CHECK LIST BUKTI

FISIK PKKS

Nama Lembaga :..............................

Kecamatan :..............................
Nama Kepala sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOMPONEN NO BUKTI FISIK ADA TIDAK CATATAN

1. KEPRIBADIAN DAN 1 Absen/Daftar Hadir Pegawai yang terisi /
SOSIAL tertib
2 Buku Notulen rapat
3 Buku Agenda surat
4 Tata tertib pegawai/siswa
5 Slogan/motto literasi, pola hidup bersih, 5K,
3S, dan motto sejenis lainnya.

6 Foto-foto kegiatan keagamaan KS, guru dan

siswa (khatib jumat, pondok ramadan, hari
besar agama, zakat fitrah, pawai taaruf,
pengajian, dll)
7 Foto-foto kegiatan sosial kemasyarakatan
(donor darah, bakti sosial, rapat komite,
kerja bakti, pemberian santunan dll)
2. KEPEMIMPINAN 8 Visi misi sekolah
PEMBELAJARAN 9 Dokumen 1 KTSP 2006 dan atau 2013
10 Perangkat pembelajaran (1 guru saja)
11 Foto-foto kegiatan (seminar, workshop, KKKS,
KKG, PKB, lomba guru/siswa,
piala/piagam prestasi dll)
3. PENGEMBANGAN 12 Dokumen/Buku Program Sekolah/RKT/RKS
SEKOLAH 13 Dokumen/Buku RKJM (4 tahunan)
14 Dokumen/Buku RKAS
15 Dokumen/Buku EDS/PMP
16 Dokumen/Buku Program Talenta
17 Dokumen/Buku Program Ekstra Kurikuler
4. MANAJEMEN 18 SK Pembagian tugas guru
SUMBER DAYA 19 Papan/Bagan pembagian tugas guru
 KOMPONEN NO BUKTI FISIK ADA TIDAK CATATAN
20 SPJ BOS tahun terakhir

21 Papan info/pengumunan sekolah

22 Penjaga SD/Satpam
23 Pagar sekolah
24 Koperasi
25 Pondok Baca
26 LCD di kelas
27 Internet/Wifi sekolah
5. KEWIRAUSAHAAN 28 Buku Pembinaan guru
29 Buku kunjungan ke wali murid
30 Contoh piagam ke siswa ranking kelas

6. SUPERVISI 31 Buku Supervisi KS

PEMBELAJARAN 32 Buku Supervisi Kelas
33 Buku RTL Supervisi
34 Dokumen hasil PK Guru
35 Foto kegiatan rapat guru, seminar PTK guru
dll

Catatan :

1. Bukti fisik yang berupa dokumen diletakkan di tempat tertentu, misalnya

ruang KS untuk diamati / dicheclist oleh Penilai.
2. Bukti fisik lain (non dokumen) akan dilihat oleh Penilai, (misalnya slogan,
papan data, sarpras dll).