berubah atau menurun karena keadaan hipovolemik. Meskipun denyut jantung meningkat
berdasarkan refleks takikardia, respons chronotropic juga terjadi sebagai akibat pelepasan
katekolamin yang diinduksi stres (norepinefrin, epinefrin). Dengan demikian, curah jantung
meningkat sebagai respons terhadap vasodilatasi arteri; Namun, peningkatan ini umumnya cukup
untuk mencapai kondisi vasodilatasi yang berlebihan, dan hipotensi terjadi kemudian. Pada syok
septik yang berlebihan, depresi miokard menyebabkan penurunan curah jantung. Kombinasi
penurunan curah jantung dan penurunan SVR menyebabkan hipotensi tidak responsif terhadap
pressor dan cairan IV. R.G. memiliki bukti hemodinamik syok septik. Ia hipotensi (BP 70/30 mmHg)
dan takikardik (130 denyut / menit), mungkin sebagai respons terhadap vasodilatasi yang signifikan
dan pelepasan katekolamin. Meskipun vasodilatasi sering terjadi pada sepsis, perubahan
hemodinamik tidak sama di seluruh pembuluh darah. Beberapa vaskular mengerut, menghasilkan
distribusi aliran darah yang salah. Sejumlah besar darah dikeluarkan dari ginjal, mesenterium, dan
ekstremitas. Output urin normal sekitar 0,5 hingga 1,0 mL / kg / jam (30-70 mL / jam untuk pasien 70
kg) dapat menurun hingga <20 mL / jam dalam sepsis. Output urin untuk R.G. telah menurun hingga
10 mL / jam, konsisten dengan kelainan perfusi yang diinduksi sepsis. Penurunan aliran darah ke
ginjal serta kegagalan mikrovaskuler yang diinduksi oleh mediator dapat menyebabkan akut
berbentuk tabung

962/5000

akut

nekrosis tubular (ATN). Uremia R.G (BUN 58 mg / dL) dan peningkatan konsentrasi kreatinin serum
(3,8 mg / dL) konsisten dengan penurunan perfusi ginjal sekunder akibat sepsis. Ketika sepsis telah
berkembang menjadi syok septik, aliran darah ke sebagian besar organ utama berkurang. Penurunan
aliran darah ke hati dapat menyebabkan "syok hati," di mana tes fungsi hati, termasuk alanine
aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), dan alkaline phosphatase, menjadi
meningkat. Tes fungsi hati untuk R.G. tidak tersedia; namun, konsentrasi albumin serumnya rendah
(2,1 g / dL) dan PT 18 detiknya diperpanjang. Aliran darah yang menurun ke otot-otot secara klasik
ditandai oleh ekstremitas yang dingin, dan penurunan aliran darah ke otak dapat menyebabkan
penurunan mental. R.G. bingung, ekstremitasnya dingin, dan daerah di sekitar mulutnya tampak
pucat. Semua tanda dan gejala ini memberikan bukti kuat bahwa ia mengalami syok septic.

Perubahan Seluler

Sindrom sepsis dikaitkan dengan kelainan yang signifikan dalam metabolisme seluler. Intoleransi
glukosa biasanya diamati pada sepsis, dan pasien dengan kadar glukosa darah normal sebelumnya
dapat mengalami peningkatan dalam aliran darah. Dalam beberapa kasus, peningkatan glukosa
adalah salah satu tanda pertama dari proses infeksi. Karenanya, peningkatan konsentrasi glukosa
darah (320 mg / dL) R.G konsisten dengan sepsis. Indikator sensitif lain dari peradangan yang terkait
dengan sepsis termasuk ESR dan protein C-reaktif, tes tidak spesifik yang secara bersama-sama
dievelasikan dalam keadaan inflamasi yang bervariasi, termasuk infeksi. ESR atau protein C-reaktif
dapat digunakan untuk mengikuti perkembangan infeksi; saat ini, ESR. ESR meningkat pada 65 mm /
jam. Dengan penatalaksanaan infeksi yang tepat, LED akan diharapkan menurun; pengobatan yang
tidak memadai akan dikaitkan dengan peningkatan ESR dan protein C-reaktif yang persisten.

Perubahan Pernafasan Produksi asam organik, seperti laktat, peningkatan glikolisis, penurunan fraksi
ekstraksi oksigen, dan konsumsi oksigen yang bergantung pada persalinan diamati. Peningkatan
asam laktat ini menghasilkan asidosis metabolik, disertai dengan penurunan kadar serum bikarbonat
serum. Paru-paru secara normal sesuai dengan pengaturan kompensasi dengan peningkatan laju
pernapasan (takipnea), menghasilkan peningkatan eliminasi karbon dioksida arteri. Status asam-basa
R.G konsisten dengan asidosis metabolik terkait sepsis (CO2 16 mEq / L) dan alkalosis pernapasan
kompensasi (laju pernapasan 24 napas / menit). Meskipun saat ini tidak ada di R.G., komplikasi akhir
dari yang disebutkan di atas adalah kaskade yang menyebabkan gangguan pernapasan (ARDS)
.ARDSebagai edema paru nonkardiogenik yang disertai dengan hipoksemia berat yang disebabkan
oleh foto jantung yang kiri-ke-kiri yang disebabkan oleh fibrilasi jantung yang terlalu cepat ke kiri
akibat tekanan yang berlebihan dari edema elektrik dan edema. Patofisiologi primerARDS adalah
penurunan ketubanintegritas alami dari jaringan kapilerealveolar di paru-paru.5 Pada fase awal
ARDS, pasien memiliki edema alveolar yang parah dengan sejumlah besar sel inflamasi, terutama
neutrofil. Fase kronis ARDS (10-14 hari setelah perkembangan sindrom) dikaitkan dengan kerusakan
paru-paru yang signifikan. Emfisema, obliterasi vaskular paru, dan fibrosis umumnya terjadi diamati.
ARDS parah dikaitkan dengan tingkat oksigen arteri / fraksi oksigen terinspirasikan (Pao2 / Fio2) dari
<100, kepatuhan paru-paru yang rendah, kebutuhan akan tekanan ekspirasi akhir positif yang tinggi
(PEEP), dan manuver pernapasan pernafasan yang tinggi. oksigen inspirasi tinggi, dan PEEP. Jika
pasien gagal menunjukkan peningkatan pertukaran gas pada hari ke 7, mortalitas yang terkait
dengan ARDS tinggi (> 80%) .6 Meskipun R.G. saat ini tidak memiliki ARDS, keparahan episodenya
yang sepele mungkin menyarankan saya untuk mengembangkan komplikasi di beberapa hari
mendatang.

Perubahan Hematologis Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) yang diseminata merupakan sekuel
sepsis yang diakui dengan baik. Sejumlah besar faktor pembekuan dan trombosit dikonsumsi dalam
DIC karena pembekuan luas terjadi di seluruh sistem sirkulasi. Akibatnya, PT dan waktu
tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) diperpanjang dan jumlah trombosit umumnya menurun
pada sepsis. Penurunan kadar serat dan peningkatan produk pemecahan serat umumnya merupakan
diagnostik untuk DIC. PT 18 detik dan penurunan jumlah trombosit 40.000 / mm3 dalam R.G.
konsisten dengan DIC yang diinduksi sepsis. Perubahan Hematologis Koagulasi intravaskular
diseminata (DIC) yang diseminata merupakan sekuel sepsis yang diakui dengan baik. Sejumlah besar
faktor pembekuan dan trombosit dikonsumsi dalam DIC karena pembekuan luas terjadi di seluruh
sistem sirkulasi. Akibatnya, PT dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) diperpanjang dan
jumlah trombosit umumnya menurun pada sepsis. Penurunan kadar serat dan peningkatan produk
pemecahan serat umumnya merupakan diagnostik untuk DIC. PT 18 detik dan penurunan jumlah
trombosit 40.000 / mm3 dalam R.G. konsisten dengan DIC yang diinduksi sepsis.

Perubahan Neurologis Perubahan sistem saraf pusat (SSP), termasuk kelesuan, disorientasi,
kebingungan, dan psikosis, mendominasi dalam sepsis. Perubahan status diakui dengan baik sebagai
gejala terkait dengan infeksi CCN, seperti meningitis dan abses otak. Namun, perubahan ini juga
umum terjadi pada situs sepsis lainnya. Pada hari ke 20 dari perawatan di rumah sakit, R.G. tiba-tiba
menjadi bingung, miliknya hancur, dan dia mulai bertambah. Dengan demikian, efek SSP R.G serta
hematologi, pernapasan, hemodinamik, dan efek sampingnya lainnya memberikan bukti substansial
berupa syok septik.

Variabel Yang Dapat Diubah Berbagai faktor, termasuk pembedahan besar, infark miokard akut, dan
informasi tentang kortikosteroid selain terkait dengan peningkatan jumlah WBC. Tidak seperti
infeksi, bagaimanapun, pergeseran ke kiri tidak terjadi pada keadaan penyakit ini. Di R.G, dosis stres
hidrokortison dan prosedur bedahnya baru-baru ini mungkin berkontribusi terhadap peningkatan
jumlah WBC. Kehadiran band di R.G., bagaimanapun, sangat menyarankan proses infeksi.

Efek Obat

Kemampuan kortikosteroid untuk meniru atau menutupi infeksi patut diperhatikan. Kortikosteroid
dikaitkan dengan peningkatan Hitung sel darah merah dan intoleransi glukosa ketika terapi dimulai
atau bila peningkatan meningkat. Selanjutnya, beberapa pengalaman mengalami perubahan status
mental yang diinduksi kortikosteroid yang dapat mempersulit diagnosis infeksi septik. Walaupun
kortikosteroid menyerupai infeksi, kortikosteroid juga memiliki kemampuan untuk menutupi infeksi.
Perforasi darah yang ditemukan dengan kolera yang tidak sesuai akan menghasilkan kortikosteroid
yang tidak berbahaya. Selain itu, kortikosteroid dapat mengurangi dan kadang-kadang memberikan
respon demam. Oleh karena itu, pasien yang diobati dengan kortikosteroid mungkin bergejala,
tetapi tidak ada yang beresiko pada syok gram negatif. Contoh lain dari pengaruh kortikosteroid
pada diagnosis infeksi berkaitan dengan prosedur bedah saraf. Deksametason adalah kortikosteroid
yang biasa digunakan untuk mengurangi peradangan dan pembengkakan yang terkait dengan
prosedur bedah saraf. Prosedur bedah saraf tertentu dikaitkan dengan trauma yang signifikan pada
meninge; Namun, pasien sering tidak menunjukkan gejala saat menerima deksametason dosis tinggi.
Ketika dosis deksametason menurun, pasien selanjutnya dapat mengalami meningismus klasik,
termasuk leher kaku, fotofobia, dan sakit kepala. Tusukan lumbal mungkin menunjukkan cairan
fibrosebral (CSF), WBC yang dihitung, kadar CSF yang tinggi, dan kadar glukosa yang rendah.
Meskipun tanda dan gejala konsisten dengan meningitis infeksi, keadaan penyakit ini dianggap
sebagai meningitis aseptik (yaitu, jika disebabkan oleh berbagai peristiwa), termasuk risiko yang
disebabkan oleh infeksi). , 8 agen peradangan nonsteroidalanti, dan sulfonamid.

Demam Demam juga konsisten dengan penyakit autoimun, seperti lupuserythematosus dan
temporalarteritis.9, 10 Neoplasma, seperti leukemia dan limfoma, juga dapat muncul dengan
demam tingkat rendah, mirip dengan yang diamati dalam proses infeksi. Satu evaluasi demam yang
tidak diketahui asalnya (FUO) di rumah sakit komunitas menunjukkan insiden 25% FUO yang
disebabkan oleh kanker.10 Penyakit lain yang berhubungan dengan demam termasuk sarkoidosis,
penyakit hati kronis, dan demam medial familial. Infark miokard akut, emboli paru, dan atelektasis
paru pasca operasi umumnya berhubungan dengan peningkatan suhu. Demam buatan atau penyakit
yang disebabkan oleh diri sendiri harus dipertimbangkan pada pasien tertentu. Setelah infeksi,
penyakit autoimun, dan keganasan telah dikesampingkan, demam obat harus dipertimbangkan.
Obat-obatan, termasuk antimikroba tertentu (mis., AmfoterisinB) dan fenitoin, telah dikaitkan
dengan demam obat. Demam obat umumnya terjadi setelah 7 sampai 10 hari terapi dan sembuh
dalam waktu 48 jam setelah penghentian obat. Beberapa dokter mengklaim bahwa pasien dengan
demam obat umumnya merasa "sehat" dan tidak menyadari demamnya. Penarikan kembali dengan
agen yang menyinggung biasanya mengakibatkan kambuhnya demam dalam beberapa jam
pemberian. Namun, demam obat harus dianggap sebagai diagnosis eksklusi, dan harus
dipertimbangkan hanya setelah menghilangkan keberadaan obat lain (alsoseeBab4, Anaphylaxis dan
Alergi Obat). Neoplasma mungkin secara geografis tidak dapat dibedakan dari abses. Contoh dilema
ini adalah diagnosis banding toksoplasmosis versus limfoma pada pasien dengan human immunode
fi ciciency virus (HIV) dengan lesi otak yang didokumentasikan oleh pemindaian aksial computed
tomography. Salah satu metode untuk diagnosis adalah dengan menggunakan terapi empiris
terhadap Toxoplasma gondii. Jika terapi-terapi tidak berespon, diagnosis dini keganasan dapat
dibuat. Singkatnya, R.G. memiliki penyakit autoimun, arteritis temporal, yang telah dikaitkan dengan
demam. Demikian pula, pemberian kortikosteroid-nya dan fenitoin dapat membuat pasien bingung
dengan infeksi. Namun, dia juga menyarankan gejalanya dan sangat menyarankan bahwa RG akan
bermasalah jika berasal dari infeksi.

human immunode fi ciciency virus (HIV) dengan lesi otak yang didokumentasikan oleh pemindaian
aksial computed tomography. Salah satu metode untuk diagnosis adalah dengan menggunakan
terapi empiris terhadap Toxoplasma gondii. Jika terapi-terapi tidak berespon, diagnosis dini
keganasan dapat dibuat. Singkatnya, R.G. memiliki penyakit autoimun, arteritis temporal, yang telah
dikaitkan dengan demam. Demikian pula, pemberian kortikosteroid-nya dan fenitoin dapat
membuat pasien bingung dengan infeksi. Namun, dia juga menyarankan gejalanya dan sangat
menyarankan bahwa RG akan bermasalah jika berasal dari infeksi.
dan Tabel 56-2 mencantumkan organisme yang paling mungkin terkait dengan lokasi infeksi.
Menentukan agen infeksi yang paling mungkin tergantung tidak hanya pada lokasi infeksi tetapi juga
pada faktor inang. Sebagai contoh, pneumonia bakteri dapat disebabkan oleh berbagai patogen,
termasuk Streptococcus

pneumoniae, Enterobacteriacae, dan patogen atipikal (mis., Legionella pneumophila) .14 Terapi
antimikroba empiris yang diarahkan terhadap semua organisme di atas, bagaimanapun, tidak
diperlukan. Namun, beberapa faktor harus disesuaikan dengan prosedur patogen yang paling
mungkin dilakukan. Jika pneumonia

komunitas yang diperoleh, S.pneumoniae, Haemophilusin fluenzae, Moraxellacatarrhalis, dan

bakteriatogen atipikal dapat mendominasi.15 Dalam pneumonia nosokomial (rumah sakit, panti
jompo), namun, gram negatif negatif (misalnya, Escherichiacoli, spesies Klebsiella, Enterobacter
menjadi aerobacter) lebih banyak patogen yang signifikan. Jika pneumonia merupakan hasil dari
aspirasi agastrik, mulut mungkin tidak dapat pulih secara khusus, namun demikian, keanehan dari
anaerob ini dalam pneumonia aspirasi tidak jelas. Dalam pneumonia nosokomial, pengetahuan
tentang rumah sakit-spesifik penting. Jika E. coli adalah patogen yang paling umum diisolasi di
lembaga tertentu, antimikroba, seperti sefalosporin generasi kedua, dapat digunakan. Jika P.
aeruginosa atau Enterobacter cloacae mendominasi, maka terapi alternatif-spektrum yang lebih luas
diperlukan. Evaluasi menyeluruh terhadap paparan antimikroba juga diperlukan. Penggunaan baru-
baru ini antimikroba secara jelas diprediksikan sebagai infeksi berikutnya yang disebabkan oleh
organisme gram negatif yang resisten. Pasien itu juga penting untuk menentukan epidemiologi
infeksi. Misalnya, meningitis pada neonatus umumnya disebabkan oleh streptokokus kelompok B, E.
coli, dan Listeria monocytogenes, sedangkan bakteri ini adalah patogen yang tidak umum pada
orang dewasa normal. Adanya penyakit yang menyertai, seperti penyakit saluran napas obstruktif
kronik (COAD) oralcoholandIVdrugabuse, juga menentukan patogennya. Sebagai contoh, pasien
dengan pneumonia yang terkait dengan COAD lebih mungkin terinfeksi oleh S. pneumoniae,
H.influenzae, dan M.catarrhalis. Minuman beralkohol kronis lebih mungkin mengalami infeksi yang
disebabkan oleh patogen gram negatif enterik, seperti spesies Klebsiella. Status kekebalan adalah
prediktor penting dari kemungkinan patogen. Pasien HIV-positif atau mereka yang menerima
siklosporin (atau tacrolimus) dan kortikosteroid memiliki infeksi terkait defisiensi limfosit, termasuk
yang disebabkan oleh sitomegalovirus, Pneumocystis carinii, mikobakteri atipikal, dan Cryptococcus
neoformans. Pasien dengan leukemia dan neutropenia beresiko untuk infeksi yang disebabkan oleh
basil gram negatif aerob, termasuk P. aeruginosa dan jamur. Di R.G., perut, saluran pernapasan,
saluran kemih, dan kateter IV adalah semua lokasi infeksi yang potensial. Infeksi intraabdomen
kemungkinan disebabkan oleh enterik gram negatif dan Bacteroides fragilis; infeksi saluran kemih
nosokomial biasanya sekunder akibat batang gram negatif aerob. Pneumonia R.G mungkin
disebabkan oleh basil gram negatif, stafilokokus, dan berbagai organisme lainnya. Selain itu,
penggunaan kortikosteroid dapat membuatnya rentan terhadap infeksi yang disebabkan oleh
organisme yang lebih oportunistik, termasuk Legionella, P. carinii, dan jamur. Terakhir, infeksi
kateter IV-nya menunjukkan infeksi yang disebabkan oleh stafilokokus, termasuk Staphylococcus
epidermidis dan Staphylococcus aureus.

UJI MIKROBIOLOGI DAN OFORGANISME KESESUAIAN

6. Noda Gram aspirasi trakea R.G menunjukkan basil gram negatif. Tes apa yang dapat membantu
identifikasi patogen? Setelah situs infeksi telah ditentukan dan pertahanan tuan rumah dan faktor-
faktor epidemiologi lainnya telah dievaluasi,

tes tambahan dapat dilakukan untuk mengidentifikasi patogen. Beberapa tes yang memberikan
informasi langsung untuk memandu pemilihan rejimen antimikroba awal dapat dilakukan.
Pewarnaan Gram menggunakan larutan kristal violet dan yodium, yang menghasilkan pewarnaan
bakteri gram positif atau gram negatif; beberapa organisme adalah variabel gram. Selain itu, bentuk
organisme (cocci, basil) mudah terlihat dengan penggunaan pewarnaan Gram. Streptokokus dan
stafilokokus adalah kokus grampositif, sedangkan E. coli, E. cloacae, dan P. aeruginosa muncul
sebagai basil gram-negatif (Tabel 56-1) .16 Jika Gramstainofethetrachealaspiratedemonstrateskotak
cocci positif dalam kelompok, terapi antistaphylococcal diindikasikan. Sebaliknya, jika pewarnaan
Gram menunjukkan batang gram negatif, antimikroba dengan aktivitas melawan patogen ini
diindikasikan. Demikian pula halnya dengan infeksi bakteri, infeksi inorganik dan
potassiumhydroxide (KOH) membantu infeksi jamur tertentu. Pewarnaan asam-cepat basil (AFB)
sangat penting untuk diagnosis infeksi disebabkan oleh tuberkulosis mikobakterium atau
mikobakteri atipikal. Pada R.G., pewarnaan Gram menunjukkan bahwa antimikroba yang aktif
terhadap basil gram negatif harus digunakan. Tabel 56-3 memberikan klasifikasi antibakteri (mis.,
Generasi sefalosporin yang berbeda). Tabel 56-4, 56-5, dan 56-6 masing-masing menunjukkan
kerentanan in vitro dari organisme gram positif aerob, aerob gram negatif, dan organisme anaerob.

CultureandSusceptibilityTesting Culture dan uji kerentanan memberikan identifikasi akhir patogen,

serta informasi mengenai keefektifan berbagai antimikroba. Meskipun tes-tes ini memberikan
informasi lebih banyak daripada pewarnaan Gram, tes-tes ini biasanya membutuhkan 18 hingga 24
jam untuk menyelesaikannya. Setelah patogen diidentifikasi, Tabel 56-7 dapat digunakan bersamaan
dengan studi kerentanan khusus lembaga untuk memilih antimikroba yang paling tepat.

DiskDiffusion Tes yang paling banyak digunakan untuk kerentanan bakteri adalah difusi cakram dan
metode pengenceran kaldu. Teknik cakram difusi (Kirby-Bauer) menggunakan pelat agar-agar
tempat inokulum organisme ditempatkan. Setelah inokulasi, beberapa piringan berisi antimikroba
ditempatkan di atas piring, dan bukti pertumbuhan bakteri diamati setelah 18 hingga 24 jam. Jika
antimikroba aktif terhadap patogen, suatu zona pertumbuhan penghambat yang diobservasi oleh
diskus. Berdasarkan pedoman yang diberikan oleh Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI),
diameter penghambatan dilaporkan sebagai rentan, sedang, atau resisten.

Broth Dilution Metode pengenceran kaldu melibatkan penempatan inokulum bakteri ke dalam
beberapa tabung atau sumur yang diisi dengan kaldu. Pengenceran serial antimikroba (mis., Nafcillin
0,5, 1,0, dan 2,0 g / mL) ditempatkan di bagian antigen yang berbeda. Setelah bakteri diizinkan untuk
diinkubasi selama 18 hingga 24 jam, sumur akan diperiksa untuk pertumbuhan bakteri.

Sebagai contoh, jika bakteri tumbuh dengan diamati dengan S. 0,5 g / mL nafcillin tetapi tidak pada
1,0 g / mL, maka 1,0 g / mL akan dianggap sebagai konsentrasi hambat minimum (MIC) untuk
nafcillin terhadap S. aureus. Mirip dengan metode difusi disk, CLSI memberikan pedoman17 yang
juga memperhitungkan karakteristik farmakokinetik antimikroba untuk menentukan apakah MIC
harus dilaporkan sebagai rentan, rentan sedang, atau resisten. Interpretasi MIC spesifik untuk
organisme dan antimikroba. Misalnya, siprofloksasin mencapai konsentrasi serum 1-4 mcg / mL dan
ceftriax

seseorang mencapai konsentrasi serum puncak 100–150 mcg / mL; MIC 4 g / mL untuk E. coli akan
ditafsirkan sebagai resisten terhadap siprofloksin dan rentan terhadap ceftriaxone. Meskipun tes ini
memberikan penilaian akurat terhadap kerentanan in vitro, penundaan waktu (18-24 jam) dapat
menghambat perampingan terapi. Tes MIC yang efisien tapi lebih mahal adalah tes E, yang
menggunakan penyangga plastik bermuatan antibiotik dengan meningkatnya konsentrasi mikroba
dari satu ujung ke ujung yang lain. Strip ditempatkan pada piring agar-agar dengan patogen yang
tumbuh aktif. Penghambatan pertumbuhan diamati pada tanda tertentu pada strip bertepatan
dengan MIC organisme. Sejumlah penelitian telah mengkonfirmasi bahwa uji coba ini efektif
terhadap uji kerentanan tradisional. Beberapa tes biakan diagnosis cepat dan kerentanan dapat
memberikan informasi yang sama dalam beberapa jam, berpotensi menghasilkan pemilihan terapi
antimikroba yang lebih cepat dan lebih cepat. Walaupun pengujian kerentanan secara relatif
terstandarisasi dengan baik untuk organisme gram negatif dan gram positif aerob, kegunaannya
terus berevolusi untuk bakteri18 dan jamur.19 Secara umum, meskipun ada peningkatan standar
dan standar pengujian dalam bakteri anaerob, kebanyakan lembaga tidak secara rutin melakukan
pengujian kerentanan untuk bakteri ini. Sebaliknya, pengujian kerentanan sekarang tersedia untuk
ragi, dan data in vitro ini telah ditanggapi secara langsung dengan pengaturan klinis yang gagal
melalui pengaturan perawatan pasien. Konsensus CLSI dan para ahli lainnya adalah bahwa isolat
anaerob dari darah, tulang, dan sumber persendian, abses otak, cairan empiremik, dan cairan tubuh
lain yang biasanya steril harus dipertimbangkan untuk uji kepekaan. Isolat dari sumber lain harus
dipertimbangkan untuk pengujian

hanya dokter kelima yang dapat membuktikan secara jelas pasien yang diberikan kepadanya.18
Meskipun telah terjadi kemajuan dalam pengembangannya dan telah diuji sensitivitasnya terhadap
jamur, spesies ini juga rentan terhadap kerentanan spesies Candida dan ragi lainnya terhadap azoles
pada kandidiasis orofaring. Pengujian kerentanan terstandar untuk cetakan baru-baru ini telah
dibuat oleh CLSI; Namun, pengujian ini jarang dilakukan dalam pengaturan klinis.19 TheMICmemiliki
konsentrasi maksimum pada yang dapat menghambat mikroba menghambat pertumbuhan
organisme; tes tidak memberikan informasi mengenai apakah organisme secara aktual dibunuh. Di
beberapa keadaan penyakit (mis., Endokarditis, meningitis), terapi bakterisidal mungkin diperlukan.
Konsentrasi bakterisida minimum (MBC) adalah tes yang dapat digunakan untuk menentukan
aktivitas pembunuhan yang terkait dengan antimikroba. MBC ditentukan dengan mengambil alikuot
dari setiap tabung MIC bening untuk subkultur ke piring agar. Konsentrasi di mana tidak ada
pertumbuhan bakteri yang signifikan diamati pada lempeng ini dianggap MBC.

Tes bakterisida serum (SBT) serum kadang-kadang digunakan sebagai in vivo

uji aktivitas antimikroba.20 Ketidakpastian mungkin dalam menilai pengobatan infeksi yang lebih
parah, seperti endokarditis (lihat Bab 59, Endokarditis) dan osteomielitis. Sampel darah yang diambil
dari pasien yang menerima antibiotik secara serial diencerkan menggunakan kaldu Mueller-Hinton
(mis., 1: 2, 1: 4, 1: 8, 1:16) dan kemudian diinokulasi dengan organisme yang menginfeksi. Setelah 18
sampai 24 jam, contoh-contoh ini biasanya diinspeksi dengan bukti pertumbuhan bakteri.

dan1: 16 tetapi tumbuh di atas 1: 32 dan di atas, pergeseran ini dianggap sebagai penghambat di1:
16.SimilartamaMIKmetologi, tabung jernih menentukan titer penghambat; Namun, tidak diketahui
apakah konsentrasi bakterisida telah tercapai. Sebagai hasilnya, alikuot dari masing-masing tabung
bening dilapisi ke agar-agar. Jika ditandai bakteri tumbuh yang diamati pada 1: 16 tetapi tidak pada
1: 8 atau kurang, serum tersebut dianggap bakterisida pada 1: 8. CLSI menganggap "puncak" yang
tepat, SBT 1: 8 hingga 1:16 dan SBT "palung" dari 1: 4 hingga 1: 8. Meskipun SBT menyediakan
PENENTUAN KERJA SAMPAH KERJA

7. Serratia marcescens tumbuh dari kultur aspirasi trakea R.G., dan keputusan untuk mengobati
organisme ini didasarkan pada apakah isolat tersebut merupakan patogen sejati. Bagaimana
perbedaan antara infeksi bakteri sejati dan kolonisasi atau kontaminasi dapat ditentukan? Kultur
positif dapat mewakili kolonisasi, kontaminasi, atau infeksi. Kolonisasi menunjukkan bahwa bakteri
ada di lokasi tetapi tidak secara aktif menyebabkan infeksi. Teknik pengambilan sampel yang buruk
atau penanganan spesimen yang tidak tepat dapat menyebabkan kontaminasi. Infeksi, kolonisasi,
dan kontaminasi yang mungkin hanya dilakukan oleh Rpl.G.Ifasuction catheter digunakan untuk
sampel aspirasi trakea R.G, organisme yang menginfeksi kemungkinan akan dibiakkan; Namun, flasia
lain yang ada di orofaring (tetapi tidak terkait dengan infeksi) juga akan muncul dalam media kultur
(kolonisasi). Selanjutnya, jika sampel tidak ditangani secara aseptik oleh dokter atau laboratorium
mikrobiologi, kontaminasi bakteri mungkin terjadi. Singkatnya, budaya tidak perlu hanya
mengidentifikasi patogen yang sebenarnya. Di R.G., Serratia dapat menjadi patogen, kontaminan,
atau kolonator. Namun, dengan mempertimbangkan tingkat kekambuhan RG, pengobatan yang
ditentukan harus sesuai dengan kebutuhannya.

ANTIKICROBIALTOXICITIES

8. Mengingat kultur positif untuk Serratia, sekresi pernapasannya yang meningkat, dan radiograf
dada yang memburuk, paru-paru R.G dianggap sebagai sumber infeksi. Hasil kerentanan yang
tertunda, R.G dimulai pada kombinasibatasimipenemandgentamicin. Adakah opsi yang sama efektif
dan kurang toksiknya untuk pasien ini?

Efek Samping dan Toksisitas Sebelum terapi dimulai, penting untuk memperoleh riwayat obat dan
alergi yang akurat. Ketika "alergi" telah dilaporkan oleh pasien, perlu untuk menentukan apakah
reaksinya adalah intoleransi, toksisitas, atau alergi sejati (lihat Bab 4 Anafilaksis dan Alergi Obat).
Tabel 56-8 mencantumkan efek samping dan toksisitas yang paling umum terkait dengan terapi
antimikroba. Contohnya, toleransi terhadap lambung karena eritromisinoral sering terjadi; Namun,
efek samping ini tidak mewakili manifestasi alergi atau toksisitas yang disebabkan oleh obat. Dalam
kasus R.G, baik imipenem maupun gentamicin bukanlah pilihan yang optimal. Imipenem diketahui
berhubungan dengan kejang, terutama pada pasien yang mengalami gagal jantung dan gagal jantung
dengan dosis lebih dari 50mg / kg / D. Mempertimbangkan risiko kecelakaan kejang, risiko lain, dan
riwayat kejiwaan, mobil lain, seperti pilihan yang baik, akan lebih baik jika dipilih. Umurnya yang
meningkat dan fungsi ginjalnya yang berubah cenderung membuatnya nefrotoksisitas dan
ototoksisitas aminoglikosida (koklea dan vestibular) .21 Sebuah rekomendasi yang masuk akal adalah
untuk menghentikan imipenem dan gentamicin dan mengobati dengan meropenem dengan atau
tanpa fluorokuinolon.

Kondisi Penyakit yang Bersamaan bersamaan dengan kematian harus lebih baik jika dibandingkan
dengan pilinan. Selain itu, dibahas juga pasien yang lebih tua yang menggunakan peralatan medis
dan obat-obatan. Pasien dengan riwayat kejang yang sudah ada sebelumnya tidak boleh menerima
imipenem jika terapi yang kurang toksik dapat digunakan. Singkatnya, profil toksikologis harus
diperhitungkan dalam pemilihan terapi antimikroba.

TERAPI BIAYA ANTIMICROBIAL

9. Faktor apa yang harus dimasukkan dalam menghitung biaya terapi antimikroba R.G?
Biaya sebenarnya dari terapi antimikroba sulit dikuantifikasi.22 Meskipun biaya perolehan secara
tradisional telah menjadi faktor utama dalam keseluruhan biaya terapi, biaya tenaga administrasi
obat (yaitu, keperawatan dan farmasi) dan penggunaan set IV, kantung kuda, dan perangkat kontrol
infus harus dimasukkan dalam analisis. Sebagai akibatnya, obat yang harus diberikan beberapa kali
sehari, seperti penisilin, akan dikenai peningkatan pemberian administrasi dibandingkan dengan
teater yang memerlukan dosis sekali sehari. Beberapa obat, seperti aminoglikosida, berhubungan
dengan meningkatnya biaya laboratorium (misalnya, konsentrasi aminoglikosida serum,
serumcreatinine, audiometri) forotheragents thatarenotrequired, 23 suchasthethird-
generationcephalosporins andquinolones.Similarly,
drugswithahighpotentialformisuseortoxicitycanbeassociatedwithincreasedcostsbecauseof
pemantauan (misalnya, evaluasi penggunaan narkoba, monitoring farmakokinetik). Jika meropenem
dengan atau tanpa cipro-oxacin telah dipilih untuk R.G., terapi ini diharapkan akan dikaitkan dengan
biaya laboratorium yang relatif sedikit. Spektrum kegiatan yang luas24 dan potensi penyalahgunaan
dan pengembangan resistensi mungkin, bagaimanapun, menghasilkan peningkatan biaya
pemantauan dan biaya keseluruhan bagi masyarakat. Biaya yang sulit untuk dihitung termasuk biaya
kegagalan terapi dan toksisitas antimikroba. Terapi yang tidak efektif atau toksik dapat di rawat inap
di rumah sakit dan mungkin memerlukan intervensi yang mahal, seperti hemodialisis, 23 ventilasi
mekanis, dan penerimaan unit perawatan intensif. Efek bersih dari biaya yang terakhir ini dapat
secara signifikan lebih besar daripada biaya perolehan dan administrasi terapi antimikroba.
Ringkasnya, menentukan bahwa sebagian besar antimikroba diskusinya tidak lengkap. Biaya
tambahan, kantong IV, pengontrol infus, dan harus dimasukkan ke dalam analisis keuangan.
Meskipun sulit untuk memperkirakan, biaya lain, termasuk keracunan antibiotik dan kegagalan
terapi, juga harus dimasukkan.

JALUR ADMINISTRASI

10. Serratia bertekad untuk rentan terhadap siprofloksasin. Ciprofloksasin oral dipertimbangkan
untuk pengobatan RG pneumonia Serratia, tetapi rute IV diresepkan. Mengapa pemberian oral
siprofloksin secara oral masuk akal (atau tidak masuk akal) di R.G.