PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS SUDIANG
Jl. Goa Ria KM 18 Kel. Pai Kec. Biring Kanaya Kota Makassar, 90241

Telp. 0411-555622, email: puskesmas.sudiang@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN PENILAIAN DAN TINDAK LANJUT KELENGKAPAN
DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS POLI UMUM / GIGI
Bulan :
Pasien Yang Dinilai
No Tanggal Yang Identitas Anamnesa Vital Sign ANC Therafy Paraf Hasil Masalah Tindak Lanjut Ket.
Dinilai Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Makassar, ...............................

Pelaksana

(................................)