PROCEDURE SAFETY CHECKLIST STIKER IDENTITAS

SIGN IN (dibacakan dengan s TIME OUT (dibacakan dengan SIGN OUT (dibacakan dengan su
Sebelum Tindakan / Induksi Sebelum Insisi Kulit Sebelum Anggota Tim Meningga
● Apakah pasien sudah dikonfirmasi identitas, ● Apakah semua anggota tim sudah memperkenalkan● Perawat memastikan
nama dan secara Verbal :
informed consent? perannya? □ Nama prosedur yang telah dilakukan
□ Ya □ Ya □ Memastikan jumlah ballon dan stent yang terp
● Apakah lokasi punksi sudah ditandai? □ Apakah ada permasalahan dengan peralatan
□ Ya ● Dokter mengkonfirmasi secara verbal : diperhatikan?
□ Tidak diperlukan (apabila dilakukan pada lokas □ Nama pasien
● Apakah obat- obat emergency dan mesin anestesi □ Prosedur
sudahdan tempat insisi
diperiksa ● Sheath masih terpasang?
dan lengkap? □ Antisipasi kesulitan yang timbul □ Ya
□ Ya □ Kebutuhan instrumen ataupun consumable □selainTidak
● Apakah monitor tanda vital sudah terpasang (EKG, Pulse Oxymetri,
penggunaan yang rutin
Respiratory rate, Nadi) ● Apakah menggunakan angioseal?
□ Ya ● Perawat mengkonfirmasikan : □ Ya
□ Tidak □ Hasil pemeriksaan BUN dan Creatinin □ Tidak
● Apakah pasien memiliki : □ Terapi anti koagulan
Riwayat Alergi? □ Apakah sterilitas instrumen telah dikonfirmasi
● Untuk Dokter :
□ Tidak (Berdasarkan indikator sterilisasi) □ Apakah hal yang penting untuk pemulihan da
□ Ya penatalaksanaan perawatan pasien ini?
Masalah jalan nafas atau resiko aspirasi? ● Untuk Ahli Anestesi
□ Tidak □ Apakah ada sesuatu hal khusus yang perluCatatan
diwaspadai
: pada
□ Ya, dan tersedia peralatan/ bantuan pasien ini?
● Apakah O₂ dan Suction sudah tersedia?
□ Ya
● Apakah peralatan yang dibutuhkan telah tersedia?
(Ballon, Stent, IABP, Rotablator, dll) Tanggal :
□ Ya Nama & Tanda tangan
● Apakah akses Intravena (infus) sudah terpasang? yang melakukan checklist
□ Ya
● Apakah pasien HbSAg Positif/ Hepatitis B Positif?
□ Tidak ( )
□ Ya Perawat Sirkuler
 dengan suara keras)
Meninggalkan CathLab
Verbal :

stent yang terpasang

gan peralatan yang perlu

pemulihan dan
asien ini?
 Jl. Rungkut Industri I/1 Surabaya STIKER IDENTITAS
Telp: 031-8484111

CONSUMABLES
PROSEDUR DCA
Tanggal : Kelas :

JUML JUML
NO ITEMS NO ITEM
AH AH
1 Alkohol Swab 1 Catheter JR 4.0 6F ..............
2 Bethadine 55 ml/ Stardine 55 ml 2 Catheter JL 4.0 6F ..............
3 Blood Set 3 Catheter TIG 5F ................
4 Cedocard 10 ml 4 Catheter AL 1/ 2 6F ..........
5 CD 5 Guide Wire 0.35 ...............
6 Deeper Steril 6 Guide Wire .......................
7 D5% 100 ml 7 Introducer Sheath 6F .................
8 Dermafix 5 x 7 8 Introducer Sheath 5F/ 6F TransRadial .....
9 Electrode Carbon 9 Manifold ..............
10 Furosemid 10 Nichiban Bandage
11 Fluimucyl 200 11 Plastik Drape 120 x 140 cm
12 Glove non steril (S) 12 Plastik Fokus Sedang Steril
13 Glove steril 6/ 6.5/ 7/ 7.5 13 Plastik Fokus Besar Steril
14 Hogy gown surgery M/ L 14 Pressure Tubing Panjang ..............
15 Inviclot Heparin 15 Sheldinger 18G ..............
16 Kassa steril 10 x 10
17 Konektor cairan (Transofix)
18 Lidocain 2%
19 Mess no. 11
20 Nasal Canula
21 NaCl 0.9% 500 ml/ 100 ml/ 25 ml
22 Omnipaque 300 mg/ 100 ml
23 Syringe 1 ml
24 Syringe 3 ml
25 Syringe 10 ml
26 Tensocrepe 6 inch
27 Underpad non steril
 Jl. Rungkut Industri I/1 Surabaya STIKER IDENTITAS
Telp: 031-8484111

CONSUMABLES PROSEDUR DIAGNOSTIC VSD

Tanggal : Kelas :
JUML JUML
NO ITEMS NO ITEM
AH AH
1 Alkohol Swab 1 Catheter MPA 6F ................
2 Bethadine 55 ml/ Stardine 55 ml 2 Catheter Pigtail 5F/ 6F ................
3 Blood Set 3 Cuvett
4 CD 4 Guide Wire 0.35 ...............
5 Deeper Steril 5 Guide Wire .......................
6 Dermafix 5 x 7 6 Introducer Sheath …..F ............
7 Electrode Carbon 7 Introducer Sheath …..F ............
8 Glove non steril (S) 8 Manifold ..............
9 Glove steril 6/ 6.5/ 7/ 7.5 9 Plastik Drape 120 x 140 cm
10 Hogy gown surgery M/ L 10 Plastik Fokus Sedang Steril
11 Inviclot Heparin 11 Plastik Fokus Besar Steril
12 Kassa steril 10 x 10 12 Pressure Tubing Panjang ..............
13 Konektor cairan (Transofix) 13 Sheldinger 18G ..............
14 Lidocain 2% 14 Syringe Injector
15 Mess no. 11 15 Two Port
16 Nasal Canula
17 NaCl 0.9% 500 ml/ 100 ml/ 25 ml
18 Omnipaque 300 mg/ 100 ml
19 Syringe 1 ml
20 Syringe 3 ml
21 Syringe 10 ml
22 Tensocrepe 4 inch
23 Underpad non steril
 Jl. Rungkut Industri I/1 Surabaya STIKER IDENTITAS
Telp: 031-8484111

CONSUMABLES PROSEDUR DIAGNOSTIC ASD

Tanggal : Kelas :
JUML JUML
NO ITEMS NO ITEM
AH AH
1 Alkohol Swab 1 Catheter MPA 6F ................
2 Bethadine 55 ml/ Stardine 55 ml 2 Catheter Pigtail 5F/ 6F ................
3 Blood Set 3 Cuvett
4 CD 4 Guide Wire 0.35 ...............
5 Deeper Steril 5 Guide Wire .......................
6 Dermafix 5 x 7 6 Introducer Sheath …..F ............
7 Electrode Carbon 7 Introducer Sheath …..F ............
8 Glove non steril (S) 8 Manifold ..............
9 Glove steril 6/ 6.5/ 7/ 7.5 9 Plastik Drape 120 x 140 cm
10 Hogy gown surgery M/ L 10 Plastik Fokus Sedang Steril
11 Inviclot Heparin 11 Plastik Fokus Besar Steril
12 Kassa steril 10 x 10 12 Pressure Tubing Panjang ..............
13 Konektor cairan (Transofix) 13 Sheldinger 18G ..............
14 Lidocain 2% 14 Syringe Injector
15 Mess no. 11 15 Two Port
16 Nasal Canula
17 NaCl 0.9% 500 ml/ 100 ml/ 25 ml
18 Omnipaque 300 mg/ 100 ml
19 Syringe 1 ml
20 Syringe 3 ml
21 Syringe 10 ml
22 Tensocrepe 4 inch
23 Underpad non steril
 Jl. Rungkut Industri I/1 Surabaya STIKER IDENTITAS
Telp: 031-8484111

CONSUMABLES PROSEDUR DIAGNOSTIC PDA

Tanggal : Kelas :
JUML JUML
NO ITEMS NO ITEM
AH AH
1 Alkohol Swab 1 Catheter MPA 6F ................
2 Bethadine 55 ml/ Stardine 55 ml 2 Catheter Pigtail 5F/ 6F ................
3 Blood Set 3 Cuvett
4 CD 4 Guide Wire 0.35 ...............
5 Deeper Steril 5 Guide Wire .......................
6 Dermafix 5 x 7 6 Introducer Sheath …..F ............
7 Electrode Carbon 7 Introducer Sheath …..F ............
8 Glove non steril (S) 8 Manifold ..............
9 Glove steril 6/ 6.5/ 7/ 7.5 9 Plastik Drape 120 x 140 cm
10 Hogy gown surgery M/ L 10 Plastik Fokus Sedang Steril
11 Inviclot Heparin 11 Plastik Fokus Besar Steril
12 Kassa steril 10 x 10 12 Pressure Tubing Panjang ..............
13 Konektor cairan (Transofix) 13 Sheldinger 18G ..............
14 Lidocain 2% 14 Syringe Injector
15 Mess no. 11 15 Two Port
16 Nasal Canula
17 NaCl 0.9% 500 ml/ 100 ml/ 25 ml
18 Omnipaque 300 mg/ 100 ml
19 Syringe 1 ml
20 Syringe 3 ml
21 Syringe 10 ml
22 Tensocrepe 4 inch
23 Underpad non steril
 Jl. Rungkut Industri I/1 Surabaya STIKER IDENTITAS
Telp: 031-8484111

CONSUMABLES PROSEDUR VSO

Tanggal : Kelas :
JUML JUML
NO ITEMS NO ITEM
AH AH
1 Alkohol Swab 1 Catheter MPA 6F ................
2 Bethadine 55 ml/ Stardine 55 ml 2 Catheter Pigtail 5F/ 6F ................
3 Blood Set 3 Cuvett
4 CD 4 Guide Wire 0.35 ...............
5 Deeper Steril 5 Guide Wire .......................
6 Dermafix 5 x 7 6 Introducer Sheath …..F ............
7 Electrode Carbon 7 Introducer Sheath …..F ............
8 Glove non steril (S) 8 Manifold ..............
9 Glove steril 6/ 6.5/ 7/ 7.5 9 Plastik Drape 120 x 140 cm
10 Hogy gown surgery M/ L 10 Plastik Fokus Sedang Steril
11 Inviclot Heparin 11 Plastik Fokus Besar Steril
12 Kassa steril 10 x 10 12 Pressure Tubing Panjang ..............
13 Konektor cairan (Transofix) 13 Sheldinger 18G ..............
14 Lidocain 2% 14 Syringe Injector
15 Mess no. 11 15 Two Port
16 Nasal Canula
17 NaCl 0.9% 500 ml/ 100 ml/ 25 ml
18 Omnipaque 300 mg/ 100 ml
19 Syringe 1 ml
20 Syringe 3 ml
21 Syringe 10 ml
22 Tensocrepe 4 inch
23 Underpad non steril
 Jl. Rungkut Industri I/1 Surabaya STIKER IDENTITAS
Telp: 031-8484111

CONSUMABLES PROSEDUR ASO

Tanggal : Kelas :
JUML JUML
NO ITEMS NO ITEM
AH AH
1 Alkohol Swab 1 Catheter MPA 6F ................
2 Bethadine 55 ml/ Stardine 55 ml 2 Catheter Pigtail 5F/ 6F ................
3 Blood Set 3 Cuvett
4 CD 4 Guide Wire 0.35 ...............
5 Deeper Steril 5 Guide Wire .......................
6 Dermafix 5 x 7 6 Introducer Sheath …..F ............
7 Electrode Carbon 7 Introducer Sheath …..F ............
8 Glove non steril (S) 8 Manifold ..............
9 Glove steril 6/ 6.5/ 7/ 7.5 9 Plastik Drape 120 x 140 cm
10 Hogy gown surgery M/ L 10 Plastik Fokus Sedang Steril
11 Inviclot Heparin 11 Plastik Fokus Besar Steril
12 Kassa steril 10 x 10 12 Pressure Tubing Panjang ..............
13 Konektor cairan (Transofix) 13 Sheldinger 18G ..............
14 Lidocain 2% 14 Syringe Injector
15 Mess no. 11 15 Two Port
16 Nasal Canula
17 NaCl 0.9% 500 ml/ 100 ml/ 25 ml
18 Omnipaque 300 mg/ 100 ml
19 Syringe 1 ml
20 Syringe 3 ml
21 Syringe 10 ml
22 Tensocrepe 4 inch
23 Underpad non steril
 Jl. Rungkut Industri I/1 Surabaya STIKER IDENTITAS
Telp: 031-8484111

CONSUMABLES PROSEDUR ADO

Tanggal : Kelas :
JUML JUML
NO ITEMS NO ITEM
AH AH
1 Alkohol Swab 1 Catheter MPA 6F ................
2 Bethadine 55 ml/ Stardine 55 ml 2 Catheter Pigtail 5F/ 6F ................
3 Blood Set 3 Cuvett
4 CD 4 Guide Wire 0.35 ...............
5 Deeper Steril 5 Guide Wire .......................
6 Dermafix 5 x 7 6 Introducer Sheath …..F ............
7 Electrode Carbon 7 Introducer Sheath …..F ............
8 Glove non steril (S) 8 Manifold ..............
9 Glove steril 6/ 6.5/ 7/ 7.5 9 Plastik Drape 120 x 140 cm
10 Hogy gown surgery M/ L 10 Plastik Fokus Sedang Steril
11 Inviclot Heparin 11 Plastik Fokus Besar Steril
12 Kassa steril 10 x 10 12 Pressure Tubing Panjang ..............
13 Konektor cairan (Transofix) 13 Sheldinger 18G ..............
14 Lidocain 2% 14 Syringe Injector
15 Mess no. 11 15 Two Port
16 Nasal Canula
17 NaCl 0.9% 500 ml/ 100 ml/ 25 ml
18 Omnipaque 300 mg/ 100 ml
19 Syringe 1 ml
20 Syringe 3 ml
21 Syringe 10 ml
22 Tensocrepe 4 inch
23 Underpad non steril