BAB III.

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. D.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 1-12-1993 (26 tahun)

Alamat : Komp.RSUD

Pekerjaan : Perawat

Agama : Islam

No. Rm : 01 70 65

Tanggal Diperiksa : 16-09-2019 (PUKUL 14.11 WIT)

II. Anamnesis

a. Keluhan utama

Sakit gigi di belakang kiri atas ± 5 bulan yang lalu.

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli gigi dan mulut dengan keluhan utama nyeri gigi ± 5

bulan di bagian gigi belakang kiri atas. Pasien mengaku nyerinya hilang timbul

dan sangat nyeri jika pasien makan atau mengenai sesuatu di gigi tersebut. Pasien

mengatasinya dengan mengkonsumsi obat asam mefenamat tiap kali merasa nyeri.

Pasien jarang membersihkan giginya, dalam sehari hanya sekali menyikat gigi.

Pasien juga menyangkal mengkonsumsi pinang. Pasien tidak pernah berobat ke

dokter gigi sebelumnya.

 Pasien mengaku memiliki riwayat glaukoma sejak tahun 2009 dan rutin

kontrol ke dokter Sp.Mata dan di berikan obat tetes mata seperti timol dan cendo

lyteers, dan obat minum Hepa-Q dan glaucon.

c. Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat diabetes melitus (-)

 Riwayat Glaukoma (+) Sejak 10 tahun yang lalu.

 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat alergi obat dan makanan (-)

 Riwayat gangguan perdarahan (-)

 Riwayat asma (-)

 Riwayat trauma (-)

d. Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat diabetes melitus (-)

 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat alergi obat dan makanan (-)

 Riwayat gangguan perdarahan (-)

 Riwayat asma (-)

e. Riwayat sosial dan ekonomi

 Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

 Riwayat merokok (+)

III. Pemeriksaan Fisik

Status generalis

Keadaan Umum Baik

Kesadaran Compos mentis

Tanda vital TD: 110/80 mmHg

Respirasi: 22x/menit

Nadi: 63x/menit

SB: 36,8oC

SpO2: 99%

Kepala Jejas (-), Edema (-)

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil : isokor, sekret (-)

Telinga Jejas telinga (-/-), sekret (-)

Hidung Jejas (-), sekret (-)

Leher Pembesaran KGB (-)

Thorax

Paru Inspeksi: simetis, ikut gerak nafas, jejas (-)

Palpasi: vokal fremitus dextra = sinistra

Perkusi: sonor

Auskultasi: suara nafas (-/-), Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat, jejas (-)

Palpasi: thrill (-)

Perkusi: pekak (+)

Auskultasi: murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: datar, jejas (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Palpasi: perbesaran hepar/lien (ttb/ttb), nyeri tekan

(-), shifting dullness (-)

 Perkusi: timpani

Ekstremitas Akral teraba hangat (+), edema (-/-) CRT < 2”,

sianosis(-)

Regio Facialis

1. Ekstra oral (-)

Regio Facial :Wajah Simetris (+), bibir simetris (+) massa (-), hyperemi (-), ulkus(-),

edema (-), nyeri tekan (-), panas (-), keras (-).

2. Intra oral

Buka mulut (+), rahang dapat digerakkan (+), trismus (-), nyeri gigi (+) jika

makanan sangat keras dan tersentuh, nyeri gigit (+), lidah tampak normal, gigi 28

karies, mukosa labial tampak stomatitis (-)

Gambar. Tampak Intra Oral

IV. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi (16-09-2019)

Foto panoramic

Dari foto panoramik tampak gigi 28 karies. Pada foto panoramik ini, condylus mandibula

tidak dapat terlihat.

V. Diagnosa

8 Pulpitis Akut

VI. Penatalaksanaan

- Tatalaksana di bidang Sp.Mata untuk glaukoma

- Odontektomi
 BAB. IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasian atas nama Tn.

D I/ 15Th/ di diagnosa suspek ameloblastoma mental sinistra