Laporan Status Klinis Stase Geriatri Rsup Sanglah Denpasar: Intan Ayu Puspaningsih 1702631012

LAPORAN STATUS KLINIS
STASE GERIATRI
RSUP SANGLAH DENPASAR
INTAN AYU PUSPANINGSIH

1702631012
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id
ASSESSMENT
I. Identitas Pasien
a. Nama : NMG
b. Tanggal Lahir : 31 Desember 1945
c. Umur : 72 Tahun
d. J. Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Jl. P Bungin No. 94 Denpasar
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. No. RM : 18043482
II. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan Utama (KU)
Kesadaran menurun, Kelemahan tubuh sisi kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien merupakan rujukan dari RSAD dengan diagnosa stroke sempat di

rawat selama 5 hari, kemudian Pada tanggal 24/10/2018 Pasien dirujuk ke
RSUP Sanglah dengan penurunan kesadaran sejak 4 hari, awalnya pasien
gelisah makin lama tidak dapat dibangunkan , demam sejak 4 hari, Batuk
(+) dahak tidak dapat dikeluarkan. Muntah (+) sejak 5 hari SMRS, Pasien
selama ini hanya berbaring di tempat tidur.
c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta

RPD : Riwayat stroke 1 tahun yang lalu
RPP : Hipertensi, Diabetes militus
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang menderita hipertensi
e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama keluarga, Pasien merupakan ibu rumah tangga,
Pembayaran Rumah sakit dengan BPJS
III. Pemeriksaan Objektif

a. Vital Sign
Absolut Tambahan*
Tanggal 29/10/2018
HR : 62 x/Min Saturasi Oksien : 100%

RR : 20 x/Min Kesadaran : E3 V4 M4
BP : 158/92 mmHg
Suhu : 36,5 0Celcius
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Tanggal 30/10/2018
BP : 142/81 mmHg
Suhu : 360Celcius
Tanggal 31/10/2018
HR : 65 x/Min Saturasi Oksien : 99 %
BP : 137/78 mmHg
Tanggal 01/11/2018
BP : 119/80 mmHg
Suhu : 36 0Celcius
b. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis - Pasien terbaring di bed, posisi miring kanan dengan

posisi kaki menekuk
- Terpasang infus pada kaki kiri
- Terpasang NGT
- Terpasang masker oksigen
- Pasien menggunakan monitor
- Tampak oedema pada ankle sinistra
Inspeksi Dinamis - Miring kanan-kiri masih dibantu
- Pasien mampu menggerakkan ekstremitas atas dan
bawah dextra dengan gerakan minimal
- Pasien terlihat membuka mulut dan mengeluarkan
lidah untuk batuk
- Poal nafas teratur
Palpasi - Akral hangat
- Terdapat pitting oedema pada ankle sinistra
Auskultasi - Suara nafas vesikular +/+
- Wheezing -/-
- Ronchi pada paru dextra lobus superior
Perkusi - Suara sonor pada paru dekstra dan sinistra
Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Pemeriksaan Hasil
Aktif Pemeriksaan aktif tidak dilakukan karena pasien

mengalami penurunan kesadaran
Pasif - Pada Shoulder dextra et sinistra gerakan fleksi,
Abduksi dan adduksi full ROM, tidak adanya nyeri
- Pada elbow dextra et sinistra gerakan fleksi, ekstensi
full ROM, tidak adanya nyeri
- Pada wrist dextra et sinistra gerakan palmar fleksi dan
dorsopalmar full ROM, tidak adanya nyeri
- Pada hip dextra et sinistra gerakan fleksi full ROM,
tidak adanya nyeri
- Pada knee dextra et sinistra gerakan fleksi, ekstensi full
ROM, tidak adanya nyeri
- Pada ankle dextra gerakan plantar fleksi, dorso fleksi
full ROM, Pada ankle sinistra gerakan plantar fleksi,
dorso fleksi ROM terbatas Karena terpasang infus,
bengkak, tidak adanya nyeri.
Isometrik Pemeriksaan ismoterik tidak dilakukan karena, pasien
mengalami penurunan kesadaran, dan kekuatan otot
tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan
dengan tahanan
Pengukuran
Pengukuran Alat Ukur Hasil
Spastik Asworth Scale Nilai 0 (tidak ada spastik)
Sesak Borg scale Nilai 0 (tidak ada sesak)
Oedema Anthopometri Ankle Dextra Sinistra
(4 cm ) 28 30
Malleolus
medial
Kekuatan otot MMT
Regio Gerakan Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi 1 1
Ekstensi NT NT
Abduksi 1 1
Adduksi 1 1
Elbow Fleksi 1 1
Ekstensi 1 1
Wrist Dorsopalmar 2 1
Palmar fleksi 2 1
Hip Fleksi 1 1
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Ekstensi NT NT
Knee Fleksi 1 1
Ekstensi 1 1
Ankle Dorsofleksi 2 1
Plantar fleksi 2 1
Fungsional Bartel indeks
Fungsi Skor
Mengontrol BAB 2
Mengontrol BAK 2
Membersihkan diri 0
Penggunaan toilet 0
Makan 0
Berpindah tempat 0
dari tidur ke duduk
Mobilisasi/berjalan 0
Berpakaian 0
Naik-turun tangga 0
Mandi 0
Skor Total 4 (Ketergantungan total)
Integritas kulit Braden scale
Penilaian Skor
Sensori persepsi 1
Kelembaban kulit 3
Aktivitas 1
Mobilisasi 1
Status Fungsional 1
Pergerakan 2
Nilai 9 ( Risiko sangat tinggi)
Resiko jatuh Skala Morse

Penilaian Skor
Usia 1
Defisit sensoris 0
Aktivitas 3
Riwayat jatuh 0
Kognisi 3
Pengobatan dan 2
Penggunaan alat
kesehatan
Mobilitas 4
Pola BAB/BAK 0
Komorbiditas 2
Nilai 15 (Risiko sangat tinggi)
c. Algoritma Pemeriksaan
Penurunan
kesadaran
History taking
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Pasien merupakan rujukan dari RSAD dengan diagnose Stroke

sempat di rawat selama 5 hari, kemudian Pada tanggal 24/10/2018
Pasien dirujuk ke RSUP Sanglah dengan penurunan kesadaran sejak
4 hari.
Riwayat stroke 1 tahun yang lalu, adanya Hipertensi
Pasien terbaring di bed, posisi miring kanan dengan posisi kaki

meneku, Terpasang infus pada kaki kiri, Terpasang NGT,
Terpasang masker oksigen, Tampak oedema pada ankle sinistra.
Pemeriksaan Miring kanan-kiri masih dibantu, Pasien mampu menggerakkan

Fisik ekstremitas atas dan bawah dextra dengan gerakan minimal,
Pasien terlihat membuka mulut dan mengeluarkan lidah untuk
batuk, Poal nafas teratur
ya Palpasi Akral hangat, Terdapat pitting oedema pada ankle sinistra
Pengukuran Spastik Asworth Scale
Sesak Borg Scale
Oedema Antopometri
Kekuatan otot MMT
Integritas kulit Braden Scale
Resiko jatuh Skala Morse

ya
Pemeriksaan CT Scan
Penunjang
Laboratorium
Pasien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan yang

menyebabkan terjadinya gangguan aktifitas fungsional akibat SNH
berulang dd/ septic Encephalopaty, Pneumonia aspirasi sepsis,
Hipoglikemia sehingga kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-
hari seperti mobilisasi dan perawatan diri secara mandiri.
IV. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Kesan Keterangan
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
CT-Scan CT scan kepala irisan axial

Tanggal 22/10/2018
Tampak lesi hipodence abnormal regio temporal

dextra
Sistem ventrikel dan cisterna normal
Tak tampak deviasi midline struktur
Pons dan cerebelum tak tampak kelainan
Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan
Sinus maksilaris, frontalis dan sphenoudalis kanan
kiri tak tampak kelainan
SCALP tak tampak kelainan
Kesimpulan:
Ischemic cerebral infraction pada region temporal
dextra
Laboratorium Pada Tanggal 31/10/2018
Darah Lengkap :
WBC 13.59 103/µL (4.1-11.0) Tinggi

NE% 90.57 % ( 47-80) Tinggi
LY% 5.53 % (13-40) Rendah
Ne# 12.31 103/µL (2.50-7.50) Tinggi
LY# 0.75 103/µL (1.00-4.00) Rendah
HGB 10.98 g/dL (12.0-16.0) Rendah
MCHC 29.52 g/dL (31-36) Rendah
RDW 15.95 % (11.6-14.8) Tinggi
Pada Tanggal 30/10/2018
Kimia Klinik
Albumin 2.60 g/dL (3.40-4.80) Rendah
DIAGNOSIS
ICF Coding
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)
Body Structure:
 s1108 structure of brain
 s730 structure of upper extremity
 s750 structure of lower extremity
 s4301 lungs
Body Function:
 b420 blood pressure function
 b735 muscle tone function
 b710 mobility of joint function
 b730 muscle power functions
 b440 Respiration function
II. Activity Limitation
d429 Changing and maintaining body position

d449 Carrying, moving and handling objects
d598 Self-care, other specified
III. Participation of Restriction
d729 general interpersonal interactions

d999 commuunity social and civic life
IV. Contextual Factor

a. Personal Factor
Usia sudah lansia
b. Environmental Factor
Fasilitator :
e310 Immediate family
e355 health professional
Barrier :
e410 Individual attitudes of immediate family members
Diagnosis Fisioterapi
Pasien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan yang menyebabkan terjadinya

gangguan aktifitas fungsional akibat SNH berulang dd/ septic Encephalopaty,
Pneumonia aspirasi sepsis, Hipoglikemia sehingga kesulitan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari seperti mobilisasi dan perawatan diri secara mandiri.
PROGNOSIS
I. Quo ad vitam
Dubia ad bonam
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
II. Quo ad sanam
Dubia ad bonam
III. Quo ad functionam
Dubia ad bonam
IV. Quo ad cosmeticam
Bonam
PLANNING
I. Jangka Pendek
1. Menjaga fungsi pernafasan

2. Mengurangi penumpukan sputum
3. Meningkatkan kekuatan otot
4. Mengurangi oedema
5. Mencegah ulkus decubitus.
II. Jangka Pendek
- Menjaga dan meningkatkan kualitas hidup pasien

- Pasien dapat kembali melakukan aktivitas fungsional dengan mandiri
(seperti makan, minum, merawat diri, mandi, berpakaian).
III. Clinical Reasoning
SNH berulang dd/ septic Encephalopaty, Hipoglikemia

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kelemahan tubuh sisi kiri Penurunan Kesadaran
Tirah baring lama
Penurunan fungsi paru Penurunan massa otot
Adanya Sepsis Kelemahan otot

General weakness
Pneumonia aspirasi Distrofi otot
sepsis
Penurunan aktifitas ROM exercise

Peradangan parenkim fungsional
paru
Menjaga dan
Potensial kontraktur meningkatkan
kekuatan otot
Peningkatan O2 ke vena
sputum alveolar kapiler Pasif ROM exercise
terhambat
Proper
Luas gerak sendi positioning
terjaga
Kerusakan jaringan
paru
Mencegah
ulkus dekubitus
Penurunan kapasitas Chest Fisioterapi
fungsional paru - Claping
- Breathing facilitation
dan force ekspiration
Kapasitas vital paru
menurun Dapat melakukan aktifitas
Sesak dan penumpukan fungsional
sputum berkurang
sesak
INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
Intervensi Metode Pelaksanaan Dosis Evidence Based
Breathing Tujuan : Dilakukan 10-20 menit Current devices of
fascilitation vibrasi pada saat pasien atau dapat respiratory
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
dengan force ekspirasi untuk disesuaikan physiotherapy

ekspirasi and membantu pengeluaran dengan (Hristara, 2008)
vibration CO2. toleransi pasien
Prosedur: Awali dengan

forced ekspirasi. Saat
ekspirasi maka
diberikan penekanan
pada dada.
Saat inspirasi dilakukan
penarikan margo medial
scapula ke arah lateral.
Clapping Tujuan: merupakan T: 1-2 menit Source : Pryor J and
tepukan dada secara Prasad S (eds) (2008)
manual yang diterapkan : Physiotherapy for
oleh fisioterapis dengan Respiratory and
menangkupkan tangan Cardiac Problems (4th
posisi fleksi (cupping ed). Edinburgh:
hands) ke dinding dada Churcilll Livingstone.
pasien di atas segmen Page 147-151.
paru yang terlibat.
Tujuannya adalah untuk
memobilisasi sputum,
melepaskan sekret yang
tertahan atau melekat
pada bronchus.
Prosedur: Tepukan dada

secara manual yang
diterapkan oleh
fisioterapis dengan
menangkupkan tangan
posisi fleksi (cupping
hands) ke dinding dada
pasien di atas segmen
paru yang terlibat.
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Pasif ROM Tujuan: Pasif ROM I: 8- 10 kali Kisner, Carolin;

exercise exercise menjaga
Colby, Lynn A.
mobilitas joint dan
connective tissue, Theraupetic Exercise
meminimalkan efek dari
Foundation and
formasi kontraktur,
menjaga elastisitas otot, Techniques Sixth
membanti sirkulasi dan
Edition. 2012.
vascular dynamics,
meningkatkan Philadelphia : F.A.
pergerakan synovial
Davis Company.
untuk nutrisi kartilago
dan difusi material di
joint,mengurangi nyeri,
membantu healing
process setelah cidera,
dan membantu pasien
menjaga awareness dari
pergerakan.
Prosedur: Pasif ROM

exercise diberikan
disemua sendi pada
ekstremitas atas dan
bawah, dimana
diberikan gerakan
sesuai dengan gerakan
yang ada pada bidang
sendi. Shoulder, Elbow,
Wrist, Hip, knee, Ankle.
Ankle Tujuan: Latihan untuk I: 8-10 kali, , Ye Li, Xiang Hong

Pumping mencegah terjadinya 10 repetisi Guan. (2016). Active
DVT dan trombus pada T: 2 kali sehari ankle movement
vena sehingga mecegah prevent formation of
terjadi emboli pada lower extremity deep
paru. venous thrombosis
after orthopedic
Prosedur: Pasien surgery. Med Sci
diintruksikan Monit. 22. 3169-3177.
melakukan gerakan
aktif dorso fleksi dan
plantar fleksi ankle. Jika
pasien tidak mampu,
maka dilakukan gerakan
dorso fleksi dan plantar
fleksi ankle dengan
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
gerakan pasif yang

diberikan oleh terapis.
Positioning Tujuan :Merubah posisi Setiap 2 jam Pryor, Jenifer A.;
tubuh dalam waktu sekali
Webber, Barbara A.
tertentu bertujuan untuk
mengoptimalkan Physiotherapy for
transportasi oksigen
Respiratory and
baik dari dan ke seluruh
tubuh, dan untuk Cardiac Problem.
mencegah terjadinya
2001. London :
dekubitus
Churchill Livingstone.
Prosedur: Miring kanan
.
dan miring kiri
diberikan setiap dua jam
sekali. Dimana pasien
dalam melakukan
miring kanan dan kiri
harus dibantu dengan
terapis atau dibantu
dengan keluarga pasien.
Prosedurnya: jika ingin
miring kanan, maka
terlebih dahulu kaki kiri
ditekuk (fleksi knee)
kemudian miringkan ke
kanan dengan
menggerakan seluruh
anggota tubuh secara
bersamaan, terapis
meletakkan tangan di
shoulder dan pelvic.
Begitupun sebaliknya
untuk miring kiri,
terlebih dahulu kaki
kanan ditekuk (fleksi
knee) lalu dimiringkan
secara bersamaan
dengan meletakkan
tangan pada bagian
shoulder dan pelvic.
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
II. Edukasi
Edukasi
Untuk keluarga pasien :
1. Rajin melakukan pasif ROM pada ekstremitas atas dan bawah untuk
mencegah penurunan massa otot yang lebih lanjut.
2. Menjaga railing bed tetap terpasang untuk mengurangi resiko jatuh.
3. Menjaga kelembaban kulit pasien dan suhu ruangan.
4. Tetap dilakukan proper positioning setiap 2 jam dengan miring kiri miring kanan
dibantu oleh keluarga yang menunggu
III. Home Program

Edukasi
1. Mengatur gaya hidup dan pola makan untuk menghindari serangan yang berulang
2. Rajin untuk mengecek tensi
3. Minum obat secara teratur sesuai dengan anjuran
4. Melanjutkan latihan dirumah dengan bantuan keluarga/fisioterapis
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
EVALUASI
29/10/2018 Post intervensi: (Vital Sign)

RR : 17 x/Min
BP : 160/93 mmHg
30/10/2018 Post intervensi : (Vital Sign)

RR : 23 x/Min
BP : 158/89 mmHg
Suhu : 360Celcius
31/10/2018 Post Intervensi : (Vital Sign)

RR : 19 x/Min
BP : 135/79 mmHg
01/11/2018 Post intervensi:

- Pasien sudah tidak memakai masker oksigen, Terpasang infus pada tangan kanan
(Vital Sign)
RR : 20 x/Min
BP : 130/85 mmHg
Suhu : 36 0Celcius
(Oedema)
Ankle Dextra Sinistra
(4 cm) Malleolus medial 28 29
(MMT)
Regio Gerakan Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi 1 1
Ekstensi NT NT
Abduksi 1 1
Adduksi 1 1
Elbow Fleksi 1 1
Ekstensi 1 1
Wrist Dorsopalmar 2 1
Palmar fleksi 2 1
Hip Fleksi 1 1
Ekstensi NT NT
Knee Fleksi 1 1
Ekstensi 1 1
Ankle Dorsofleksi 2 1
Plantar fleksi 2 1
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN

Laporan Status Klinis Stase Geriatri Rsup Sanglah Denpasar: Intan Ayu Puspaningsih 1702631012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Status Klinis Stase Geriatri Rsup Sanglah Denpasar: Intan Ayu Puspaningsih 1702631012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN STATUS KLINIS

INTAN AYU PUSPANINGSIH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien merupakan rujukan dari RSAD dengan diagnosa stroke sempat di

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta

e. Riwayat Sosial Ekonomi

III. Pemeriksaan Objektif

HR : 62 x/Min Saturasi Oksien : 100%

Inspeksi Statis - Pasien terbaring di bed, posisi miring kanan dengan

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Aktif Pemeriksaan aktif tidak dilakukan karena pasien

Resiko jatuh Skala Morse

Pasien merupakan rujukan dari RSAD dengan diagnose Stroke

Riwayat stroke 1 tahun yang lalu, adanya Hipertensi

Pasien terbaring di bed, posisi miring kanan dengan posisi kaki

Pemeriksaan Miring kanan-kiri masih dibantu, Pasien mampu menggerakkan

ya Palpasi Akral hangat, Terdapat pitting oedema pada ankle sinistra

Pengukuran Spastik Asworth Scale

Sesak Borg Scale

Kekuatan otot MMT

Integritas kulit Braden Scale

Resiko jatuh Skala Morse

Pasien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan yang

IV. Pemeriksaan Penunjang

CT-Scan CT scan kepala irisan axial

Tampak lesi hipodence abnormal regio temporal

WBC 13.59 103/µL (4.1-11.0) Tinggi

Albumin 2.60 g/dL (3.40-4.80) Rendah

I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)

II. Activity Limitation

d429 Changing and maintaining body position

III. Participation of Restriction

d729 general interpersonal interactions

IV. Contextual Factor

Pasien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan yang menyebabkan terjadinya

II. Quo ad sanam

III. Quo ad functionam

IV. Quo ad cosmeticam

1. Menjaga fungsi pernafasan

II. Jangka Pendek

- Menjaga dan meningkatkan kualitas hidup pasien

III. Clinical Reasoning

SNH berulang dd/ septic Encephalopaty, Hipoglikemia

Kelemahan tubuh sisi kiri Penurunan Kesadaran

Tirah baring lama

Penurunan fungsi paru Penurunan massa otot

Adanya Sepsis Kelemahan otot

Penurunan aktifitas ROM exercise

dengan force ekspirasi untuk disesuaikan physiotherapy

Prosedur: Awali dengan

Prosedur: Tepukan dada

Pasif ROM Tujuan: Pasif ROM I: 8- 10 kali Kisner, Carolin;

Prosedur: Pasif ROM

Ankle Tujuan: Latihan untuk I: 8-10 kali, , Ye Li, Xiang Hong

gerakan pasif yang

III. Home Program

29/10/2018 Post intervensi: (Vital Sign)

30/10/2018 Post intervensi : (Vital Sign)

31/10/2018 Post Intervensi : (Vital Sign)

01/11/2018 Post intervensi:

Anda mungkin juga menyukai