IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 00

Tanggal :
TILIK Terbit
Halaman : 1/5

Puskesmas dr.Riris Delita

Siahaan
Rawat Inap
NIP.19750415200902
Mandala 2 003

Unit : ………........................……………………………………………
Nama Petugas :………………………........................……………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………....................………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

A. Identifikasi Secara Tidak Langsung ( Kotak
Saran )
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat menerima kertas saran dari
1 kepala Sub bagian tata usaha yang
berhubungan dengan Upaya Kesehatan
Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat menandatangani tanda terima
2 penyerahan dari Kepala sub bagian tata
usaha?

1
 Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat memasukkan saran kedalam
3 rekapitulasi data Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat/Sasaran Upaya Kesehatan ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat mengidentifikasi kebutuhan
4 dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat menganalisis identifikasi
5 kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat melapor kepada Kepala
Puskesmas tentang hasil analisis
6 identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Upaya Kesehatan
Masyarakat?
Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi
7 umpan balik atas laporan Penanggung
jawab Upaya Kesehatan Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat menyusun rencana kegiatan
8 Upaya Kesehatan Masyarakat berdasarkan
hasil?
Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat menetapkan
9 rencana kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
10 Masyarakat mendokumentasikan semua
kegiatan?
B. Identifikasi Secara Langsung
1. Survey

2
 Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat mempersiapkan instrumen
1 identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Upaya Kesehatan
Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
2 Masyarakat menetapkan responden, lokasi
dan waktu pengumpulan data?
Apakah Petugas kesehatan melaporkan informasi
kebutuhan dan harapan
3 masyarakat/sasaran kepada Penanggung
jawab Upaya Kesehatan Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat menerima instrumen
4 identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Upaya Kesehatan
Masyarakat dari petugas kesehatan?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat menandatangani penyerahan
5 Instrumen Identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran dari petugas
kesehatan ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat memasukkan hasil instrument
6 kedalam rekapitulasi data kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran Upaya
Kesehatan?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat menganalisis identifikasi
7 kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat melapor kepada Kepala
Puskesmas tentang hasil analisis
8 identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Upaya Kesehatan
Masyarakat?

3
 Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi
9 umpan balik atas laporan Penanggung
jawab Upaya Kesehatan Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat menyusun rencana kegiatan
10 Upaya Kesehatan Masyarakat berdasarkan
hasil analisis?
Apakah Kepala puskesmas dan penanggung jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat menetapkan
11 rencana kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
12 Masyarakat mendokumentasikan semua
kegiatan?
2. Temu Muka/Pertemuan Lintas Sektor
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat/petugas kesehatan menerima
1 informasi langsung dari
masyarakat/sasaran baik temu muka /
pertemuan lintas sector?
Apakah Petugas kesehatan mencatat informasi
kebutuhan dan harapan
2 masyarakat/sasaran Upaya Kesehatan
Masyarakat kedalam buku catatan
informasi?
Apakah Petugas kesehatan melaporkan informasi
kebutuhan dan harapan
3 masyarakat/sasaran kepada Penanggung
jawab Upaya Kesehatan Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat memasukkan informasi
4 kedalam rekapitulasi data kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran Upaya
Kesehatan Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat mengidentifikasi kebutuhan
5 dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi?

4
 Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat menganalisis identifikasi
6 kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat melapor kepada Kepala
Puskesmas tentang hasil analisis
7 identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Upaya Kesehatan
Masyarakat?
Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi
8 umpan balik atas laporan Penanggung
jawab Upaya Kesehatan Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat menyusun rencana kegiatan
9 Upaya Kesehatan Masyarakat berdasarkan
hasil analisis?
Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
10 Kesehatan Masyarakat menetapkan \rencana kegiatan
Upaya Kesehatan Masyarakat?
Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
11 mendokumentasikan semua kegiatan?
Jumlah

Compliance Rate (CR) : ………………………………… %

…………………........,
Pelaksana / Auditor

…………………………….............

5
NIP : …...……………....................