PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

INSTRUMEN IDENTIFIKASI RUMAH TANGGA MISKIN

DESA SUKOHARJO
KECAMATAN PACITAN

a. Nama Kepala Rumah Tangga Nomor KK : .........

Tgl Lahir atau Umur : ..............atau..,....... Tahun Jumlah Anggota Keluarga: ....orang
Pendidikan Terakhir : .........................
b.Nama Pasangan : ............... Tanggal Lahir : ..................
Pendidikan Terakhir : .............. Umur : .................
c.Alamat : Rt ..... RW ..... Dusun ..... Desa .....
d.Indikator Kemiskinan (Perbub 13/2011)
 Penghasilan < 000.000 sebulan atau luas lahan ( )  Pendidikan Kepala Keluarga tidak ( )
<0.5 Ha sekolah/ tidak tamat / hanya tamat SD/MI
 Tidak memiliki tabungan atau barang mudah ( )  Hanya mampu membeli pakaian ( )
dijual senilai 500.000 baru 1 (satu) pasang per jiwa per trahun
 Tidak mampu bayar biaya pengobatan ( )  Bahab bakar masak sehari – hari adalah ( )
(rawat jalan) di puskesmas dan jaringanya kayu bakar/ minyak tanah
 Hanya mampu makan 1 (satu) atau 2 (dua) ( )  Luas lantai kurang dari 8 m2 per ( )
kali sehari anggota keluarga
 Hanya mengosumsi daging / ayam/ ikan laut/ ( )  Lantai rumah / bangunan tempat tinggal ( )
susu 1 (satu) kali dalam seminggu. dari tanah
 Sumber air minum dari sumur / mata air ( )  Dinding rumah dari bambu/kayu ( )
tak terlindung/ sungai/ air hujan kualitas rendah/ tembok tanpa plester
 Tidak memiliki fasilitas buang air besar (BAB) ( )  Penerangan rumah tidak menggunakan ( )
atau bergabung dengan tetangga. listrik

Jumlah (Y/Ya) : .....

Jumlah (T/Tidak : .....
Kategori RTM : .....

e. Sumber daya manusia : Produktif / Tidak Produktif

f. Ketrampilan (bila ada) :
g.Sumber pangan sehari – hari :
h. Persediaan pangan saat ini : ada cukup / ada tidak cukup
i. Usaha Produktif / Pekerjaan :
j. Bantuan yang pernah diterima (isilah sesuai bantuan yang pernah diterima dan jelaskan kondisi bantuan saat
ini)
Jenis Bantuan Sumber Bantuan Tahun Realisasi Kondisi saat ini

k. Bantuan yang dibutuhkan

l. Kondisi Anggota Rumah Tangga : m. Dokumentasi tempat tinggal :
Nama ART Tgl Lahir Kesehatan Sekolah saat ini

1. ............................... ...................... ................... ............................

2. ...............................
3. ...............................
4. ...............................
5. ...............................
6. ...............................
7. ...............................
Keterangan Lain
...................... ................... ............................
...................... ................... ............................
...................... ................... ............................
...................... ................... ............................
...................... ................... ............................
...................... ................... ............................