FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.037.01

Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Penduku
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan
kesimbangan cairan dan elektrolit
1.1 Data dan status 1.1 apakah saudara dapat mengidentifikasi data
keseimbangan dan status keseimbangan cairan dan
cairan dan elektrolit elektrolit: berat badan, tanda-tanda vital,
diidentifikasi: berat Skin turgor, stabilitas localmuscular, review
badan, tanda-tanda hasil lab, akibat/efek obat-obat tertentu,
vital, Skin turgor, proses penyakit tertentu terkait dengan FVD
stabilitas atau FV?
localmuscular,
review hasil lab,
akibat/efek obat-
obat tertentu,
proses penyakit
tertentu terkait
dengan FVD atau
FVE.

1.2 Data dan informasi 1.2 Apakah saudara dapat menganalisa data
yang diidentifikasi dan informasi yang diidentifikasi?
dianalisa.

1.3 Kemungkinan 1.3 Apakah saudara dapat mengidentifikasi

alergik Kemungkinan alergik?
diidentifikasi.

Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan

kebutuhan cairan dan elektrolit
2.1 Klien/pasien dan 2.1
keluarga diberikan
informasi tentang
beberapa cara
pemberian cairan
dan elektrolit.
Apakah saudara dapat memberikan
informasi kepada klien/pasien dan keluarga
tentang beberapa cara pemberian cairan
dan elektrolit?

2.2 Pasien alergik atau 2.2 Apakah saudara dapat menentukan Pasien
tidak ditentukan. alergik atau tidak?
2.3 Posisi pasien diatur 2.3 Apakah saudara dapat mengatur Posisi
secara pasien secara dependen/bebas?
dependen/bebas.
Elemen Kompetensi 3 : Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah
dan teknik pemberian
3.1 Order dokter 3.1 Apakah saudara dapat meneliti Order
diteliti. dokter?

3.2 Macam dan jenis 3.2 Apakah saudara dapat menyiapkan macam
cairan dan elektrolit dan jenis cairan dan elektrolit ?
disiapkan
3.3 Tempat cairan yang 3.3 Apakah saudara dapat menyiapkan Tempat
sesuai disiapkan. cairan yang sesuai?

3.4 Peralatan dan 3.4 Apakah saudara dapat menentukan

cairan/elektrolit Peralatan dan cairan/elektrolit :
ditentukan : 3.1.1 Per oral
3.1.1 Per oral 3.1.2 Intravena
3.1.2 Intravena 3.1.3 CVP
3.1.3 CVP 3.1.4 Implantable venous access device
3.1.4 Implantable 3.1.5 NGT
venous
access
device
3.1.5 NGT

3.5 Kebersihan dan 3.5 Apakah saudara dapat menjaga Kebersihan

sterilitas dijaga. dan sterilitas?

3.6 Kulit pasien 3.6 Apakah saudara dapat membersihkan Kulit

dibersihkan pasien?

Elemen Kompetensi 4: Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian

cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
4.1 Jenis dan 4.1 Apakah saudara dapat mengidentifikasi
teknik pemberian jenis dan teknik pemberian?
diidentifikasi.

4.2 Tindakan dan 4.2 Apakah saudara dapat menentukan Tindakan

prosedur dan prosedur keperawatan, antara lain
keperawatan pengaturan dan pengendalian cairan,
ditentukan, antara perubahan diet?
lain pengaturan dan
pengendalian
cairan, perubahan
diet.

4.3 Infeksi lokal 4.3 Apakah saudara dapat mencegah Infeksi

dicegah local?
4.4 Teknik dan 4.4 Apakah saudara dapat melaksanakan teknik
prosedur dan prosedur pemberian cairan dan elektrolit
pemberian cairan berdasarkan SOP?
dan elektrolit
dilaksanakan
berdasarkan SOP
4.5 Tetesan dan aliran 4.5 Apakah saudara dapat mengatur tetesan dan
cairan diatur aliran cairan?
4.6 Kondisi dan keluhan 4.6 Apakah saudara dapat memantau Kondisi dan
serta respon pasien keluhan serta respon pasien?
diobservasi/
dipantau.

Elemen Kompetensi 5: Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

5.1 Data implementasi 5.1 Apakah saudara dapat menggunakan data
digunakan, antara implementasi, antara lain:
lain: 5.1.1 Turgor kulit
5.1.1 Turgor kulit 5.1.2 Cairan masuk dan keluar
5.1.2 Cairan masuk 5.1.3 Tanda-tanda vital
dan keluar 5.1.4 Berat badan
5.1.3 Tanda-tanda
vital
5.1.4 Berat badan

5.2 Hasil yang dicapai 5.2 Apakah saudara dapat mengidentifikasi Hasil
diidentifikasi. yang dicapai ?
5.3 Respon dan 5.3 Apakah saudara dapat meneliti/memantau
keluhan respon dan keluhan klien/pasien dan tanda-
klien/pasien dan tanda klinis klien/pasien?
tanda-tanda klinis
klien/pasien
diteliti/dipantau.

5.4 Pemberian 5.4 Apakah saudara dapat mengobservasi

cairan/elektrolit pemberian cairan/elektrolit ?
diobservasi
5.5 Apakah saudara dapat
5.5 Hasil pemeriksaan mengecek/membandingkan dan melaporkan
penunjang dicek/ hasil pemeriksaan penunjang?
dibandingkan dan
dilaporkan.

5.6 Keadaan emergensi 5.6 Apakah saudara dapat melaporkan Keadaan

(kritis) dalam emergensi (kritis) dalam pemberian cairan
pemberian cairan, kepada dokter?
dilaporkan kepada
dokter.
Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan
6.1 Hasil pengkajian 6.1 Apakah saudara dapat mencatat hasil
dicatat pengkajian?
6.2 Aktifitas tindakan 6.2 Apakah saudara dapat mencatat dan
keperawatan melaporkan aktifitas tindakan keperawatan
dicatat dan pada saat diserah terimakan?
dilaporkan pada
saat diserah
terimakan.

6.3 Respon dan 6.3 Apakah saudara dapat menentukan respon

perkembangan dan perkembangan klien/pasien?
klien/pasien
ditentukan.
6.4 Jumlah cairan dan 6.4 Apakah saudara dapat mencatat Jumlah
alat yang dipakai cairan dan alat yang dipakai?
dicatat.

6.5 Dokumen 6.5 Apakah saudara dapat menandatangani

ditandatangani. dokumen?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal