Lembaga Sertifikasi Profesi Teknisi Otomotif- LSPTO

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONANSERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Namalengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jeniskelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamatrumah :
Kodepos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanyadiisidenganpendidikan formal terakhirdandilampiribuktidokumen)

NamaSekolah/Lembag
:
a
Jurusan/Program :
Strata(Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data PekerjaanSekarang
NamaLembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kodepos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp: Fax :
E-mail :

d. Data permohonansertifikasi
Tujuanasesmen : RPL PencapaianProses Sertifikasi Lainnya: ……………………
RCC
pembelajaran
Skemasertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

Kontekasesmen : TUK simulasi/tempatkerja*dengankarakteristikproduk/sistem/tempatkerja*:

Acuanpembanding : Standarkompetensi/standarproduk/standarsistem/regulasiteknis/SOP:

TUK :
*) Coret yang tidakssuai
______________________ , ______ _______________________ 20

Peserta

1/4
 Lembaga Sertifikasi Profesi Teknisi Otomotif- LSPTO

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja
yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (SingleUnit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Keterangan
No Kode Unit Judul Unit (standarkhusus/Standarinternasi
onal
Mengikuti Prosedur Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan
1. OTO.SM01.001.01 SKKNI
Lingkungan
2. OTO.SM01.002.01 Membaca dan memahami gambar teknik SKKNI

Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan SKKNI

3. OTO.SM01.003.01
Perlengkapan di Tempat Kerja
4. OTO.SM01.006.01 Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur SKKNI

5. OTO.SM02.001.01 Memelihara Engine berikut Komponen-komponennya

SKKNI

Memelihara Sistem Pendingin berikut Komponen- SKKNI

6. OTO.SM02.004.01
komponennya
7. OTO.SM02.006.01 Memelihara Sistem Bahan Bakar SKKNI

Memperbaiki Dan Melakukan Overhaul Komponen Sistem SKKNI

8. OTO.SM02.007.01
Bahan Bakar Bensin.
Memelihara Unit Kopling Manual Dan Otomatik Berikut SKKNI
9. OTO.SM02.010.01
Komponen-Komponen Sistem Pengoperasiannya.
10. OTO.SM02.033.01 Memperbaiki Sistem Pengapian
SKKNI

11. OTO.SM02.014.01 Memelihara Sistem Rem SKKNI

12. OTO.SM02.017.01 Memeriksa Sistem Kemudi

SKKNI

13. OTO.SM02.022.01 Melepas, Memasang, Dan Menyetel Roda SKKNI

14. OTO.SM02.024.01 MemeliharaRantai/Chain SKKNI

15. OTO.SM02.026.01 Menguji, Memelihara, dan Mengganti Baterai

SKKNI

Memasang, Menguji Dan Memperbaiki Sistem Penerangan SKKNI

16. OTO.SM02.032.01
Dan Wiring
17. OTO.SM03.004.01 Memelihara Dan Memperbaiki Sistem Manajemen Engine
SKKNI

Bagian 3 : KompetensidanBuktiPendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti( Rincian
Pendidikan/ Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup ) di bawah ini serta cantumkan kode bukti
pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/ dokumen yang relevan sesuai dengan
Kompetensi/Elemen Kompetensi*).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

2/4
 Lembaga Sertifikasi Profesi Teknisi Otomotif- LSPTO

Bukti Pendukung Kesesuaian Asesmen

Unit Kompetensi bukti**) Lanjut***)
(Bukti relevan)
(diisi asesor) (diisi asesor)
1 2 3 4

OTO.SM01.001.01
Mengikuti Prosedur Keselamatan,
Kesehatan Kerja, dan Lingkungan

OTO.SM01.002.01
Membaca dan memahami gambar
teknik

OTO.SM01.003.01
Menggunakan dan Memelihara
Peralatan dan Perlengkapan di Tempat
Kerja

OTO.SM01.006.01
Menggunakan dan Memelihara Alat
Ukur

OTO.SM02.001.01
Memelihara Engine berikut Komponen-
komponennya

OTO.SM02.004.01
Memelihara Sistem Pendingin berikut
Komponen-komponennya

OTO.SM02.006.01
Memelihara Sistem Bahan Bakar

OTO.SM02.007.01
Memperbaiki Dan Melakukan Overhaul
Komponen Sistem Bahan Bakar Bensin.

OTO.SM02.010.01
Memelihara Unit Kopling Manual Dan
Otomatik Berikut Komponen-Komponen
Sistem Pengoperasiannya.

OTO.SM02.033.01
Memperbaiki Sistem Pengapian

OTO.SM02.014.01
Memelihara Sistem Rem

OTO.SM02.017.01
Memeriksa Sistem Kemudi

3/4
 Lembaga Sertifikasi Profesi Teknisi Otomotif- LSPTO

OTO.SM02.022.01
Melepas, Memasang, Dan Menyetel
Roda

OTO.SM02.024.01
Memelihara Rantai/Chain

OTO.SM02.026.01
Menguji, Memelihara, dan Mengganti
Baterai

OTO.SM02.032.01
Memasang, Menguji Dan Memperbaiki
Sistem Penerangan Dan Wiring
OTO.SM03.004.01
Memelihara Dan Memperbaiki Sistem
Manajemen Engine

Kodedantipe-tipebukti :
KodebuktiTipe- tipebukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh :pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensidari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contohpekerjaan yang pernahandabuat (produkjadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/ keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :
Nama

Tandatangan/
Tanggal
Asesor :
Catatan :
Nama

No. Reg.

Tandatangan/
Tanggal

4/4