INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

SMF ILMU BEDAH

AMPUTASI EKSTREMITAS ATAS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUP SANGLAH 00 1/2
DENPASAR
Nama pasien …………………………………………………………………….. Berat Badan…………kg
Jenis kelamin …………………………………………………………………….. Tinggi Badan………..cm
Tanggal lahir …………………………………….. Tgl masuk…………….. Jam…………………….
Tgl keluar……………... Jam…………………….
Diagnosis MRS
……………………………………..
Kode ICD…………….. Lama rawat…………hari
Penyakit Utama
……………………………………..
Kode ICD…………….. Rencana rawat……..hari
Penyakit penyerta
……………………………………..
Kode ICD……………... Ruang rawat……………
Komplikasi …………………………………….. Kelas……………………
Kode ICD……………… Rujukan: ya / tidak
Tindakan
……………………………………...
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD………………

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Penyakit Keterangan

1 2 3 4 5 6 7
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal
a. Asesmen Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik [ Pasien masuk
medis ] melalui IGD/poli

b. Asesmen Perawat primer: [ Dilanjutkan

keperawatan Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda- ] dengan asesmen
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, bio-psiko-sosial-
status fungsional : bartel index, risiko jatuh, spiritual dan
risiko dekubitus, kebutuhan edukasi dan budaya
budaya.
2. Laboratorium HB, HT, WBC, Trombosit, BT, CT [
]
3. Radiologi / Rontgen regio organ yang teramputasi [
imaging (Sesuai kebutuhan) ]
4. Konsultasi a. Anestesi [
]
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik [ [ [ [ [ [ [
medis ] ] ] ] ] ] ]
b. Asesmen Perawat primer: [ [ [ [ [ [ [
keperawatan Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda- ] ] ] ] ] ] ]
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri,
status fungsional : bartel index, risiko jatuh,
risiko dekubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
c. Asesmen gizi Melakukan pengkajian antropometri, [
biokimia, fisik klinis, dan asupan makan. ]
6. Diagnosis
a. Diagnosis Amputasi organ [ ]
medis
b. Diagnosis a) Kode (00132): Nyeri akut [ Masalah
keperawatan ] keperawatan
yang dijumpai
b) Kode (00007): Hipertermia [ setiap hari.
] Dibuat oleh
c) Kode (00134): Mual [ perawat
] penanggung
jawab
d) Kode (00094): Risiko intoleran [
aktivitas ]
f. Diagnosis gizi Low intake [ Sesuai dengan
Gizi adekuat ] data asesmen,
kemungkinan
saja ada
diagnosis lain
atau diagnosis
berubah selama
perawatan.
7. Discharge planning & Edukasi terintegrasi
a. Edukasi/ a) Penjelasan diagnosis [ Oleh semua PPA
informasi ] berdasarkan
medis (sesuai kebutuhan dan
b) Rencana terapi [ juga discharge
kasus) ] planning
c) Informed consent [
]

d. Edukasi dan Puasa pra bedah dan diet pasca bedah. Edukasi gizi
konseling gizi Makan cair, saring, lunak, biasa secara dapat dilakukan
(sesuai kasus) bertahap setelah operasi. saat awal masuk
pada hari 1 dan
hari 2
e. Edukasi a) Kemampuan melakukan ADL secara [ [ [ [ [ [ [ Pengisian
keperawatan mandiri ] ] ] ] ] ] ] formulir informasi
(sesuai kasus) dan edukasi
b) Manajemen nyeri [ [ [ [ [ [ [ terintegrasi oleh
] ] ] ] ] ] ] pasien dan
c) Tanda-tanda infeksi [ [ [ [ [ [ [ keluarga
] ] ] ] ] ] ]
d) Diet selama perawatan [ [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ] ]
e) Teknik meredakan mual [ [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ] ]
8. Terapi
a. Injeksi Cefazolin 2 gram preop [ Profilaksis
]
b. Cairan infus RL
c. Obat oral Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali/oral [ [ [ [ [ [ Obat pulang
] ] ] ] ] ]
9. Tata Laksana/ Intervensi (sesuai kasus)
a. TLI Medis Amputasi Organ Rawat luka di
poliklinik saat
control
b. TLI a) Kode NIC (1400): manajemen nyeri [ [ [ [ [ [ Mengacu pada
Keperawatan ] ] ] ] ] ] NIC
b) Kode NIC (6040): terapi relaksasi [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ]
c) Kode NIC (3740): pengobatan demam [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ]

d) Kode NIC (4120): manajemen cairan [ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ]
e) Kode NIC (6540): kontrol infeksi [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ]
f) Kode NIC (2380): manajemen [ [ [ [ [ [
pengobatan ] ] ] ] ] ]
g) Kode NIC (6680): monitoring tanda vital [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ]
h) Kode NIC (1450): manajemen mual [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ]
i) Kode NIC (0180): manajemen energi [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ]
j) Kode NIC (1800): self care assistance [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ]
k) Kode NIC (4190): pemasangan infus [ [ [
] ] ]
l) Kode NIC (2314): medikasi i.v [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ]
n. TLI Gizi m) Kode NIC (309): persiapan operasi: [ [ Bentuk
edukasi; persiapan fisik: mandi, ] ] makanan,
penyiapan organ, enema, ganti pakaian, kebutuhan zat
pelepasan perhiasan, persetujuan gizi disesuaikan
tindakan. dengan usia dan
kondisi klinis
secara bertahap.
10. Mobilisasi / Rehabilitasi (sesuai kasus)
a. Medis [ [ Tahapan
] ] mobilisasi sesuai
kondisi pasien
b. Keperawatan Dibantu sebagian/mandiri [ [ [
] ] ]
c. Fisioterapi
11.Outcome/ hasil
a. Medis Pasien siap operasi
b. Keperawatan a) Kode NOC (1605): kontrol nyeri [ Mengacu pasa
] NOC
Dilakukan dalam
b) Kode NOC (2101): effect distructive [ 3 shift
nyeri ]
 c) Kode NOC (2102): level nyeri [
]
d) Kode NOC (0800): [
thermoregulation ]
e) Kode NOC (0602): hydration [
]
f) Kode NOC (0703): saverity infeksi
g) Kode NOC (2301): respon [
pengobatan ]
h) Kode NOC (0802): tanda-tanda [
vital ]
i) Kode NOC (1618): kontrol mual [ [ [
dan muntah ] ] ]
j) Kode NOC (2106): effect distructive [ [ [
mual dan muntah ] ] ]
k) Kode NOC (0002): konservasi [ [
energi ] ]

l) Kode NOC (0300): ADL (3-5) [ [

] ]
n. Gizi Asupan makanan ≥ 80% [ [ [
] ] ]

Variasi pelayanan yang Tanggal/jam Alasan Nama DPJP dan

diberikan Tanda tangan

Denpasar, ………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

(……………………………………………..) (……………………………………………) (……………………..……………………)