KETERANGAN KELUARGA

1. Penghasilan perbulan keluarga :

2. Apakah Keluarga Penerima BLT :
a. Ya. Penerima BLT apa? Sebutkan...........................
b. Tidak.........................................................
3. Bila keluarga/anggota keluarga sakit, dimana berobatnya:
a. Puskesmas d. Beli Obat di warung/apotik
b. Rumah Sakit
c. Dokter Praktek
4. Berapa jarak rumah ke tempat berobat?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. Lebih dari 5 Km
5. Sarana transportasi yang digunakan ke tempat berobat
a. Jalan Kaki c. Angkutan Umum (Ojek/bemo)
b. Kendaraan Pribadi
6. Apak dirumah ada ibu hamil atau balita?
Jika Ya,
 Dimana rencana tempat melahirkan? (Khusus Ibu Hamil)
a. Rumah Sakit e. Puskesmas
b. Bidan Prkatek f. Rumah bersalin
c. Dukun Beranak
d. Rumah
 Siapa rencana penolong persalinannya? (Khusus Ibu Hamil)
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
(Bisa ibu hamil atau ibu balita 0-5 tahun)
a. Ya
b. Tidak, alasan..........................................................................................................................
 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda? (Bagi Ibu yang mempunyai Balita
0-5 tahun)
a. Dokter c. Dukun Bayi
b. Bidan d. Lainnya... Sebutkan
 Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi, penyebab........................... c. Ibu Hamil, penyebab ..............................
b. Balita, penyebab .......................... d. Ibu melahirkan, penyebab .........................
Bila ada kapan?......................................................................................................................
7. Apakah Keluraga terbiasa sarapan pagi?
a. Ya
b. Tidak, alasan...........................................................................................................................
8. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan...........................................................................................................................
 9. Apakah keluarga menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan...........................................................................................................................
 Bagaimana cara menggunakan garam beryodium?
a. Pada saat memasak
b. Pada saat mengangkat makanan/sudah diangkat makanannya
 Bagaimana cara menyimpan garam beryodium?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
 Dimanakah ibu membeli garam beryodium yang digunakan?
a. Toko/Market c. Warung/Kios
b. Pasar
 Merek Garam :
 Nomor Garam:
 Hasil Test :
a. Berubah warna
b. Tidak Berubah warna
10. Dalam, 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit?
Sebutkan nama, umur dan sakitnya anggota keluarga..................................................................

Lakukan observasi langsung untuk pertanyaan dibawah ini :

1. Kamar mandi yang dipakai keluarga:
a. Ada, di dalam rumah
b. Ada, di laur rumah
c. Tidak ada,alasan.....................................................................................................................
2. Jenis Kamar mandi
a. Terbuka
b. Tertutup
3. Lantai kamar mandi
A. Tanah
B. Semen
C. Ubin/keramik
D. Lainnya...................................................................................................................................
4. Pembuangan limbah kamar mandi
a. Tergenang di pekarangan
b. Keselokan
c. Dibuatkan SPAL
5. Pembuangan sampah rumah tangga
a. Tersedia dan tertutup
b. Tersedia tapi terbuka
c. Tidak tersedia, alasan
6. Pembuangan sampah pekarangan
a. Tong sampah c. Lubang galian
b. Karung d. Tidak tersedia, alasan....................................................
7. Pembuangan air limbah dapur
a. Tersedia SPAL
b. Tidak ada sarana dan dibuang secara terbuka
8. Jendela
a. Ada diseluruh ruang kamar dan cukup
b. Ada hanya ada pada sebagian ruangan
c. Tidak ada jendela. Alasan.....................................................................................................
 9. Ventilasi:
A. Ada jendela, lubang angin / ventilasi
B. Ada jendela tidak ada lubang angin /ventilasi
C. Tidak ada jendela. Tidak ada lubang angin /ventilasi. Alasan ..............................................
10. Lantai Rumah :
A. Tanah pada seluruh ruang /kamar
B. Plaster / semen pada sebagian ruangan / kamar, sebagian tanah
C. Plaster/ semen pada seluruh ruangan
D. Ubin / keramik pada sebagian ruangan / kamar
E. Ubin / keramik pada seluruh ruangan
F. Lainnya. Sebutkan..................................................................................................................
11. Ruang tidur:
A. Terang dan tidak lembab
B. Ada. Tidak terang dan lembab
C. Tidak ada ruang tidur. Alasan................................................................................................
12. Atap rumah:
A. Seng /Genting
B. Anyam ijuk/daun kelapa
13. Langit-langit rumah (Mayoritas ruangan )
A. Abses
B. Trioleks
C. Anyam bambu
D. Tanpa langi-langit
14. Kandang ternak :
A. Terpisah dari rumah
B. Menempel (menjadi satu sengan rumah )
C. Tidak punya kandang. Alasan ...............................................................................................
15. Jenis hewan ternak :
A. Unggas
B. Hewan berkaki empat
C. Ikan
D. Lainnya. Sebutkan ................................................................................................................
16. Apakah mempunyai TOGA ( tanaman obat keluarga seperti : Jahe, Kunyit/ Kencur dll) atau
P3K(Betadine, remason, minyak kayu putih, obat gosok dll)
A. Ya, minimal 3 jenis.
B. Ya, kurang dari 3 jenis
C. Tidak, Alasan..........................................................................................................................
Lakukan dengan wawancara :
17. Kepadatan hunian :
A. Padat (<8 m2 per orang)
B. Cukup (9 m2 per orang )
C. Tidak padat (>10 m2 per orang)
18. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
A. Ya
B. Tidak. Alasan ........................................................................................................................
19. Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
A. Ya
B. Tidak. Alasan .........................................................................................................................
20. Apakah ada anggota keluarga anda yang miras/ Narkoba ?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................

21. Apakh anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................
22. Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................
23. Apakah keluarga anda terbiasa minum air yang dimasak lebih dahulu ?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................
24. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................
25. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................
26. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................
27. Apakah bahan makanan sebelum di masak dicuci dahulu ?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................
28. Apaka keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/ olahraga minimal 30 menit tiap hari?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................
29. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah / menyapu rumah setiap hari?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................
30. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari ?
A. Ya
B. Tidak. Alasan..........................................................................................................................