Laporan kasus perseorangan

Pembimbing Dr. dr. Endang Herliyanti Darmani, Sp.KK, FINSDV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Yolanda Syahfitri NIM : 1708436526

NAMA PASIEN : An. HR PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 17 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki - laki SUKU : Minang
PEKERJAAN : Pelajar NO RM RSAA : 0102xxxx
STATUS : Belum menikah TANGGAL : 10 September 2019
ALAMAT : Jl. Merpati, Pekanbaru

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Jerawat yang terasa gatal dan nyeri serta semakin banyak pada wajah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan jerawat di wajah yang semakin hari semakin
bertambah banyak dan tampak meradang hingga meluas sampai dagu dan dahi. Pasien mengatakan
awalnya ada terdapat bintil – bintil kecil berukuran sebesar jarum pentul berwarna hitam dan
sewarna kulit diwajah terutama pada hidung dan pipi, selain itu juga terdapat bintil – bintil padat
yang berukuran sebesar jarum pentul hingga biji jagung yang berwarna merah dan berisi nanah.
Pasien mengatakan juga terdapat benjolan padat yang berukuran sebesar biji jagung, sewarna kulit.
Ruam - ruam tersebut terasa gatal dan nyeri. Benjolan yang menyerupai jerawat tersebut hanya
terdapat pada bagian wajah, tidak ada di daerah lain seperti leher, dada, dan punggung. Pasien
mempunyai kebiasaan sering memencetnya dengan tangan dan bekasnya tampak membentuk
cekungan. Pasien mengatakan tidak pernah sampai menggaruk bagian yang gatal. Pasien
mengeluhkan kulit wajah pasien yang sering berminyak. Sehari - hari pasien berkendara
menggunakan motor dan selalu memakai helm. Pasien juga mengaku jarang mencuci muka dan
sering langsung beristirahat tanpa membersihkan wajah terlebih dahulu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien memiliki riwayat wajah yang berjerawat sejak duduk dibangku SMP yang awal nya hanya
seperti bintil-bintil berwarna hitam dan sewarna kulit, satu sampai tiga dari bintil bintil tersebut
yang menjadi jerawat berwarna merah kemudian berisi nanah dan hilang namun bekas jerawat
berwarna hitam.. Riwayat alergi disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Ibu pasien saat remaja memiliki riwayat wajah yang berjerawat.
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
STATUS DERMATOLOGI
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi : Regio facialis
- Efloresensi : Tampak komedo terbuka dan komedo tertutup, tampak papula eritem, polimorfik,
disertai pustule, tampak makula hiperpigmentasi disertai jaringan parut, tampak
nodulo-kistik multiple berukuran lentikular, tidak tampak telangiektasis.

- Penyebaran: Regional

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan

( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak terdapat pembesaran KGB
( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED.............. Dift Eosinofil....
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
 Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :-

PEMERIKSAAN LAIN :-

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan ekskohliasi komedo

RESUME :
Anak HR laki – laki 17 tahun datang dengan keluhan jerawat yang terasa gatal dan nyeri serta
semakin banyak pada wajah Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan jerawat di wajah yang
semakin hari semakin bertambah banyak dan tampak meradang hingga meluas sampai dagu dan
dahi. Pasien mengatakan awalnya ada terdapat bintil – bintil kecil berukuran sebesar jarum pentul
berwarna hitam dan sewarna kulit diwajah terutama pada hidung dan pipi, selain itu juga terdapat
bintil – bintil padat yang berukuran sebesar jarum pentul hingga biji jagung yang berwarna merah
dan berisi nanah. Pasien mengatakan juga terdapat benjolan padat yang berukuran sebesar biji
jagung, sewarna kulit. Ruam - ruam tersebut terasa gatal dan nyeri. Benjolan yang menyerupai
jerawat tersebut hanya terdapat pada bagian wajah, tidak ada di daerah lain seperti leher, dada, dan
punggung. Pasien mempunyai kebiasaan sering memencetnya dengan tangan dan bekasnya tampak
membentuk cekungan. Pasien mengeluhkan kulit wajah pasien yang sering berminyak. Sehari -
hari pasien berkendara menggunakan motor dan selalu memakai helm.
Pasien juga mengaku jarang mencuci muka dan sering langsung beristirahat tanpa
membersihkan wajah terlebih dahulu. Pasien memiliki riwayat wajah yang berjerawat sejak duduk
dibangku SMP. Ibu pasien juga mengeluhkan jerawat saat remaja. Pada status dermatologi, pada
regio facialis, tampak komedo terbuka dan komedo tertutup, tampak papula eritem, polimorfik,
disertai pustule, tampak makula hiperpigmentasi disertai jaringan parut, tampak nodulo-kistik
multiple berukuran lentikular. Penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
Akne vulgaris tipe nodulo-kistik
Erupsi akneformis
Akne rosasea

DIAGNOSIS :
Akne vulgaris tipe nodulo-kistik

TERAPI
 Umum:
  Hindari suasana atau lingkungan yang bersuhu panas.
 Tidak memencet benjolan dan jerawat.
 Menjaga kebersihan dan perawatan kulit, dengan mencuci wajah setelah
bepergian maupun sesaat sebelum tidur.
 Istirahat yang cukup dan teratur.

 Khusus :
 Sistemik :
1. Doksisiklin 1 X 100 mg/hari
2. Vitamin A 3 X 50.000 IU/hari
 Lokal
1. Lotio kumerfeldi 100 ml

 Tindakan : tidak dilakukan

PROGNOSIS

 QUO AD SANAM : Bonam

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : dr. Yolanda Syahfitri

SIP/STR : 1708436526
Alamat : Jl. Paris Athaya Pekanbaru
Hp : 081267472959

Pekanbaru, 10/09/2019

R/ Doksisiklin caps 100 mg No XXX

S. 1 d.d 1 caps pc (pagi hari)

R/ Vit A tab 50.000 IU No XXX

S. 1 d.d 1 caps pc

R/ Lotio kumerfeldi lotion 100 ml No I

S. u.e

Pro : An. HR
Umur : 17 tahun (BB : 64 kg)