LAMPIRAN : PERATURAN BERSAMA

MENTRI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110 / MDHKES / PB / XII / 2006
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOLONGAN :
JABATAN :
UNIT KERJA :

MENYATAKAN BAHWA :
NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOLONGAN :
JABATAN :
UNIT KERJA :

TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN BULAN :

TANGGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mempersiapan pelayanan kebidanan

2 Anamnesa
a. Tanpa masalah
b. Masalah
c. Patologis
3 Pemeriksaan fisik
a. Tanpa masalah
b. Masalah
c. Patologis
4 Kalaborasi dengan Labor
 a.Pemeriksaan pengambilan darah tepi
b.pemeriksaan HB
c. Pemeriksaan urine Protein
d. Pemeriksaan Reduksi
5 Membuat Diagnosa kebidanan
a. Tanpa masalah
b. Masalah
c. Patologis
6 Melakukan Kolaborasi
a. Tanpa masalah
b. Masalah
c. Patologis
7 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
a. Tanpa masalah
b. Masalah
c. Patologis
8 Pelaksanan Asuhan Pelayanan Kebidanan
1 . Mempersiapkan Pasien
a. Tanpa masalah
b. Masalah
c. Patologis
2 . Mempersiapkan alat dan obat
a. Tanpa masalah
b. Masalah
c. Patologis
9 Melakukan Asuhan Kebidanan
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala II
KalaIV
2) Bumil, nifas,Bayi Baru Lahir,
Kb Sederhana,pil dan suntik
3)Kespro Remaja,Menopause
Bayi,anak,Klimakterium dan KB AKDR
b. Bermasalah
 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala II
KalaIV
2) Bumil, nifas,Bayi Baru Lahir,
Kb Sederhana,pil dan suntik
3)Kespro Remaja,Menopause
Bayi,anak,Klimakterium dan KB AKDR
c. Patologis
10 Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE
a. Individu
b.Kelompok
2. Melakukan Konseling
a. Tanpa masalah
b. Masalah
c. Patologis
11 Rujukan Asuhan Kebidanan
a. Kasus fisiologi
b.Kasus Patologi
12 Evaluasi Asuhan Kebidan
a. Tanpa masalah
b. Masalah
c. Patologis
13 Dokumentasi Asuhan Kebidanan
a. Tanpa masalah
b. Masalah
c. Patologis
14 Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola
di Puskesmas
a. Penanggung jawab tugas sore/malam
2. Melaksanakan tugas jaga/shif
a. Ditempat
 JUMLAH JUMLAH KET
SATUAN VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
 LAMPIRAN : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110 / MDHKES / PB / XII / 2006
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : drg. PRIMAYANTI,M ,Mkes
NIP : 19690117 200012 2001
PANGKAT / GOLONGAN : Pembina / IV a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Air Tawar

MENYATAKAN BAHWA :
NAMA : WILDA MORINDA Amd.Keb
NIP : 19740308 199302 2001
PANGKAT / GOLONGAN : Penata Tk I /Gol III d
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Air Tawar

TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN BULAN : JANUARI 2019

TANGGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 Mempersiapan pelayanan kebidanan 2 2 3 3 4 3 1 6 3 4 4 3 3 5 3 1 5 4 2 3 2 2 5 2

2 Anamnesa
a. Tanpa masalah 6 2 3 3 4 3 1 6 3 4 4 3 3 5 3 1 5 4 2 3 2 2 5 2
b. Masalah 2 1 1
c. Patologis
3 Pemeriksaan fisik
 a. Tanpa masalah 6 2 3 3 4 3 1 6 3 4 4 3 3 5 3 1 5 4 2 3 2 2 5 2
b. Masalah 2 1 1
c. Patologis
4 Kalaborasi dengan Labor
a.Pemeriksaan pengambilan darah tepi
b.pemeriksaan HB
c. Pemeriksaan urine Protein
d. Pemeriksaan Reduksi
5 Membuat Diagnosa kebidanan
a. Tanpa masalah 54 18 27 27 36 27 9 54 27 36 45 27 27 45 27 9 45 36 18 27 18 18 45 18
b. Masalah 2 1 1
c. Patologis
6 Melakukan Kolaborasi
a. Tanpa masalah 6 2 3 3 4 3 1 6 3 4 4 3 3 5 3 1 5 4 2 3 2 2 5 2
b. Masalah 2 1 1
c. Patologis
7 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
a. Tanpa masalah 54 18 27 27 36 27 9 54 27 36 45 27 27 45 27 9 45 36 18 27 18 18 45 18
b. Masalah 2 1 1
c. Patologis
8 Pelaksanan Asuhan Pelayanan Kebidanan
1 . Mempersiapkan Pasien
a. Tanpa masalah 6 2 3 3 4 3 1 6 3 4 4 3 3 5 3 1 5 4 2 3 2 2 5 2
b. Masalah 2 1 1
c. Patologis
2 . Mempersiapkan alat dan obat
a. Tanpa masalah 6 2 3 3 4 3 1 6 3 4 4 3 3 5 3 1 5 4 2 3 2 2 5 2
b. Masalah 2 1 1
c. Patologis
9 Melakukan Asuhan Kebidanan
a.Bumil, Bufas,Kb Sederhana 3 2 4 5 5 4 3 4 5
b.Kespro Remaja,Menopause,Bayi,KB KDR 2 2 1 3 2
c. Patologis
10 Pelaksanan KIE
a. Individu 6 2 3 3 4 3 1 6 3 4 4 3 3 5 3 1 5 4 2 3 2 2 5 2
b. Kelompok 12 20 23 10
a. Tanpa masalah
b. Masalah 2 1 1
a. Tanpa masalah
11 b. Masalah
c. Patologis 1
b.Kasus Patologi
12 Evaluasi Asuhan Kebidan
a. Tanpa masalah 6 2 3 3 4 3 1 6 3 4 4 3 3 5 3 1 5 4 2 3 2 2 5 2
b. Masalah 2 1 1
c. Patologis
13 Dokumentasi Asuhan Kebidanan
a. Tanpa masalah 6 2 3 3 4 3 1 6 3 4 4 3 3 5 3 1 5 4 2 3 2 2 5 2
b. Masalah 2 1 1
c. Patologis
14 Pelayanan Kesehatan Masyarakat
a. Individu/Keluarga 5 5 5 5
b. Pembinaan posyandu
c.Pembinaan Kader 1 1 1 1

Padang, 31 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS AIR TAWAR

drg. PRIMAYANTI,M ,MKes

Nip:19690117 200012 2001
MA
A

XII / 2006

JUMLAH
SATUAN ANGKA KET
HASIL KREDIT
30 31

3 6 88 0.045

3 6 88 0.072
4 0.003
3 6 88 0.072
4 0.003

27 54 645 0.325
4 0.030

3 6 88 0.015
6 0.030

27 54 645 0.455
4 0.020

3 6 88 0.045
4 0.020

3 6 88 0.063
4 0.020

2 3 40 0.010
3 2 15 0.003
3 6 88 0.072
65 0.024

4 0.020

1 0.050

3 6 88 0.540
4 0.060

3 6 88 0.072
4 0.050

20 0.100

4 0.100