FORM 1A

Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Dengan ini kami mengajukan permohonan proses telaah untuk memperolah persetujuan etik
(ethical approval) pada usulan penelitian kami:

Nama Peneliti Yayan Samayang Putra Latuconsina

NIM 2015730133

Jenis Penelitian Skripsi

Judul Penelitian “Hubungan antara karakteristik pekerja dan faktor - faktor lain dengan
kejadian dermatitis kontak iritan pada pekerja pembuat tahu di PT Rian
Puspita Jaya tahun 2018”
Rancangan Penelitian Penelitian kuantitatif dengan desain penelitian cross-sectional

Tempat Penelitian PT Rian Puspita Jaya

Subjek Penelitian Pekerja pembuat tahu di PT Rian Puspita Jaya
Pembimbing dr. Pitut Aprilia Savitri, MKK

Saya menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan persetujuan etik untuk penelitian
(pengambilan data) yang belum berjalan. Apabila di kemudian hari ditemukan penelitian
sudah/sedang berjalan, maka dengan sendirinya ethical clearance dianggap batal.

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wasalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Jakarta, ……………………2018
Mengetahui
Pembimbing Pemohon,

dr. Pitut Aprilia Savitri, MKK Yayan Samayang Putra Latuconsina

* coret yang tidak perlu