Kode panitia:

Formulir Pendaftaran Peserta

ANUGERAH PRAKARSA JAWA

BARAT
2018

JUDUL PRAKARSA :

Nama Pengusul :

Alamat :

Nomor HP/Telepon :

Kode Panitia:
SUB BAGIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Bagian Pendidikan, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga
Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat
Jalan Diponegoro 22 Bandung 40115

PENGHARGAAN ANUGERAH PRAKARSA JAWA BARAT

Prakarsa berupa pemikiran yang telah dituangkan dalam bentuk model,
konsep, disain, maupun prototip akhir disertai cetak biru. Pemikiran atau ide
ini dapat telah melalui pengujian skala kecil (pembuktian konsep) sebagai
upaya untuk memperlihatkan bahwa secara teknis, ekonomis, sosial, dan
lingkungan prakarsa dapat direalisasikan.Anugerah Prakarsa Jawa Barat 2018 1
HARDCOPY (1 EKSEMPLAR) DIJILID DENGAN WARNA SESUAI TEMA:

TEMA PRAKARSA WARNA JILID

Pendidikan Biru Muda

Kesehatan Biru Tua

Pangan Hijau Muda

Energi Hijau Tua

Seni Budaya Merah Muda

Pariwisata Merah Tua

Infrastruktur Coklat

Lingkungan Hidup Kuning

dikirimkan ke :

Sekretariat :
SUB BAGIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Bagian Pendidikan, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga
Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat
Jalan Diponegoro 22 Bandung 40115

Selambat-lambatnya diterima pada 31 Agustus 2018

atau cap pos pada tanggal tersebut

Anugerah Prakarsa Jawa Barat 2018 2

 FORMULIR SELEKSI ADMINISTRASI
ANUGERAH PRAKARSA JAWA BARAT TAHUN 2018

Tema Prakarsa : Pendidikan/ Kesehatan/ Pangan/ Energi/ Seni Budaya/

[Coret yang bukan pilihan] Pariwisata/ Infrastruktur/ Lingkungan Hidup

A. IDENTITAS PESERTA

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat Lengkap :

Telp/HP/E-mail :

Riwayat Pendidikan :

a. Pendidikan Dasar dan Menengah

Tahun
Jenjang Nama Sekolah dan Kota
Lulus

SD/MI

SMP/MT

SMA/SMK/MA/MAK

b. Pendidikan Tinggi
Jenjang Universitas Fakultas Tahun Lulus

Sarjana

Magister

Doktor

c. Pendidikan Non Formal/Kursus/Pelatihan

Nama Pendidikan Institusi Tahun

SD/MI

SMP/MT

SMA/SMK/MA/MAK

Anugerah Prakarsa Jawa Barat 2018 3

 Riwayat Pekerjaan:

a. Formal
Instansi Posisi/Jabatan Tahun

b. Non Formal
Pekerjaan Tahun

Penghargaan:
Nama Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

B. PRAKARSA YANG DIAJUKAN UNTUK JAWA BARAT

Nama/Judul Prakarsa untuk Jawa Barat (satu kalimat maksimal 15 kata):

Contoh:
 Perlindungan Sumber Daya Air di DAS Hulu Citarum melalui Pemberdayaan Wanita
Tani.
 Energi Alternatif Terbarukan berbasis Sampah daun kering.

Anugerah Prakarsa Jawa Barat 2018 4

 C. PROPOSAL PRAKARSA

Isi Dokumen
I. PENDAHULUAN disertai contoh
1. Latar Belakang:
Berisi kondisi masyarakat yang menjadi pencetus prakarsa dan hal-hal pendorong
munculnya prakarsa.
2. Tujuan, Manfaat dan Kontribusi prakarsa yang diajukan untuk pembangunan Jawa Barat.

II. ISI:
1. Pemecahan masalah yang ditawarkan melalui prakarsa yang diajukan, sebaiknya disertai
bagan.
2. Tahapan proses pemecahan masalah dan cara mewujudkan prakarsa. Dapat dijelaskan
langkah strategis untuk implementasi prakarsa dan cara/metode implementasi.
3. Komunitas/lokasi dimana prakarsa tersebut pernah diinformasikan atau dicoba dibuat; dan
komunitas/lokasi dimana prakarsa tersebut akan dicoba diimplementasikan.
4. Kelebihan/keunggulan (sosial, ekonomis, teknis, lingkungan) prakarsa yang diajukan
dibandingkan dengan pemecahan masalah yang pernah/sedang dilakukan.

III. Lampiran
1. KTP atau Tanda Pengenal lain yang masih berlaku.
2. Bukti Prakarsa jika sudah ada model/prototype/tahap awal implementasi.
3. Rencana anggaran biaya untuk realisasi prakarsa.
4. Dokumen, data dan informasi, serta foto pendukung prakarsa.

Sampul Muka Kode Panitia :

Anugerah Prakarsa Jawa Barat 2018 5

 Formulir Pendaftaran Peserta
ANUGERAH PRAKARSA
JAWA BARAT 2018

JUDUL PRAKARSA

Nama Pengusul :

Alamat :

Nomor HP/Telepon/Email :

BIRO PELAYANAN DAN PENGEMBANGAN SOSIAL

SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
JL. DIPONEGORO NO 22 BANDUNG 40115

Anugerah Prakarsa Jawa Barat 2018 6