PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jalan Raya Plumbon KM. 12 Telp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
45155

ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO KLINIS

PERIODE: JULI –DESEMBER 2016

JUMLAH ANGKA
No UNIT LAYANAN JENIS RESIKO ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI
KEJADIAN
1. PENDAFTARAN Pasien jatuh Sangat Jarang  Terlalu lama  Menyediakan dan  Sedang dalam
menunggu Karena menambahkomputerdengan proses
lelah teknologi yang
memadaidanPenambahante
naga yang terampil
Kesalahan Sering  Petugas terburu-buru  Monitoring perilaku petugas  Sudah dilakukan
identitas pasien

2. BP.UMUM Dua pasien Sering  Petugastidakmenanya  Setiappasienditanyakembalii  Sudahdilakukan

yang namanya kankembaliidentitaspa dentitassaatmasukruangan
sama sien

 Memberipenjelasanpentingn
3. BP.Gigi 1. Komplikasipad Jarang  Pasientidakminumoba yaminumobatsebelumtindak  Selaludilakukan
apencabutangi tsebelumdilakukantind anpencabutan
gidenganpeny akan
ulit

 Petugasakanlebihberhati-
2. Tertusuksonde hatipadasaattindakan
 Sangatjarang  Petugaskurangberhati-  Sudah dilakukan
hati

1. Tertusukjarum  Petugasmelakukanpekerjaan
sesuai SOP
4. KIA 2. Timbanganbay Sangatjarang  Petugaskuranghati-  Selaludilakukan
ilicin hatidalam  Usulanmejatimbanganbayi
prosespengambilanva
jarang ksin  Sedangdalam
 Tempattimbanganbayi proses
licin
Pasiensalahmasuk
 Petugasmemberi penjelasan
metode pemeriksaan
5. MTBS Sering diruang MTBS  Sudah dilakukan
Pemeriksaanfisiks  Waktutunggu yang
ulitdilakukan lama,pasiengelisah
 Membuat ruangan Ramah
Anak
Sangatsering  Sudahdilakukan
Kesalahandalamp  Pasiengelisah,rewel
enulisan Resep
 Petugasharuslebihtelitidala
mmemberikanresepobatda
6. FARMASI Sering ntanyakankembali 3 unsur.  Sudahdilakukan
 KarenaPetugastidakm
enanyakankembalitent
ang 3 unsur :
Nama,umur,alamat

Kesalahanpenyeb
utannama  Koordinasidenganpetugas di
unit
pelayananlainuntukmenulisi
7. LABORATORIUM Sering dentitaspasiendenganjelasd  Sudahdilakukan
 Penulisanidentitaspasi anlengkap.
Tertusukjarum en yang kurangjelas

 Petugasmelakukanpekerjaan
sesuaidengan SOP
Sangatjarang  Petugaskuranghati- danmemperhatikan safety  Sudahdilakukan
Kesalahanpenulisa hatidalam proses
nhasilpemeriksaan pengambilandarah  Melakukanpengecekanulang
laboratorium sebelumhasilpemeriksaandis
erahkankepadapasien.
Pasienbalitaterbe Sangatjarang  Petugaskurangtelitidal  Sudahdilakukan
nturmejapadasaat ammenuliskanhasilpe  Pengadaan bad
proses meriksaanlaboratoriu khususuntukpengambiland
pengambilandara m arahpasienbalita.
h Petugasmemberikanhimbauankepa
Jarang  Pasiendudukterlalude dakeluargapasienuntukdud  Sedangdalam
katdenganmejadanpa uktidakterlaludekatdengan proses
sientidakmaudiam mejadanmemegangpasiend
(selalubergerak) engankuat agar
tidakbergerak

Pasienterjatuhsaat  Penggantiankursitunggu di
menungguhasilpe ruangtunggulaboratorium
meriksaandiruang
tunggupasien
 Kursitunggupasien
Sangatjarang yang  Sedangdalam
tidaksesuaidengansta proses
Pasienterbenturpa ndar
pan alas  Papan alas di lepas
kotakkepuasanpel
anggan
 Pasienpenutuplok Jarang  Ukuranpapan yang  Sudahdilakukan
etlaboratoriumterl terlalulebardanletakp  Perbaikanpapanpenutuplok
epasdanrisiko apan yang etlaboratoriumataupengga
mengenaipasien tidaksesuai ntiandenganpapan yang
permanendanamanuntukp
asiendanpetugas
Ketidakakuratante Sering  Papantidakpermanen  Sedangdalam
nsimeterpasien proses
 Mengajukankeinventarisbar
angtentangalatkesehatan
(tensi meter)

Resikojatuhpadap  Belumadanyakalibrasi
8. UGD asien yang Jarang untukalat-  Sedangdalam
sedangdilakukanp alatkesehatandanalke  Mengajukankebagianinvent p[roses
emeriksaan spuskesmas yang arisbarangtentangtempatti
terbatas dur ( bad pasien) yang
adapegangannya yang
 Tempattidurpemeriks memenuhistandar
Resikoterjadinya Sangatjarang aanpasien yang  Sedangdalam
proses belummemenuhistan proses
penyembuhanluka dar  Membuatpengajuankebagia
yan lama nobatdankoordinasidengan
KepalaPuskesmasuntukpen
gadaanbenang silk
 Kekosonganbenang
Resikoterjatuhpasi Sangatjarang silk  Sudahdilakukan
ensaatnaikketemp  Mengajukankebagianinvent
attidur arisbaranggtentangpengad
aantanjakanpasien

Resikoterjadinyain
feksi  Tanjakanpasien yang  Mengajukanpermohonanal
 Sangatjarang rusak athecting set  Sedangdalam
proses
Belumadanyagens
et di UGD  Mengajukanpermohonanpe
 Alat-alathecting set ngadaangenset di UGD
Sangatjarang an terbatas  Sedangdalam
proses

 Ugdgelapkalaumatila
Sering mpu,  Sedangdalam
Papankayu yang hanyaadalampulilinse proses
panjangdanlebar hinggapelayanpasient  Menyarankankepadapetuga
erganggukarenagens stata graham
et di UGD untukmemindahkanpapana
belumterpasang taumenggantinyasesuaiden
ankebutuhan/keselamatan
 Papankayu yang pasien
Jarang panjangdanlebardiba  Sedangdalam
SyockAnapilaktik wahkotak saran proses
sehinggamenyebabka  Melakukananamnesasecara
ncederapasiendanpet lengkapriwayatkesehatans
ugas ekarangdanriwayatalergi
 Pengadaan obat anafilaktik
syok di setiap ruangan
 Kurangnyakelengkap
9 RAWAT INAP Sangatjarang an data  Sudahdilakukan
riwayatpasien
Penulisandosisoba  Koordinasidengan team
tkurangtepat  Obat anafilaktik syok medis (pembuatdosisobat)
blm ada  Sudah diusulkan

 Kurangtepatnyapemb
 Keterbatasan Jarang eriandosisobatmemb  Kordinasidenganpelayananf  Sudah dilakukan
ketersediaanobat uatpasienresistenterh armasi
adapobattersebut

Keterbatasanketer  Pengisianobatobatan  Kordinasidenganapotikobat

sediaancairan dariDinasKesehatante puskesmas
infuse Jarang rbatas  Sudah diusulkan

Ruangangelappad  Di  Pengadaangenset
asaatmatilampu apotikpuskesmascair
Jarang an infuse  Sudah diusulkan
tidakadekuat
Kesetrum
 Kabel listrik dirapihkan
 BelumadaGenset
10 PONED Kejadiankeluargap  Genset sudah
asien yang  Mengajukanperbaikanatap ada
terpeleset Jarang

 Kabel-kabel
Jarang berantakan  Dalam proses
perbaikan
 Atapbocor
 Sudah dilakukan

Jarang
11 RADIOLOGI Pengulangan foto Jarang  Petugas kurang teliti  Peningkatan kompetensi  Usulan
rontgen pelatihan
petugas

Lantai licin di Sangat sering  Ruang tunggu berada  Penempatan ruang tunggu Belum terlaksana
ruang tunggu diluar gedung pasien di dalam gedung
Rontgen dan
kehujanan

Resiko radiasi dari Sangat sering  Pintu masuk ruang  Penggunaan APD lengkap  Sudah dilakukan
pintu masuk Rontgen terbuka
R.rontgen

Plumbon, 31 Desember 2016

Wakil Manajemen Mutu Ketua TIM PMKP

drg. ANDANG BUDI. T dr. H. M. FIRDAUS ADITAMA

NIP. 19641011 199103 1 009 NIP. 19810723 201101 1 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon

dr. HIJRAH
NIP:19770817 200502 2 003