BERKAS PPA 2019

Berkas disampaikan kepada LLDIKTI Wilayah V (dalam bentuk softcopy) dan disimpan oleh PTS
(dalam bentuk hardcopy) sebagai arsip dengan rincian sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Beasiswa PPA Tahun 2019;

2. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua;
3. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh Wakil Rektor/Wakil Ketua/Wakil Direktur bidang
Kemahasiswaan;
4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ;
5. Kartu Rencana Studi atau yang sejenis sebagai bukti mahasiswa aktif;
6. Fotokopi Piagam/bukti prestasi lainnya (ko kulikuler / ekstrakulikuler) pada tingkat Nasional
maupun Internasional;
7. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas / Jurusan (berisi surat untuk merekomendasikan
mahasiswa tersebut sebagai penerima PPA, satu surat bisa untuk beberapa mahasiswa);
8. Fotokopi Kartu Keluarga;
9. Fotokopi transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) pada semester Ganjil
2018/2019 paling rendah 3,00 disahkan oleh Rektor/Ketua/Direktur;
10. Fotokopi Nomor Rekening Bank BTN ( Bagi Mahasiswa yang sudah memiliki Rekening
BTN).

Mekanisme Pengumpulan Berkas :

1. Dibuat satu folder untuk satu nama mahasiswa, folder tersebut berisi file – file dalam bentuk
scan PDF yang sudah diberi keterangan sesuai dengan point berkas (file pdf 1, file pdf 2, file
pdf 3, dst ...sampai file pdf 11);
2. Folder - folder nama mahasiswa yang sudah berisi berkas dapat dijadikan dalam satu CD;
3. CD diberi keterangan Berkas PPA Tahap I (Januari – Juni) Tahun 2019 dan diberi nama PTS;
4. Disampaikan pada bagian Akademik dan Kemahasiswaan selambat – lambatnya pada 30
Juli 2019
Kepada
Yth. : Direktur Kemahasiswaan Kemristekdikti
Melalui Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah V DIY
Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama lengkap mahasiswa :

2. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu
3. Tempat/tanggal lahir :
4. Alamat rumah :
5. No HP/Telephon :
6. Perguruan Tinggi Swasta :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester : IPK:
7. Nomor Pokok Mahasiswa :
8. Data Orang tua / wali
Nama lengkap :
Pekerjaan :
Penghasilan Gabungan
Orang Tua per bulan :
Alamat rumah :

Jumlah tanggungan (anak) :

9. Alasan mengajukan beasiswa :
a.

b.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Beasiswa PPA tahun 2019 melalui
Bapak Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah V Yogyakarta.
Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan
apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,
Mengetahui/menyetujui Pemohon,
Rektor/Ketua/Direktur
*) coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Alamat :

Usia :
Pekerjaan *) :
Jumlah tanggungan keluarga :
Penghasilan/bulan : Rp (
)

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa PPA
ke LLDIKTI Wilayah V bagi :

Nama Mahasiswa :
Alamat :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Nomor Pokok Mahasiswa :
Semester :
Perguruan Tinggi Swasta :

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/mengesahkan :
Lurah/Kepala Desa : Orang tua/wali mahasiswa,

*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya;

Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *)

Nama :
NIP/NRP :
Instansi :
Tempat dan tanggal lahir :
Pangkat / Golongan :
TK /K / D / J :
Tunjangan Keluarga :
Jumlah Keluarga :
Gaji Pokok : Rp
Tunjangan Istri/Suami : Rp
Tunj. Perbaikan Penghasilan : Rp
Tunj. Jabatan Struktural : Rp
Tunj. Jabatan Fungsional : Rp
Tunjangan beras : Rp
+
Jumlah Penghasilan Kotor Rp
Potongan-potongan :
- PFK Dept. Keu. Bulog : Rp
- PTK Dept. Keu. 10 % : Rp
- Lain-lain : Rp
+
Rp

Sisa Rp
Pembulatan Rp

Jumlah Penghasilan Bersih Rp

==========================

Mengetahui Bendahara / Juru Bayar

( ) ( )

*) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Mahasiswa :
Alamat :

Mahasiswa tahun akademik : pada :

Perguruan Tinggi Swasta :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Jenjang Program Pendidikan : S.1 / D.4 / D.3 / D.2 *)
Nomor Pokok Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya pada tahun anggaran 2019 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain
(APBN/APBD)
2. Saya pada tahun anggaran 2019 belum bekerja dan/atau belum mempunyai penghasilan
tetap/sendiri.
3. Saya pada tahun anggaran 2019 tidak akan keluar atau mengundurkan diri dari Perguruan
Tinggi.

Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain dan/atau telah berpenghasilan
tetap/sendiri dan/atau keluar/mengundurkan diri dari Perguruan Tinggi, saya sanggup dikenakan
sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Yogyakarta, _

Mengetahui
Pimpinan PTS Bidang Kemahasiswaan Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp 6000,-)

( ) ( )

*) Coret yang tidak perlu