FORM 2A

FORMULIR IDENTITAS DAN KEAHLIAN PENELITI

Diisi oleh Sekretariat:

No. Tanggal Pengajuan
Penelaah / / Tanggal Pertemuan KEPK

No. Registrasi No/Kode/KEPK/Bulan /Tahun

(diisi sekretariat)
Kategori Lingkari yang sesuai:
a. Skripsi S1 Program Studi Kedokteran
b. Skripsi S1 Program Studi Kesehatan Masyarakat
c. Tugas Akhir D3 Program Studi Kebidanan
d. Tesis S2 Program Studi Kesehatan Masyarakat

1. Judul Penelitian

“Hubungan antara karakteristik pekerja dan faktor - faktor lain dengan kejadian dermatitis
kontak iritan pada pekerja pembuat tahu di PT Rian Puspita Jaya tahun 2018”

2. Peneliti

a. Peneliti Utama

Nama Lengkap Yayan Samayang Putra Latuconsina

Pendidikan terakhir SMA
Bidang Keahlian Program Studi Pendidikan Dokter
Asal Institusi Universitas Muhammadiyah Jakarta
Alamat Institusi Jln. K.H Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Tangerang Selatan
No. Telepon Institusi 021-7492135
No. Telp Pribadi (HP) 085298560016
Alamat e-mail Yayanlatuconsina98@gmail.com
Pengalaman Penelitian -

b. Pembimbing 1

Nama Lengkap dr. Pitut Aprilia Savitri, MKK

Pendidikan terakhir Magister Kedokteran Kerja
Bidang Keahlian Kedokteran Kerja
Asal Institusi Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta
Alamat Institusi Jln. K.H Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Tangerang Selatan
No. Telepon Institusi 021-7492135
No. Telp Pribadi (HP) 085795021487
Alamat e-mail Pitut_a@yahoo.com
Pengalaman Penelitian

c. Pembimbing 2

Nama Lengkap
Pendidikan terakhir
Bidang Keahlian
Asal Institusi
Alamat Institusi
No. Telepon Institusi
No. Telp Pribadi (HP)
Alamat e-mail
Pengalaman Penelitian

3. Rencana Periode Pengambilan data*

Tanggal Mulai 5 November 2018 Tanggal Berakhir 6 November 2018

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data. Persetujuan etik
penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau telah selesai dilaksanakan

4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian dari komisi
etik penelitian kesehatan FKK UMJ atau komisi etik lain?

Pernah diajukan* Ya Tidak

Nama Komisi
Tanggal Diajukan
Hasil

*coret yang tidak perlu