KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto kotak Pos 159
Telp. (0331) 321784 Fax. (0331) 321784
Jember ( 68121 )

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Satryawan Kusuma Yudha
NIM : 191710201098
Program Studi : Teknik Pertanian
Fakultas : Teknologi Pertanian

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Program Kreatif Mahasiswa

Kewirausahaan saya dengan judul “OCERI (Odol Cengkeh Sirih ) Sebagai Alternatif
Herbal Pasta Gigi Pencegah Gigi Berlubang ” yang diusulkan untuk tahun anggaran
2019 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana
lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jember, 27 September 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan
Wakil Dekan III

Dr. Yuli Wibowo S.TP., M.Si Satryawan Kusuma Yudha

NIP. 19720730 199903 1 001 191710201098