PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173 Beureunuen

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / PKM-MT/ 2013

Tanggal : 19 Januari 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Golongan Nip/ Nrpt Unit Kerja

1 Rita Zahara 01.4.0303.307 Puskesmas Mutiara

_

Maksud pelaksanaan tugas : Kunjungan Kelas Ibu

Tempat tujuan : Desa Tiba Raya

Lamanya : 1 (satu) hari

Pembiayaan perjalan di bebankan pada : Dipa Satker Dinkes Kab.Pidie Tahun 2013

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat di laksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Mutiara

dr.MAIZARYANI
Nip. 19770513 200312 2 001

dr.MAIZARYANI
No Nama Yang di Kunjungi Tanda Tangan
Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Nip Tanggal Tujuan

1 ASMANIDAR 19760422199903 2 003 14 Juli 2011 Ds Rambot Adan

2 M.ZULFAKAR 19810307 200801 1 001 14 Juli 2011 Ds Rambot Adan
3 ELIANA 19740323 200701 2 002 14 Juli 2011 Ds Rambot Adan

4 NURHAYATI 19710117 199101 2 001 16 Juli 2011 Ds Alue Adan

5 HASLINDA 19741005 200012 2 007 16 Juli 2011 Ds Alue Adan
6 LINDAWATI 19731012 200701 2 001 16 Juli 2011 Ds Alue Adan

7 NURASIAH 19670923 199003 2 003 16 Juli 2011 Ds Dayah Tanoh

8 ANITA 19680901 198811 2 002 16 Juli 2011 Ds Dayah Tanoh
9 CUT MEUTIA RATNA 19750806 200701 2 004 16 Juli 2011 Ds Dayah Tanoh

Tempat Tujuan : Desa Rambot Adan, Alue Adan, Dayah Tanoh

Maksud perjalanan : Pelayanan di Posyandu

Lama Perjalanan : 2 (dua) hari

Tanggal perjalanan : 14 dan 16, Juli 2011
Pembiayaan perjalan di bebankan pada : Dana BOK TA 2011

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat di laksanakan sebaik-baiknya

 Kepala Puskesmas Mutiara
Kepala Puskesmas Mutiara

dr.MAIZARYANI
Nip. 19770513 200312 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173 Beureunuen

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Nip Tanggal Tujuan

1 NURASIAH 19670923 199003 2 003 13 Agustus 2011 Ds Dayah Adan

2 ZURIATI 19720921 199202 2 001 13 Agustus 2011 Ds Dayah Adan, Dy Kumba

3 LINDAWATI 19731012 200701 2 001 13 Agustus 2011 Ds Dayah Adan,

4 NURHAYATI 19710117 199101 2 001 13 Agustus 2011 Gp.lada

5 HASLINDA 19741005 200012 2 007 13 Agustus 2011 Gp.lada

6 NURRASYIDAH 19750408 200701 2 002 13 Agustus 2011 Gp.lada

7 ASMANIDAR 19750408 200701 2 002 13 Agustus 2011 Ds Dayah Kumba

8 ROSLINA 19740315 200701 2 005 13 Agustus 2011 Ds Dayah Kumba
9 HASNAH 197304301993 02 2 001 15 Agustus 2011 Ds Rambot Adan
10 M.ZULFAKAR 19810307 200801 1 001 15 Agustus 2011 Ds Rambot Adan
11 ELIANA 19740323 200701 2 002 15 Agustus 2011 Ds Rambot Adan

Tempat Tujuan : Desa Dayah Adan,Gp Lada, Dayah Kumba dan Rambot Adan
Maksud perjalanan : Pelayanan di Posyandu

Lama Perjalanan : 2 (dua) hari

Tanggal perjalanan : 13 dan 15 Agustus 2011
Pembiayaan perjalan di bebankan pada : Dana BOK TA 2011

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat di laksanakan sebaik-baiknya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mutiara

dr.MAIZARYANI
Nip. 19770513 200312 2 001
Rita Zahara _ 01.4.0303.307
Eliana II/b 19740323 200701 2 002
Caca Darma III/a 19830115 200604 2 002 Lindawati III/b 19720309 199203 2 012
Irnawati II/c 19771011 200701 2 012
dr.Fitrikalinda 01.1.0049572 Leni LianaII/b 19760305 200701 2 003
Muhammad Zulfa II/c 19810307 200801 1 001 Hermayant- 01.4.047.12401
Leni Liana II/b 19760305 200701 2 003 Yulidar II/d
19791024 200801 2 001
Nurrasyidah II/b 19750408 200701 2 002
Asmanidar III/b 19760422 196903 2 003 Eva Nali _ 01.4.047.012435
Nuraini III/b 19701119 199203 2 001

Ratna Dewi 01.4.030363

-
Hariani 01.4.048.9136
-
Nurasiah III/b
19670923 199003 2 003
Cut Meutia Ratna 19750806 200701 2 004
II/b
Lindawati 19731012 200701 2 001
II/b
Hasnah III/c 19730430 199302 2 001
Fauziah II/c 19820320 200801 2 001
Haslinda III/b 19741005 200012 2 Puskesmas Mutiara
Safrida II/b 19780902 200801 2 Puskesmas Mutiara
Nurhayati III/d 19710117 199101 2 001
dr.Maizaryani IV/a 19770513 200312 2 001
Hj.Usmawati III/d 19670923 199003 2 003
Nurbaiti II/b 19740401 200701 2 016
Annisa - 01.4.030344
Safriyanti - 01.4.04819504
Fauziah nur II/a 19830607 201001 2 013
Ramli III/b 140 180 830
ZURIATI III/d 19720921 199202 2 001
khairunnisa II/b 19770515 200801 2 001
Anita III/d 19680901 198811 2 002
Dewi Rawanita - 01.4.049.9124
Syarifah Farany - 01.4.026344
dr.Maizaryani IV/a 19770513 200312 2 001
Ratna III/d 19700505 199003 2 011
Nova Noviyanti II/c 19811123 200801 2 001
Asmani III/c 19671231 198903 2 025

Nurainun III/c 19691231 198903 2 007

Susi Maidiana II/d 19810512 200201 2 002

Roslina II/b 19740315 200701 2 005

HASNAH 197304301993 02 2 001
NURASIAH 19670923 199003 2 003
HARMAYANTI 01.4.047.12.401
ANITA 19680901 198811 2 002
M.ZULFAKAR 19810307 200801 1 001

LINDAWATI 19731012 200701 2 001

ASMANIDAR 19760422199903 2 003

NURAINI 19701119 199203 2 001

NURRASYIDAH 19750408 200701 2 002

NURASIAH 19670923 199003 2 003

RATNA 19700505 199003 2 011
ROSLINA 19740315 200701 2 005
 HASNAH 197304301993 02 2 001

NURASIAH 19670923 199003 2 003

HARMAYANTI 01.4.047.12.401
ANITA 19680901 198811 2 002
M.ZULFAKAR 19810307 200801 1 001
LINDAWATI 19731012 200701 2 001
ASMANIDAR 19760422199903 2 003
Unit Kerja
NURAINI 19701119 199203 2 001
Pkm Mutiara NURRASYIDAH 19750408 200701 2 002
Pkm Mutiara NURASIAH 19670923 199003 2 003
Pkm Mutiara RATNA 19700505 199003 2 011
Pkm Mutiara ROSLINA 19740315 200701 2 005
Pkm Mutiara ZURIATI 19720921 199202 2 001
Pkm Mutiara FAUZIAH 19820320 200801 2 001
Pkm Mutiara DEWI RAWANITA 01.4.048.9124
Pkm Mutiara ASMANIDAR 19760422199903 2 003

Pkm Mutiara M.ZULFAKAR 19810307 200801 1 001

Pkm Mutiara ELIANA 19740323 200701 2 002
Pkm Mutiara NURHAYATI 19710117 199101 2 001
Pkm Mutiara HASLINDA 19741005 200012 2 007
Pkm Mutiara LINDAWATI 19731012 200701 2 001

Pkm Mutiara NURASIAH 19670923 199003 2 003

SAFRIDA 19780902 200801 2 001
JUWITA 19830509 201001 2 007
SAFRIYANTI 01.4.048 19504
HERMAYANTI 01.4.047.12401
YUSMIATI 19750525 200701 2 005
 19720309 199203 2 012

19760305 200701 2 003

01.4.047.12401
1024 200801 2 001

01.4.047.012435
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173 Beureunuen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / PKM-MT / 2012

1 Pejabat berwenang Kepala Puskesmas Mutiara
Yang memberi perintah

2 Nama pegawai yang SAFRIDA

di perintahkan

3 a.Pangkat dan golongan ruang gaji

menurut PP No.6 tahun 1997
b.Jabatan /Instansi Bides
c.Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan Dinas Pelayanan Posyandu

5 Alat angkutan yang di pergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a.Tempat Berangkat Puskesmas Mutiara

b.Tempat Tujuan Desa Tiba Raya

7 a.Lama perjalanan dinas 1 Hari

b.Tanggal berangkat 23 Februari 2012
c.Tanggal harus kembali 23 Februari 2012

8 Pengikut : Nama
1
2

9 Pembebanan anggaran Tanggal lahir Keterangan

a.Instansi a.
b.Mata Anggaran b. BOK Tahun 2012

10 Keterangan lain

Di keluarkan di : Beureunuen
Pada tanggal : 23 Februari 2012

dr.MAIZARYANI
Nip.19770513 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA
JL. B. Aceh – Medan Km.125,5 Telp. (0653) 821703 Kode Pos. 24173 Beureunuen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / PKM-MT / 2011
1 Pejabat berwenang Kepala Puskesmas Mutiara
Yang memberi perintah

2 Nama pegawai yang NURAINI

di perintahkan

3 a.Pangkat dan golongan ruang gaji

menurut PP No.6 tahun 1997
b.Jabatan /Instansi Staf Puskesmas
c.Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan Dinas Pendataan Penduduk

5 Alat angkutan yang di pergunakan Kendaraan Roda dua

6 a.Tempat Berangkat Puskesmas Mutiara

b.Tempat Tujuan

7 a.Lama perjalanan dinas 1 Hari

b.Tanggal berangkat 27 Desember 2011
c.Tanggal harus kembali 27 Desember 2011

8 Pengikut : Nama
1
2

9 Pembebanan anggaran Tanggal lahir Keterangan

a.Instansi a.
b.Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain

Di keluarkan di : Beureunuen
Pada tanggal : 27 Desember 2011
 dr.MAIZARYANI
Nip.19770513 200312 2 001
DIE Berangkat dari : Puskesmas Mutiara
Tempat kedudukan : Desa Jojo
Pada tanggal : 20 Februari 2012
Ke : : Desa Alue Adan
Ka. Puskesmas Mutiara

( dr.MAIZARYANI )
Nip.19770513 200312 2 001

1
Tiba di : Desa Alue Adan Berangkat dari : Desa Alue Adan
Pada tanggal : 20 Februari 2012 Ke : Puskesmas Mutiara
Kepala : Desa Alue Adan Pada Tanggal : 20 Februari 2012
Kepala : Desa Alue Adan

2
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

3
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV
Tiba kembali di…………………….. Telah di periksa, dengan keterangan
(tempat kedudukan) bahwa perjalanan tersebut di atas adalah benar di lakukan
atas perintah nyadan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkat nya

Pejabat yang di beri Perintah Pejabat yang memberi perintah

( dr.MAIZARYANI )
Nip.19770513 200312 2 001

4 Catatan lain lain

PERHATIAN:
5 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas pa
 pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jaw
berdasarkan Peraturan-peraturan keuangan negara menderita rugi akibat kesalahan ,
kelalaian dari kealpaan nya (angka 8,Lampiran surat edaran menteri keuangan tanggal
……………………..No ……………… )

DIE Berangkat dari : Puskesmas Mutiara

Tempat kedudukan : Desa Jojo
Pada tanggal : 5 Mai 2011
Ke : MIN Beureunuen
Ka. Puskesmas Mutiara

( dr.MAIZARYANI )
Nip.19770513 200312 2 001

1
Tiba di : MIN Adan Berangkat dari : Dayah Tanoh
Pada tanggal : 5 Mai 2011 Ke : Puskesmas Mutiara
Ka. Sekolah : MIN Adan Pada Tanggal : 5 Mai 2011
Ka.Sekolah : MIN Beureunuen

2
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

3
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV
Tiba kembali di……………………..
(tempat kedudukan)
Telah di periksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut di atas adalah benar di lakukan
atas perintah nyadan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkat nya

Pejabat yang di beri Perintah Pejabat yang memberi perintah

( dr.MAIZARYANI )
Nip.19770513 200312 2 001
4 Catatan lain lain

PERHATIAN:
5 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas pa
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jaw
berdasarkan Peraturan-peraturan keuangan negara menderita rugi akibat kesalahan ,
kelalaian dari kealpaan nya (angka 8,Lampiran surat edaran menteri keuangan tanggal
……………………..No ……………… )
ri : Puskesmas Mutiara
dukan : Desa Jojo
: 20 Februari 2012
: Desa Alue Adan

( dr.MAIZARYANI )
p.19770513 200312 2 001

: Desa Alue Adan

: Puskesmas Mutiara
: 20 Februari 2012
: Desa Alue Adan

atas adalah benar di lakukan

mata untuk kepentingan
singkat singkat nya

melakukan perjalanan dinas para

endaharawan bertanggung jawab
ita rugi akibat kesalahan ,
menteri keuangan tanggal

ri : Puskesmas Mutiara
dukan : Desa Jojo
: 5 Mai 2011
: MIN Beureunuen

( dr.MAIZARYANI )
p.19770513 200312 2 001

: Dayah Tanoh
: Puskesmas Mutiara
: 5 Mai 2011
: MIN Beureunuen

atas adalah benar di lakukan

mata untuk kepentingan
singkat singkat nya
melakukan perjalanan dinas para
endaharawan bertanggung jawab
ita rugi akibat kesalahan ,
menteri keuangan tanggal
DINAS KESEHATAN KAB. PIDIE Kode Kegiatan : 2093.BOK
Sub Kegiatan : 2093.01.A BOK
Jenis Belanja : 526115 Belanja Barang Fisik
Lainya untuk di serahkan
Kepada masyarakat/ Pemda
No.Pembukuan :
Tgl.Pembukuan :

KUITANSI

Telah diterima dari : Kuasa pengguna anggaran dinas kesehatan kab.pidie TA 2012

Uang sebesar : Rp 787,500

Terbilang : Tujuh ratus delapan puluh tujuh lima ratus rupiah

Guna membayar : Biaya pengganti transfor kader posyandu

Tanggal

Mengetahui Lunas di bayar

Kepala Puskesmas Pengelola Keuangan Yang menerima
Puskesmas Mutiara

dr.MAIZARYANI HASNAH NURASIAH

Nip. 19770513 200312 2 001 Nip. 19730430 199302 2 001
An.Kuasa Pengguna Anggaran An.Bendahara Pengeluaran
elanja Barang Fisik
uk di serahkan
asyarakat/ Pemda

Yang menerima

NURASIAH
 FAKTUR

TOKO CEMERLANG
JL.BANDA ACEH MEDAN
BEUREUNUEN

Bulan : Mai 2012

Banyak nya SATUAN HARGA JUMLAH
No Jenis Barang
(Kg )
(RP) (RP)

1 Kacang Ijo 20 Rp 15,000 Rp 300,000

2 Gula Pasir 15 Rp 13,000 Rp 195,000

3 Minyak Tanah 21 liter Rp 10,000 Rp 210,000

4 Kelapa 30 buah Rp 3,000 Rp 90,000
Jumlah Rp 795,000

Beureunuen, Mai 2012

Pimpinan

ZULFIKAR
 FAKTUR

FOTO COPY RIZKI UNGGUL

JL.BANDA ACEH MEDAN
BEUREUNUEN
Bulan: April 2012
Banyak nya SATUAN HARGA JUMLAH
No Jenis Barang
buah (RP) (RP)
1 Kertas HVS 1 Rp 35,000 Rp 35,000
2 Biner Cup 1 Rp 15,000 Rp 15,000
3 Klip Atom 2 Rp 5,000 Rp 10,000
4 Map Pakar 2 Rp 15,000 Rp 30,000
5 Foto copy dll Rp 60,000 Rp 60,000
Jumlah Rp 150,000

Beureunuen, April 2012

Pimpinan

HERMAN
 TOKO TAMITA
JL.BANDA ACEH MEDAN
BEUREUNUEN

Bulan: Februari 2012

Banyak nya SATUAN HARGA JUMLAH
No Jenis Barang
buah (RP) (RP)
1 NCB 1 Rp 100,000 Rp 100,000
2 Bola Lampu 2 Rp 50,000 Rp 50,000

Jumlah Rp 150,000
 Beureunuen, Februari 2012
Pimpinan

JUNAIDI

FAKTUR

TOKO SINAR FAZA

JL.BANDA ACEH MEDAN
BEUREUNUEN
Bulan : Mai 2012
Banyak nya SATUAN HARGA JUMLAH
No Jenis Barang
(Kg ) (RP) (RP)
1 Kacang Ijo 30 Rp 15,000 Rp 450,000
2 Gula Pasir 30 Rp 13,000 Rp 390,000
3 Minyak Tanah 30 liter Rp 10,000 Rp 300,000
4 Kelapa 30 buah Rp 3,000 Rp 90,000
Jumlah Rp 1,230,000

Beureunuen, Mai 2012

Pimpinan

RAMLI
DAFTAR : PEMBAYARAN BIAYA PENGGANTI TRANSPOR PETUGAS KE DESA
( Pendataan Pengobatan Tradisional )

NIP JUMLAH
NO NAMA GOL UNIT KERJA

31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mutiara Bendhara JKA

dr.MAIZARYANI ASMANI
 Nip.19770513 200312 2 001 Nip.19671231 198903 2 025

DAFTAR : PEMBAYARAN BIAYA PENGGANTI TRANSPOR PETUGAS KE DESA

( Penimbangan Massal )

LAMA TANDA
NO NAMA UNIT COST @ JUMLAH
PERJALANAN

1 DR. FITRI KALINDA DAHLAN 2X Rp 30,000 Rp 60,000 1

2 SY. FARANY 3X Rp 30,000 Rp 90,000

3 RATNA 4X Rp 30,000 Rp 120,000 3

4 HASNAH 5X Rp 30,000 Rp 150,000

5 HASLINDA 4X Rp 30,000 Rp 120,000 5

6 JUWITA 2X Rp 30,000 Rp 60,000

7 LENI LIANA 3X Rp 30,000 Rp 90,000 7

8 ERNI 2X Rp 30,000 Rp 60,000

9 NURAINUN 1X Rp 30,000 Rp 30,000 9

10 RINIAR 1X Rp 30,000 Rp 30,000

11 ASMANIDAR 4X Rp 30,000 Rp 120,000 11

12 NURASIAH 4X Rp 30,000 Rp 120,000

13 HERMAYANTI 3X Rp 30,000 Rp 90,000 13

14 NURAINI 5X Rp 30,000 Rp 150,000

15 ZASHRIANI 1X Rp 30,000 Rp 30,000 15

19 ROSLINA 2X Rp 30,000 Rp 60,000 19

20 SY. MAHDALENA 1X Rp 30,000 Rp 30,000

21 ZURIATI 4X Rp 30,000 Rp 120,000 21
22 NURHAYATI 4X Rp 30,000 Rp 120,000
23 ELIANA 2X Rp 30,000 Rp 60,000 23
24 ARFINAWATI 1X Rp 30,000 Rp 30,000
25 HJ. USMAWATI 4X Rp 30,000 Rp 120,000 25
26 RATNA DEWI 1X Rp 30,000 Rp 30,000
27 ASMAUL HUSNA 2X Rp 30,000 Rp 60,000 27
28 CUT MEUTIA RATNA 1X Rp 30,000 Rp 30,000
29 ANITARWATI 1X Rp 30,000 Rp 30,000 29
30 ASMANI 2X Rp 30,000 Rp 60,000
31 NURRASYIDAH 2X Rp 30,000 Rp 60,000 31
32 MUHAMMAD ZULFAKAR 1X Rp 30,000 Rp 30,000
33 ROSNA WATI 1X Rp 30,000 Rp 30,000
34 NURBAITI 2X Rp 30,000 Rp 60,000
35 HARIANI 2X Rp 30,000 Rp 60,000

36 YUSMIATI 1X Rp 30,000 Rp 30,000

37 ANITA 1X Rp 30,000 Rp 30,000

38 ISRAWATI 1X Rp 30,000 Rp 30,000
39 DEWI RAWANITA 1X Rp 30,000 Rp 30,000
40 FAUZIAH 2X Rp 30,000 Rp 60,000
41 SUSI MAIDIANA 1X Rp 30,000 Rp 30,000
42 FAUZIAH NUR 2X Rp 30,000 Rp 60,000
43 LINDAWATI 1X Rp 30,000 Rp 30,000
44 RAMLI 1X Rp 30,000 Rp 30,000
45 WARDIANA 2X Rp 30,000 Rp 60,000
46 SAFRIDA 2X Rp 30,000 Rp 60,000

LAMA TANDA
NO NAMA UNIT COST @ JUMLAH
PERJALANAN

47 SY. MULIANA 1X Rp 30,000 Rp 30,000

48 ABD. HALIM 1X Rp 30,000 Rp 30,000
49 KHAIRUNNISA 1X Rp 30,000 Rp 30,000
50 RITA ZAHARA 1X Rp 30,000 Rp 30,000
51 NOVA NOVIYANTI 1X Rp 30,000 Rp 30,000
52 ANNISA 1X Rp 30,000 Rp 30,000
53 SAFRIYANTI 1X Rp 30,000 Rp 30,000
JUMLAH Rp 3,000,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mutiara Bendhara JKA

dr.MAIZARYANI ASMANI
Nip.19770513 200312 2 001 Nip.19671231 198903 2 025
DAFTAR : PEMBAYARAN BIAYA PENGGANTI TRANSPOR PETUGAS KE DESA
(Kunjungan Rumah Pasien Jiwa )

LAMA TANDA
NO NAMA UNIT COST @ JUMLAH
PERJALANAN
1 YULIDAR 3X Rp 30,000 Rp 90,000 1
2 HASNAH 1X Rp 30,000 Rp 30,000
3 HASLINDA 1X Rp 30,000 Rp 30,000 3
4 NOVA NOVIYANTI 1X Rp 30,000 Rp 30,000
5 ERNI 1X Rp 30,000 Rp 30,000 5
6 ASMAUL HUSNA 1X Rp 30,000 Rp 30,000
7 NURAINI 1X Rp 30,000 Rp 30,000
JUMLAH Rp 270,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mutiara Bendhara JKA

dr.MAIZARYANI ASMANI
Nip.19770513 200312 2 001 Nip.19671231 198903 2 025
 Tanda Tangan

32

32
32

dhara JKA

ASMANI
231 198903 2 025

TANGAN

10

12

14

20

22

24

26

28
 30

TANGAN

dhara JKA

ASMANI
231 198903 2 025
TANGAN

2
 4

dhara JKA

ASMANI
231 198903 2 025
 BUKU KAS TUNAI
BANTUAN OPERASIONAL (BOK) di PUSKESMAS

Puskesmas :Mutiara
Kecamatan :Mutiara Timur
Kabupaten :Pidie
Provinsi :NAD

No.Bukti
Tanggal Uraian Transaksi Keuangan Penerimaan Pengeluaran
Kuitansi
14/6/2011 Penerimaan Dana BOK dari Sat ker Rp 3,400,000
Dinas Kab Pidie

Pembayaran Biaya Pengganti transpor 001 Rp - Rp 870,000

pemberian obat cacing (bln maret)

Pembayaran Biaya pengganti transpor 002 Rp - Rp 550,000

kader posyandu (bln maret)

Pembayaran Biaya Pengganti transpor 003 Rp - Rp 1,980,000

pelayanan di posyandu (bln maret)

Pembayaran Biaya PMT penyuluhan 048 Rp - Rp 1,000,000

bayi dan Balita (bln Juli)

Pembayaran Biaya PMT penyuluhan 049 Rp - Rp 1,000,000

bayi dan Balita (bln Juli)

Pembayaran Biaya Pengganti tranpor 050 Rp - Rp 60,000

kunjungan otopsi verbal (bln Juli)

Pembayaran Biaya Pengganti tranpor 051 Rp - Rp 550,000

Kader posyandu (bln Juli )

Pembayaran Biaya pengganti transpor 052 Rp - Rp 120,000

pengambilan vaksin /Obat (bln Juli )

Pembayaran Biaya Pengganti Transpor 053 Rp - Rp 180,000

penyuluhan kelompok PHBS (bln Juli )

Pembayaran Biaya Pengganti Transpor 054 Rp - Rp 90,000

kunjungan rumah pasien jiwa (bln Juli )

Pembayaran Biaya pembelian ATK Lok min 055 Rp - Rp 30,000

(bln Juli )

Pembayaran Biaya pengganti transpor 056 Rp - Rp 1,980,000

Pelayanan di posyandu (blnn juli)

Pembayaran Biaya pengganti transpor 057 Rp - Rp 240,000

kunjungan rumah Tb Paru (bln juli)
Rp 5,250,000

Mengetahui Beureunuen, Juli 2011

 Kepala Puskesmas Mutiara Bendhara BOK

dr.MAIZARYANI HASNAH
Nip.19770513 200312 2 001 Nip.19703430 199302 2 001

Pembayaran Biaya pengganti Transpor 017 Rp - Rp 1,140,000

Pendataan TTU (bln maret)

Pembayaran Biaya pembelian konsumsi 018 Rp - Rp 210,000

untuk lok min puskesmas (bln maret)

Pembayaran Biaya pemeliharaan ringan 019 Rp - Rp 95,000

sarana puskesmas (bln maret)
Jumlah Rp - Rp 15,345,000

Mengetahui Beureunuen, Juni 2011

Kepala Puskesmas Mutiara Bendhara BOK

dr.MAIZARYANI HASNAH
Nip.19770513 200312 2 001 Nip.19703430 199302 2 001
 Saldo

Rp 3,400,000

Rp 2,530,000

Rp 1,980,000

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

nuen, Juli 2011

703430 199302 2 001

nuen, Juni 2011

Bendhara BOK

HASNAH
19703430 199302 2 001
 DAFTAR : PENGGANTI TRANSPOR KADER POSYANDU
BULAN :

NO DESA YANG MENERIMA BIAYA KET

1 Jumphoh Adan Nurbaiti Rp 25,000

2 Mee Adan Dewi Rawanita Rp 25,000
3 Dayah Adan Lindawati Rp 25,000
4 Rambot Adan Eliana Rp 25,000
5 Alue Adan Lindawati Rp 25,000
6 Meucat Adan Eliana Rp 25,000
7 Ulee Tutue Hermayanti Rp 25,000
8 Dayah Tanoh Cut Meutia Ratna Rp 25,000
9 Beureueh II Fauziah Rp 25,000
10 Jiem leni Liana Rp 25,000
11 Jiem Bineh Alue leni Liana Rp 25,000
12 Cot Kuthang Roslina Rp 25,000
13 Dayah Kumba Roslina Rp 25,000
14 Rambong Yusmiati Rp 25,000
15 Gp.Lada Nurrasyidah Rp 25,000
16 Jojo Safrida Rp 25,000
17 Jojo Mns Paga Safrida Rp 25,000
18 Tiba Mesjid Khairunnisa Rp 25,000
19 Tiba Raya Khairunnisa Rp 25,000
20 Reubat Safriyanti Rp 25,000
21 Simbe Sy.Farany Rp 25,000
22 Simbe Mns.Baro Sy.Farany Rp 25,000
Jumlah Rp 550,000
JADWAL PEMERIKSAAN

No Tanggal Nama Petugas

Jabatan Tempat Tujuan
DAFTAR : PEMBAYARAN BIAYA PENGGANTI TRANSPOR PETUGAS
(pengawasan TTU )

LAMA
NO NAMA NIP / GOL UNIT COST JUMLAH @ TANDA TANGAN
PERJALANAN

1 Asmanidar 19760422 199903 2 003 / III b Rp 30,000 10 X Rp 300,000 1

2 Nuraini 19701119 199203 2 001 / III b Rp 30,000 10 X Rp 300,000

3 Haslinda 19741005 200012 2 007 / III b Rp 30,000 9X Rp 270,000 3
4 Muhammad Zulfakar 19810307 200801 1 001 / II c Rp 30,000 9X Rp 270,000
JUMLAH Rp 1,140,000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mutiara Bendhara BOK

dr.MAIZARYANI HASNAH
Nip.19770513 200312 2 001 NIP. 19730430 199302 2 001
 Safriyanti 01.4.048.19504
Fauziah
Dewi Rawanita 19820320 200801 2 001 / IIb
01.4.048.9124 Dewi Rawa01.4.049.9124

Dr. Fitrikalinda 01.1.0049752 Irnawati 19771011 200701 2 012 / IIc

Anita 19680901 198811 2 002 / IIId Caca Darm19830115 200604 2 002/IIIa
DA TANGAN
Hermayanti 01.4.047.12401 Eva Nali 01.4.047.012435
Hasnah 19730430 199302 2 001 / III c

2 Muhammad Zulfaka19810307 200801 1 001 / II c Susi Maidi 19810512 20021 2 002 II d

Haslinda 19741005 200012 2 007 / III b
4 Iswar 19721231 200701 1 016 / II a Anitarwati 19820203 200801 2 001/II c
Asmanidar 19760422 199903 2 003 / III b
Eliana 19740323 200701 2 002 / II b Nova Noviy19811123 200801 2 001/II c
Ratna 19700505 199003 2 011 / III d
Nuraini 19701119 199203 2 001 / III b Lindawati 19720309 199203 2 012/III b
Roslina 19740315 200701 2 005 / II b
Nurhayati 19710117 199101 2 001 / III d Syarifah Fa01.4.026344
Khairunnisak 19770515 200801 2 003 / II b
Yusmiati 19750525 200701 2 005 / II b
Nurasiah 19670923 199003 2 003 / IIIb

Hj. Usmawati 19691231 199008 2 010 / III d Ramli 140 180 830 / III.b
Lindawati 19731012 200701 2 001 / II b
Dr. Maizaryani 19770513 200312 2 001 / IVa
Nurrasyidah 19750408 200701 2 002 / IIb
Hariani 01.4.048.9136
Leni Liana 19760305 200701 2 003 / II b
Anisah 01.4.030344
Ratna Dewi 01.4.030363
Cut Meutia Ratna 19750806 200701 2 004 / IIb
Safrida 19780902 200801 2001 / IIb
Nurbaiti 19740402 200701 2016 / II b

Wardiana 19820302 201001 2 014/II a

Fauziah Nur 19830607 201001 2 013 /II a
Caca Darma 19830115 200604 2 002/III a
Irnawati 19771011 200701 2 012/II c
Arfinawati 19830818 200801 2 001 / II d
Zuriati 19720921 199202 2 001/III d