LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth. Responden

Assalamualaikum Wr. Wb
Saya Yayan Latuconsina Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Jakarta Prodi
Pendidikan Kedokteran Semester VII dan saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul:

“Hubungan karakteristik pekerja dan faktor - faktor lain dengan kejadian

dermatitis kontak iritan pada pekerja pembuat tahu di PT Rian Puspita Jaya
tahun 2018”.

Penelitian ini merupakan bagian dari tugas akhir saya untuk memenuhi syarat
mendapat gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta, sehingga peneliti sangat mengharapkan partisipasi
Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner ini.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara karakteristik
pekerja dan faktor - faktor lain dengan kejadian dermatitis kontak iritan pada pekerja
pembuat tahu. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk menambah informasi dan
pengetahuan kepada para pekerja mengenai kejadian dermatitis kontak pada pekerja pabrik
tahu sehingga pekerja dapat mengetahui cara pencegahan maupun pengendalian dari
penyakit tersebut.

Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, saya mohon kesediaan

Bapak/Ibu/Saudara/i dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini dengan
benar dan sejujur-jujurnya. Setiap data yang terdapat dalam kuesioner ini akan terjaga
kerahasiaannya dan tidak akan memberi pengaruh apapun terhadap pekerjaan
maupun Bapak/Ibu/Saudara/i karena jawaban akan terjamin kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk tujuan penelitian ini saja. Saya sangat mengharapkan kesediaan Saudara/i
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan
memberikan dampak yang membahayakan. Setelah memahami hal-hal yang berkaitan dengan
penelitian ini, saya mengharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i dapat mengisi lembar persetujuan
berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini
akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
 Namun, bila ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan,
Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi:

1. Yayan Latuconsina (Hp. 085298560016).

2. Dr. Pitut Aprilia Savitri, MKK /Penanggung Jawab Peneliti(Hp.
085795021487)
3. Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta(Hp. 081227606034) / Email:
kepkfkkumj@gmail.com

Atas ketersediaan partisipasi saudara/i sangat berarti pada keberhasilan

penelitian ini. Atas kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i, saya ucapkan terimakasih.

Peneliti

( )

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca pernyataan diatas dan saya setuju

untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Wassalamualaikum Wr. Wb

PT Rian Puspita Jaya, ...... November 2018

Responden

( )