SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
Alamat : …………………………………
Nomor KTP / NIP : …………………………………
Instansi / Lembaga : …………………………………

Selanjutnya di sebut sebagai PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa substitusi kepada :

Nama : PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk KCU Lumajang

Alamat : Jl. Alun-alun Barat 4

selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA

Untuk melakukan pendebetan dan / atau pemindah bukuan setiap bulan pada Nomor
Rek ……………… a.n REKENING PEMBERI KUASA berdasarkan daftar potongan
dari bendahara gaji guna pembayaran kewajiban pada instansi / lembaga lain. Surat
kuasa ini berlaku hingga berakhirnya kewajiban PEMBERI KUASA berdasarkan daftar
potongan dari bendahara gaji serta Kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan tidak
berakhir karena sebab-sebab yang termasuk dalam pasal 1813 dan 1816 KUH Perdata
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab PEMBERI
KUASA sepenuhnya serta membebaskan PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Tbk KCU Lumajang dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan
dari siapapun.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pemberi Kuasa Lumajang, 01 Juli 2019

Penerima Kuasa

Materai

………………………………… MOHAMMAD FAHMI

Mengetahui
Bendahara Gaji Dinas Pendidikan Koordinator Pelayanan Pendidikan
Kab Lumajang Kec. …………………….

ABDUL AZIZ, S.Pd …………………………………

NIP.19681009 200701 1 020 NIP. …………………………