FORMAT DATA STANDAR MINIMAL KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS NON RAWAT INAP KABUPATEN/KOTA ...................

TAHU

RUANG PEMERIKSAAN UMUM R. TINDAKAN DAN R. GAWAT DARURAT RUANG KES IBU ANAK (KIA) , IMUNISASI DAN

NO. NO. REGISTER NAMA PUSKESMAS Penca SET SET

PUSKESMAS
Perlengk Meube Penca tan SET SET
SET Pem. Perlengk Meubela tan dan Tindaka BHP Pem.
BHP dan Pem. Imunisa SETKBYan BHP
Umum apan ir Pelapor n Medis apan lair Pelaporan Kes.
Kes. Ibu Anak si
an /Gadar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
KET : Sesuai Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Diisi v (ada) dan x (tidak ada) , jika ada diberi ket. L (Lengkap) dan TL (Tidak Lengkap)

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

Lanjutan................
FORMAT DATA STANDAR MINIMAL KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS NON RAWAT INAP KABUPATEN/KOTA ................... TAHU
RUANG RAWAT PASCA PERSALINAN RUANG KES GILUT RUANG PROMKES

Penca Penca
NO. NO. REGISTER SET Perawatan Per leng Meu Penca
NAMA PUSKESMAS tan SET tan
PUSKESMAS Per leng Meu tan dan SET Kes. BHP Per leng Meu
Pasca BHP kapan belair Pelaporan Prom
dan BHP dan
kapan belair Pelapor Gilut kapan belair Pelapo
Persalinan kes
an ran

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
KET : Sesuai Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Diisi v (ada) dan x (tidak ada) , jika ada diberi ket. L (Lengkap) dan TL (Tidak Lengkap)
MENGETAHUI
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

Lanjutan................

FORMAT DATA STANDAR MINIMAL KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS NON RAWAT INAP KABUPATEN/KOTA ................... TAHU

RUANG FARMASI RUANG STERILISASI PELAYANAN PUSKEL

NO. NO. REGISTER Penca Penca
NAMA PUSKESMAS SET Per leng Meu Penca
PUSKESMAS tan SET tan
Per leng Meu tan dan Per leng Meu
SET Far masi BHP Steri BHP dan BHP dan
kapan belair Pelapor kapan belair Pelaporan Puskel kapan belair Pelapo
lisasi
an ran
1 2 3 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
KET : Sesuai Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Diisi v (ada) dan x (tidak ada) , jika ada diberi ket. L (Lengkap) dan TL (Tidak Lengkap)
MENGETAHUI
KOTA ................... TAHUN 2016

U ANAK (KIA) , IMUNISASI DAN KB RUANG PERSALINAN

SET
Penca Penca
SET Insersi SET Per
Perleng Meu tan dan Meu tan dan
Obs & Resusi BHP leng
kapan belair Pelapora belair Pelapor
gyn Ekstrasi tasi Bayi kapan
n an
AKDR

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 ......
KEPALA BIDANG UPAKES DASAR

KOTA ................... TAHUN 2016

RUANG ASI LABORATORIUM

Penca Penca
Per
SET Per leng Meu tan dan SET Lab Meu tan dan
BHP BHP leng
ASI kapan belair Pelapor belair Pelapor
kapan
an an

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
......
 KEPALA BIDANG UPAKES DASAR

KOTA ................... TAHUN 2016

KIT PELAYANAN LUAR GEDUNG

Kepera
wa tan KIT KIT
KIT KIT Posyand KIT
Kes Imunis KIT UKS UKGS Bidan Kesling
mas asi u
(PHN
KIT)
69 70 71 72 73 74 75
......
KEPALA BIDANG UPAKES DASAR
FORMAT DATA STANDAR MINIMAL KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS RAWAT INAP KABUPATEN/KOTA ................... TAHUN 2016

R. TINDAKAN DAN R. GAWAT

RUANG PEMERIKSAAN UMUM RUANG KES IBU DAN KB RUANG KES ANAK DAN IM
DARURAT

NO. NO. REGISTER Penca SET

NAMA PUSKESMAS Penca SET Penca
PUSKESMAS SET SET Per tan SET
Perleng Meube tan dan Tindaka Perleng Meube tan dan Pem. SET Yan. BHP leng Meu Pem. Imunisa
Pem. BHP kapan BHP Perleng
lair Pelapor n Medis BHP dan
kapan lair Pelapor Kes. Ibu KB belair Kes. kapan
Umum kapan Pelapo Anak si
an /Gadar an ran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
KET : Sesuai Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Diisi v (ada) dan x (tidak ada) , jika ada diberi ket. L (Lengkap) dan TL (Tidak Lengkap)

MENGETAHUI ......
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA KEPALA BIDANG UPAKES DASAR

Lanjutan................
FORMAT DATA STANDAR MINIMAL KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS RAWAT INAP KABUPATEN/KOTA ................... TAHUN 2016
RUANG PERSALINAN RUANG RAWAT PASCA PERSALINAN RUANG KES GILUT RUANG PROM
SET SET
Insersi SET Penca Perawat Penca SET Penca
NO. NO. REGISTER SET Per
NAMA PUSKESMAS SET Obs & Resusi Per leng Meu tan dan an Per leng Meu tan dan Kes. Per leng Meu tan dan Prom
PUSKESMAS BHP kapan belair Pelapor Pasca BHP kapan belair Pelapor BHP kapan belair Pelapor BHP leng
gyn Ekstra tasi Gilut kes kapan
si Bayi an Persalin an an
AKDR an

1 2 3 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
KET : Sesuai Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Diisi v (ada) dan x (tidak ada) , jika ada diberi ket. L (Lengkap) dan TL (Tidak Lengkap)
MENGETAHUI ......
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA KEPALA BIDANG UPAKES DASAR

Lanjutan................

FORMAT DATA STANDAR MINIMAL KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS RAWAT INAP KABUPATEN/KOTA ................... TAHUN 2016

RUANG ASI LABORATORIUM RUANG FARMASI RUANG RAWAT INAP

NO. NO. REGISTER Penca Penca Penca Penca
NAMA PUSKESMAS Per Meu tan
PUSKESMAS Per leng Meu tan dan SET Lab Per leng Meu tan dan SET Far dan SET R. Per leng Meu tan dan
SET ASI BHP kapan belair Pelapor BHP kapan belair Pelapor BHP leng belair Pelapor BHP
masi Inap kapan belair Pelapor
kapan
an an an an
1 2 3 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
KET : Sesuai Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Diisi v (ada) dan x (tidak ada) , jika ada diberi ket. L (Lengkap) dan TL (Tidak Lengkap)
MENGETAHUI ......
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA KEPALA BIDANG UPAKES DASAR

Lanjutan................
FORMAT DATA STANDAR MINIMAL KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS RAWAT INAP KABUPATEN/KOTA ................... TAHUN 2016

PELAYANAN PUSKEL PELAYANAN LUAR GEDUNG

KIT
Penca Kepera KIT
NO. NO. REGISTER KIT
NAMA PUSKESMAS SET BHP Per
PUSKESMAS leng Meu tan dan wa tan KIT KIT Posyan KIT
kapan belair Pelapor Kes mas Imunis KIT UKS UKGS
Puskel Bidan Kesling
asi du
an (PHN
KIT)

1 2 3 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
KET : Sesuai Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Diisi v (ada) dan x (tidak ada) , jika ada diberi ket. L (Lengkap) dan TL (Tidak Lengkap)

MENGETAHUI ......
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA KEPALA BIDANG UPAKES DASAR
FORMAT DATA STANDAR MINIMAL KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS RAWAT INAP KABUPATEN/KOTA ................... TAHUN 2016

ALAT KESEHATAN
NAMA
PUSKES SET SET Pencata
NO. NO. REGISTER NAMA PUSKESMAS MAS Pem. SET Pem SET SET Lab Per leng Meu n dan
PUSKESMAS PEMBA Umu Pem. Kes Pem KB sederha BHP kapan belair Pelapor
m Kes Ibu Anak
NTU na an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

KET : Sesuai Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Diisi v (ada) dan x (tidak ada) , jika ada diberi ket. L (Lengkap) dan TL (Tidak Lengkap)

MENGETAHUI ......
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA KEPALA BIDANG UPAKES DASAR
DAN IMUNISASI

Pencatatan
Meu dan
belair Pelaporan

24 25
G PROMKES

Pencatatan
Meu dan
belair Pelaporan

46 47
 RUANG STERILISASI
SET Per leng Meu Penca tan dan
Steri BHP kapan belair Pelaporan
lisasi

68 69 70 71 72
 FORMAT DATA STANDAR MINIMAL KETERSEDIAAN RUANGAN PUSKESMAS RAWAT INAP KA

RUANGAN KANTOR RUANG PELAYANAN

NO. NO. REGISTER NAMA PUSKESMAS R. R. Peme R. R. Kes Anak R. Kes Ibu R. R. R. R. Rawat
R. Adm R. Kapus R. Rapat Pendaftaran R. R. Kes Pasca R. Tinda
riksaan Gawat dan R. ASI Promke Farmas Persalin Persalina
Kantor & Rekam Tunggu dan KB Gilut kan
Umum Darurat imunisasi s i an
Medis n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Kol. No. 4 sd 25 diisi V jika tidak ada dan x jika ada
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
NAP KABUPATEN ................... TAHUN 2017

N PENDUKUNG

Kamar
Kamar R. R. Kamar KET.
R. Rawat Mandi Labora R. Cuci Sterilisas Penyelengg Mandi Mandi/ R. Jaga Gudang Rumah Dinas Parkir Roda2
Rawat
Inap pasien / torium Linen ara an WC WCgas
Petu Petu gas Umum Nakes (min. 2) dan 4
i
WC (L/P) maka nan Inap/
(L/P)

18 19 20 21 22 23 24 25 26
Kendari, ......
Kabid....
 FORMAT KELENGKAPAN DOKUMEN UNTUK REGISTRASI PUSKESMAS KAB/KOTA..................

JENIS LAP 3 BULAN

NO. NAMA PUSKESMAS KATEGORI PUSKESMAS AKTA TANAH IMB IZIN OPERASIONAL PROFIL PELAYANAN TERAKHIR
KETERANGAN
 FORMAT DATA STANDAR MINIMAL KETERSEDIAAN RUANGAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP KABUPATEN ..................

RUANGAN KANTOR RUANG PELAYANAN

NAMA Kamar
NO. NO. REGISTER R. R. KIA, R. Rawat Labor R. R.
PUSKESMAS R. R. Peme R. R. R. R. Mandi
R. Adm R. Pendaftara KB dan R. Kes R. ASI Promk Farma Persali Pasca atoriu Sterili Penyeleng Umum/
Kapus R. Rapat n & Rekam Tungg riksaan Tindaka Imunisa
Kantor Gilut nan Persalin garaan
u Umum n es si m sasi Makanan WC
Medis si an (L/P)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
KET : Sesuai Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Kol. No. 4 sd 25 diisi V jika tidak ada dan x jika ada
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
BUPATEN ................... TAHUN 2017

PENDUKUNG

Kamar Kamar Rumah KET.

Mandi/ Mandi/ Parkir
Gudang Dinas
WC Roda2
Persa WCgas
Petu Umum Nakes dan 4
(min. 2)
linan

22 23 24 25 26 27
Kendari, ......
Kabid....
 FORMAT DATA SDM PUSKEMAS KABUPATEN ................... TAHUN

KETER

JENIS PONED KATEGORI*)

KAPUS DOKTER DOKTER GIGI BIDAN
NO. NO. REGISTER NAMA PUSKESMAS

KAWASA KAWASA KAWASAN

NON RAWAT N N TERPENCIL/ PENDIDIK PELATIHAN PTT PTT
RAWAT YA/TDK PERKOTA MANAJE JML PNS JML PNS JML
INAP PEDESAA SANGAT AN **) **)
INAP MEN PKM
AN N TERPENCIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
KET : *) Ditetapkan melalui SK Bupati /Walikota sesuai Permenkes No.75 Th. 2014
**) Ditulis akhir masa kontrak PTT di kolom Ket.
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
.. TAHUN 2019

KETERSEDIAAN SDM
IZIN
TNG OPERASIO
TNG TNG TNG AHLI NAL
PERA TNG TNG PUSKESM
BIDAN KES KES KEFAR TEK PEKAR YA LAINNYA
WAT GIZI ADM AS KETERANGA
MAS LING MASI MEDIK
AN LING N

ADA/TIDAK
PNS PTT JML JML JML JML JML JML JML JML JML ADA

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
......
KEPALA BIDANG UPAKES DASAR
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA