Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada YTH,
Kepala dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Kuala
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : WAHID SUMANTRI,AMD,Kep
Alamat : Jl.H.M.yunus No 02, Desa Sungai Bamban Kec Rantau Badauh
Tempat,Tanggal lahir : Pindahan baru,19 Desember 19888
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulus : 2010

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Izin Praktik Perawat,sebagai bahan
pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir :
b. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter dari dokter yang memiliki surat izin praktek
c. Surat pernyataan memiliki tempat Praktek
d. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar dan Rekomendasi dari
organisasi profesi

Demikian atas peerhatian Bapak/ibu kami ucapkan terima Kasih

Marabahan,
Pemohon

Wahid Sumantri