FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II (5.7.2 KLASTER INSTALASI LISTRIK
Klaster Asesmen
TIGA FASA)
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II (5.7.2 KLASTER INSTALASI LISTRIK TIGA FASA)
1 IJE.UM01.001.01 Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja SKKNI

2 KTL.IH02.102.01 Merakit Dan Memasang PHB Penerangan Bangunan SKKNI

3 KTL.IK02.219.01
Gedung (Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar
Swalayan, Gedung Olahraga)
Memasang Instalasi Listrik Bangunan Gedung (Kampus, SKKNI
Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung
Olah Raga)

4 KTL.IK02.108.01 Memasang Sistem Pembumian SKKNI

5 KTL.IO02.102.01 Mengoperasikan Perlengkapan Hubung Bagi (PHB) SKKNI

Penerangan Bangunan Gedung (Kampus, Perkantoran,
Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung Olah Raga)

6 KTL.IO02.124.01 Mengoperasikan Instalasi Listrik Bangunan Gedung SKKNI

(Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar
Swalayan, Gedung Olah Raga)

7 KTL.IO02.108.01 Mengoperasikan Sistem Pembumian SKKNI

8 KTL.IH02.102.01 Memelihara Dan Memperbaiki Instalasi Listrik Bangunan SKKNI

Gedung (Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar
Swalayan, Gedung Olah Raga).

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1 No UAS

2 Sertifikat Praktek Kerja Industri (Prakerind)

3 Raport Semester V

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 1.
2.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama

pemohon: 10-01-2019
 Diterima/ tidak diterima *) sebagai peserta
Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP
10-01-2019

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3