217

17
PENYAKIT JANTUNG
BAGIAN
ISKEMIK
17
Robert L. Tarbert
Penyakit jantung iskemik (IHD) yang disebabkan oleh
aterosklerosis epikardial pembuluh yang menyebabkan penyakit jantung
koroner (PJK) adalah penyebab utama etiologi IHD. Proses ini dimulai
sejak awal kehidupan, seringkali tidak terwujud secara klinis hingga usia
paruh baya dan seterusnya. IHD mungkin hadir sebagai sindrom koroner
akut (sindrom koroner akut termasuk angina tidak stabil, non-ST-segmen
elevasi miokardial infark miokard infark atau ST-segmen elevasi; lihat
Chap. 18), angina pektoris kronis yang stabil, dan iskemia tanpa gejala
klinis.Vasospasme arteri koroner (varian atau Prinzmetal angina)
menghasilkan gejala serupa tetapi tidak disebabkan oleh aterosklerosis.
Manifestasi lain dari aterosklerosis termasuk gagal jantung, aritmia,
penyakit serebrovaskular (stroke), dan perifer penyakit vaskular. The
American Heart Association, Amerika College of Cardiology, dan
European Society of Cardiology memiliki terbitan pedoman manajemen
untuk angina stabil dan tidak stabil.

EPIDEMIOLOGY
The American Heart Association (AHA) memperkirakan bahwa
79.400.000Orang dewasa Amerika memiliki satu atau lebih jenis penyakit
kardiovaskular(CVD) berdasarkan data dari 1999 hingga 2004.4 Hampir
2.400Warga Amerika meninggal karena CVD setiap hari, atau rata-rata 1
kematian setiap 33detik. Pada tahun 2004, angka kematian dari CVD
adalah 448,9 (per 100.000)untuk pria kulit hitam, 335,7 untuk pria kulit
putih, 331,6 untuk wanita kulit hitam, dan239,3 untuk perempuan kulit
putih.4 PJK bertanggung jawab atas 52% kematiandari CVD. Pria
meninggal lebih awal karena IHD dan infark miokard akutdaripada wanita,
dan penuaan kedua jenis kelamin dikaitkan dengan insidensiyang lebih
tinggi dari penderitaan ini. Perbedaan dalam mortalitas dari IHDantara pria
dan wanita berkurang dengan penuaan, menjadi sekitar empat tahunlima
kali lebih umum pada pria dari usia pertengahan 30-an hinggadominasi
kematian perempuan di usia lanjut.
Sindrom angina pektoris dilaporkan terjadi denganrata-rata tingkat
insiden tahunan (jumlah kasus baru per periode waktu /jumlah total orang
dalam populasi untuk periode waktu yang sama) darisekitar 1,5% (kisaran:
0,1 hingga 5 / 1.000) tergantung pada pasienusia, jenis kelamin, dan profil
faktor risiko. Manifestasi penyajian dalamwanita lebih sering angina,
sedangkan pria lebih seringinfark miokard sebagai kejadian
awal.Perkiraan insidendan prevalensi angina tidak sepenuhnya akurat
karena waxingdan berkurangnya gejala; angina dapat hilang hingga 30%
daripasien dengan angina yang kurang parah dan onset baru.
Data dari studi Framingham menunjukkan bahwa prevalensi
dalam1970 kohort diikuti selama 10 tahun adalah sekitar 1,5% untuk
wanitadan 4,3% untuk pria usia 50 hingga 59 tahun pada saat awal.
Tingkat tahunanepisode baru angina berkisar 28,3 hingga 33 per 1.000
pendudukuntuk kulit putih, 22,4 hingga 39,5 untuk pria berkulit hitam, 14,1
hingga 22,9 untukwanita kulit putih, dan 15,3 hingga 35,9 untuk wanita
kulit hitam dalam rentang usia65 hingga 84 tahun atau lebih tua. AHA
memperkirakan bahwa prevalensiangina adalah 8,9 juta pada 2004.Tren
menarik lainnya dicatattermasuk 21% penurunan insiden penyakit
kardiovaskular diperempuan, tetapi hanya penurunan 6% pada pria di atas
dua kohor dari tahun 1950dan 1970. Mortalitas kardiovaskular berkurang
sebesar 59% pada wanitadan 53% pada pria dari kelompok yang sama.
Risiko berkembangpenyakit jantung iskemik tidak sama di seluruh dunia.
Negara-negara sepertiJepang dan Perancis berada di ujung rendah dari
spektrum, sedangkanFinlandia, Irlandia Utara, Skotlandia, dan Afrika
Selatan memiliki sangat tinggitingkat IHD.
Angina dapat diklasifikasikan menurut keparahan gejala,
cacatdiinduksi,atau skala aktivitas tertentu (Tabel 17–1 dan 17–2).
Ituskala aktivitas spesifik yang dikembangkan oleh Goldman dan rekan
kerja8 mungkinlebih disukai karena telah terbukti sama atau lebih baik
dariNew York Heart Association atau Canadian Cardiovascular
Societyklasifikasi fungsional untuk reproduktifitas dan memberikan yang
lebih baikperjanjian dengan tes latihan treadmill.
Kriteria untuk Penentuan Kegiatan Spesifik Skala
TABEL 17-1 Kelas Fungsional
YA Tidak
Bisakah Anda berjalan di Sampai 2 Sampai 4
tangga tanpa berhenti
(4,5-5,2 MET)?

Sampai 3 Kelas III

2. Bisakah Anda membawa
apapun sampai 8 langkah
tanpa berhenti (5–5,5
MET)? Atau bisakah Anda:

Melakukan hubungan
seksual tanpa henti (5–2,2
MET)
Taman, rake, gulma (5.6
MET)
Roller skate, dance foxtrot
(5-6 MET)
Berjalanlah dengan
kecepatan 4 mil / jam di
permukaan tanah (5-6
MET)
4. Bisakah Anda mandi
tanpa berhenti (3,6-4,2 Kelas III Pergi ke 5
MET)? Atau Bisakah
kamu:
Strip dan buat ranjang
(3,9-5 MET)
Lantai Mop (4.2 MET)
Hang pakaian dicuci (4,4
MET)
Jendela bersih (3,7 MET)
Berjalan 2,5 mil / h3–3,5
MET)
Bowl (3–4,4 MET)
Bermain golf, berjalan
dan bawa klub (4,5 MET)
Push a power
 lawnmower (4 MET)

3. Bisakah Anda membawa Sampai 1 Sampai 2

setidaknya 24 lb hingga 8
langkah (10 MET)? Atau
Bisakah kamu:
Bawa benda yang beratnya
setidaknya 80 lb (18 MET)
Lakukan pekerjaan luar
ruangan, sekop salju, tanah
sekop (7 MET)
Lakukan kegiatan rekreasi
seperti ski, bola basket,
sentuh sepak bola, squash,
handball (7–10 MET)
Joging / berjalan 5 mil / jam
(9 MET)

5. Bisakah Anda Kelas III Kelas IV

berpakaian tanpa henti
karena gejala
(2-2,3 MET)?

MET, setara dengan aktivitas metabolik.

Dari Goldman L, Hashimoto B, Cook F, dkk. Reproduksi komparatif dan

validitas sistem untuk menilai kelas fungsional kardiovaskular: Keuntungan
dari skala aktivitas khusus yang baru. Sirkulasi 1981; 64: 1228, dengan izin.

Kriteria untuk Penentuan Kegiatan

TABEL 17-2 Spesifik Skala Kelas Fungsional
Kelas Deskripsi Panggung
KELAS 1 Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan angina, seperti
berjalan,
menaiki tangga. Angina terjadi
dengan cepat, cepat, atau
berkepanjangan
pengerahan tenaga di tempat kerja
atau rekreasi.

KELAS 2
Keterbatasan sedikit atau kegiatan
biasa. Angina terjadi saat berjalan
atau menaiki tangga dengan cepat,
berjalan menanjak, berjalan atau
naik tangga setelah makan, atau
dingin, atau angin, atau di bawah
 tekanan emosional, atau hanya
selama beberapa jam setelah
wakening. Berjalan lebih dari 2 blok
tingkat dan mendaki lebih dari 1
tangga biasa di a kecepatan normal
dan dalam kondisi normal.
KELAS 3
Keterbatasan yang ditandai aktivitas
fisik biasa. Angina terjadi berjalan 1
hingga 2 blok di tingkat dan naiki 1
tangga di kondisi normal dan pada
kecepatan normal.
KELAS 4
Ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas fisik apa pun tanpa
ketidaknyamanan — gejala angina
dapat terjadi saat istirahat.
Grading Angina Pectoris oleh Kanada Sistem Klasifikasi Masyarakat Kardiovaskular

Penentuan penting hasil untuk pasien angina adalahm jumlah

pembuluh darah yang terhambat. Pasien dua belas tahun dari
KoronerStudi Bedah Arteri (CASS) untuk pasien dengan nol-, satu-, dua-
,dan tiga penyakit pembuluh darah adalah 88%, 74%, 59%, dan 40%,
masing-masing.Faktor lain yang meningkatkan risiko kematian dalam
penanganan medispasien termasuk adanya gagal jantung (atau penanda
sepertigerakan dinding ventrikel yang buruk dan fraksi ejeksi rendah),
merokok,penyakit arteri koroner kiri utama atau kiri kiri, diabetes,dan infark
miokard sebelumnya. Pasien dua belas tahun bagi pasiendengan
setidaknya satu penyakit vascular yang sakit dan fraksi ejeksi dalam
rentang≥50%, 35% hingga 49%, dan 0% hingga 34% adalah 73%, 54%,
dan 21%,masing-masing. Dari catatan khusus, pasien denganpenyakit
arteri koroner utamasebelah kiri(atau utamanya sebelah kiri) berada
padarisiko yang sangat tinggi danmerupakan kelompok yang unik untuk
pertimbangan terapi. DalamCASS, pada 15 tahun tindak lanjut, 37% dari
kelompok operasi dan 27% darikelompok medis masih hidup;
kelangsungan hidup rata-rata adalah 13,3 tahun dibandingkan6,7 tahun,
masing-masing (P <0,0001). Jika fungsi sistolik normal,maka
kelangsungan hidup rata-rata dan persen yang bertahan hidup tidak
berbedaantara operasi dan kelompokmedis (kelangsungan hidup rata-rata
sekitar15 tahun). Pasien yang diperiksa tetapi tidak diacak ke CASS
memiliki kesamaantingkat kelangsungan hidup, menunjukkan bahwa hasil
dari pasien secara acak mungkinberlaku untuk populasi yang lebih umum
sebagai ukurankeandalan eksternal.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Patofisiologi yang mendasari proses penyakit ini bersifat
dinamis,evolusioner, dan rumit. Pemahaman tentang
determinanpermintaan oksigen miokard (MVO2), pengaturan koroneraliran
darah, efek pada mekanikiskemia dan metabolismefungsi miokardium,
dan bagaimana iskemia penting untuk memahami alasan pemilihan
danpenggunaanfarmakoterapi untuk IHD.
Iskemia dapat didefinisikan sebagai kekurangan oksigen,
menurunnya atautidak ada aliran darah di miokardium. Sebaliknya,
anoxia, didefinisikan sebagaitidak adanya oksigen kemiokardium, hasilnya
berlanjutke perfusi dengan pencucian asam oleh-produk glikolisis, dengan
demikianmenjaga status mekanik dan metabolisme jantung ketingkat yang
lebih besar daripada iskemia untuk periode waktu yang singkat.
DETERMINAN KEBUTUHAN OKSIGEN
Faktor penentu utama MVO2 adalah (a) detak jantung, (b)
kontraktilitas,dan (c) ketegangan dinding intramyokardial selama sistol.
Secara keseluruhan,ketegangan dinding intramyocardial dianggap yang
paling pentingdi antara ketiga faktor ini. Sebagai konsekuensi dari IHD
adalah hasilnyapeningkatan permintaan dalam menghadapi pasokan
oksigen yang tetap di sebagian besarsituasi, perubahan dalam MVO2
sangat penting dalam memproduksiiskemia dan untuk intervensi yang
ditujukan untuk mengurangi iskemia. MVO2tidak dapat langsung diukur
pada pasien; namun, penilaian tidak langsungyang berkorelasi cukup baik
dengan MVO2 sebagaimana ditentukan dalammodel hewan
eksperimental adalah indeks tensi-waktu. Ini adalah sebuahukuran area di
bawah kurva ventrikel kiri (LV)kurva tekanan. Ketegangan di dinding
ventrikel adalah fungsi darijari-jari LV dan tekanan intraventrikular. Faktor-
faktor initerkait melalui undang-undang Laplace, yang menyatakan bahwa
stres dinding terkaitlangsung ke produk tekanan intraventrikular dan
internalradius dan berbanding terbalik dengan ketebalan dinding dikalikan
dengan faktor dua.Meningkatkan tekanan darah sistemik atau pelebaran
ventrikel akanmeningkatkan tegangan dinding dan kebutuhan oksigen
sedangkan hipertrofi ventrikelakan cenderung meminimalkan peningkatan
MVO2. Aplikasi klinisprinsip-prinsip ini telah menyebabkanpenggunaan
produk ganda (DP),yang merupakan denyut jantung (HR) dikalikan
dengan tekanan darah sistolik (SBP)(DP = HR × SBP). Meskipun ini tidak
langsung secara klinis bermanfaatperkiraan MVO2, itu tidak
mempertimbangkan perubahan kontraktilitas (anvariabel independen), dan
karena hanya perubahan dalam tekanandipertimbangkan dengan produk
ganda, pemuatan volume LV danpeningkatan MVO2 yang terkait dengan
pelebaran ventrikel diremehkan.
PERATURAN ALIRAN DARAH KORONER
Meskipun aliran darah koroner dipengaruhi oleh beberapa faktor,
yang kaliber pembuluh resistensi mengantarkan darah ke miokardium dan
MVO2 adalah penentu utama dalam terjadinya iskemia. Anatomi tempat
tidur vaskular akan mempengaruhi suplai oksigen dan, selanjutnya,
metabolisme miokard dan fungsi mekanis.
Faktor Anatomi
Sistem koroner normal (Gambar 17-1 mengilustrasikan anatomi normal)
terdiri dari pembuluh epikardial atau permukaan besar (R1) yang biasanya
ditawarkan sedikit resistensi intrinsik terhadap aliran miokard dan
intramyokardial arteri dan arteriol (R2), yang bercabang menjadi kapiler
padat jaringan (sekitar 4.000 kapiler per mm2) untuk memasok darah
basal aliran 60 hingga 90 mL / menit per 100 g miokardium. R1 dan R2
ada di seri dan resistansi total adalah jumlah aljabar; Namun, di bawah
keadaan normal, resistensi dalam R2 jauh lebih besar.Miokardial aliran
darah berbanding terbalik dengan resistensi arteriolar dan berhubungan
langsung dengan tekanan mengemudi koroner. Arterioles secara dinamis
mengubah nada intrinsik mereka sebagai respons terhadap tuntutan
oksigen dan faktor lainnya, dan sebagai hasilnya, pengiriman oksigen
miokard dan kebutuhan oksigen miokard sangat erat digabungkan dengan
cepat sistem responsif.

GAMBAR 17-1. Anatomi koroner. (Dari Tintinalli JE, Kelen GD,

Stapczynski JR, eds. Kedokteran Darurat Tintinalli: Studi Komprehensif
Panduan, edisi 6. New York: McGraw-Hill, 2004: 344.)
Lesi aterosklerotik yang mengganggu pada cross sectional luminal
area pembuluh epikardial yang lebih besar (R1) mengubah hubungan di
antara R1, R2, dan aliran darah.Ketika resistensi meningkat di R1 karena
untuk oklusi, R2 dapat vasodilate untuk mempertahankan aliran darah
koroner.Tanggapan ini tidak memadai dengan derajat obstruksi yang lebih
besar, dan cadangan aliran koroner yang diberikan oleh vasodilatasi R2
tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan oksigen (juga disebut
sebagai autoregulasi).Itu luasnya obstruksi fungsional penting dalam
keterbatasan aliran darah koroner, dan adanya stenosis yang relatif berat
(> 70%) dapat memprovokasi iskemia dan gejala saat istirahat, sedangkan
lebih sedikit stenosis memungkinkan cadangan aliran darah koroner untuk
pengerahan tenaga.
Diameter lesi menghambat aliran darah melalui pembuluh darah
Penting, tetapi faktor lain seperti panjang lesi dan pengaruh penurunan
tekanan di area stenosis juga mempengaruhi aliran darah koroner dan
fungsi sirkulasi kolateral. Ketahanan mengalir dalam bejana berhubungan
langsung dengan panjang lesi obstruksi, tetapi resistansi berbanding
terbalik dengan diameter kapal ke kekuatan keempat.Akibatnya,
diameternya jauh lebih penting.Ketika darah mengalir melintasi lesi
stenosis, tekanan tetes (kehilangan energi) sebagai akibat gesekan antara
darah dan lesi dan ke ekspansi bergolak mendadak sebagai darah muncul
stenosis.Penurunan tekanan ini bersifat dinamis dan langsung terkait
aliran menimbulkan resistensi yang tidak tetap, tetapi agak berfluktuasi,
sebagai aliran berubah. Hubungan ini dapat secara dramatis
mempengaruhi agunan aliran darah dan responnya terhadap olahraga,
menghasilkan apa yang terjadi disebut "coronary steal." Situasi serupa
juga bisa terjadi ketika pembuluh epikardial atau subepicardial "mencuri"
aliran darah dari endocardium dengan adanya lesi stenosis.
Arteri koroner besar dan kecil bisa mengalami perubahan
dinamispada resistensi pembuluh darah koroner dan aliran darah koroner.
Dinamisobstruksi koroner dapat terjadi pada pembuluh normal dan
pembuluh darah denganstenosis di mana vasomotion atau spasme dapat
ditumpangkan padan stenosis tetap. Meskipun ada kemungkinan bahwa
perubahan ini mungkin terjadi"Aktif" di arteri koroner kecil, juga mungkin
bahwaperubahan yang diamati dapat mencerminkan keruntuhan karena
intraluminal poststenoticpenurunan tekanan atau peningkatan kompresi
intramyocardialkekuatan yang berhubungan dengan relaksasi ventrikel
yang tidak adekuat.
Regulasi Metabolit
Aliran darah agunan ada sampai batas tertentu sejak lahir
sebagaiagunan asli, tetapi iskemia menetap dapat meningkatkan
agunanpertumbuhan sebagai agunan yang dikembangkan. Kedua jenis
agunan ini berbedadalamanatomi dan kemampuan mereka untuk
mengatur aliran darah koroner.Pengembangan agunan tergantung pada
beratnya obstruksi,kehadiran berbagai faktor pertumbuhan (pertumbuhan
fibroblast dasarfaktor [β-FGF] dan faktor pertumbuhan endotel vaskular),
endogenvasodilator (mis., nitrous oxide, prostacyclin), hormon
sepertiestrogen, dan, berpotensi, olahraga. Pengembangan agunan
sangat tinggitergantung spesies dan ini harus dipertimbangkan ketika
membacaliteratur eksperimental.Peraturan Metabolik Aliran darah koroner
terkait erat dengan kebutuhan oksigen jantung.Perubahan keseimbangan
oksigen menyebabkan perubahan yang sangat cepat pada koroner aliran
darah. Meskipun sejumlah mediator dapat berkontribusi untuk ini
perubahan, yang paling penting kemungkinan adalah adenosin, lainnya
nukleotida, oksida nitrat, prostaglandin, CO2, dan H +. Adenosine, yang
terbentuk dari adenosine triphosphate dan adenosine monophosphate di
bawah kondisi iskemia dan stres, adalah kuat vasodilator yang
menghubungkan penurunan perfusi dengan metabolisme yang diinduksi
vasodilatasi atau "hiperemia reaktif."Sintesis dan pelepasan adenosin
menjadi efusi vena sinus koroner terjadi dalam beberapa detik setelah
oklusi arteri koroner, dan sekitar 30% dari hiperemik respons dapat
diblokir oleh penghambat metabolisme adenosin.
Pengendalian Endotelial Nada Vaskular Koroner Endotelium vaskular
Jaringan sel tunggal dengan sangat besar luas permukaan
memisahkan darah dari otot polos vaskular dinding arteri, mampu
berbagai fungsi metabolisme.Endothelium berfungsi sebagai permukaan
pelindung untuk dinding arteri, dan selama tetap utuh dan fungsional, itu
mempromosikan vaskular relaksasi otot polos dan menghambat
thrombogenesis dan atherosclerotic pembentukan plak; endothelium yang
rusak bereaksi banyak rangsangan dengan vasokonstriksi, trombosis, dan
plak pembentukan.Endotelium vaskular dari arteri koroner mensintesis
molekul besar seperti fibronektin, interleukin-1, jaringan aktivator
plasminogen, dan berbagai faktor pertumbuhan.Molekul kecil yang juga
diproduksi termasuk prostasiklin, faktor pengaktif platelet, endothelin-1,
dan faktor relaksasi yang diturunkan dari endothelium (EDRF) yang
sekarang ditandai sebagai oksida nitrat. EDRF disintesis dari 1-arginine
melalui sintase oksida nitrat dan dilepaskan oleh gaya geser pada
endothelium, serta melalui interaksi dengan banyak biokimia rangsangan
seperti asetilkolin, histamin, arginin, katekolamin, asam arakidonat,
adenosine difosfat, endotelin-1, bradikinin, serotonin, dan trombin.12
EDRF atau nitric oxide kemudian menyebabkan relaksasi otot polos yang
mendasari dan dapat dianggap sebagai a mekanisme pertahanan
homeopati paracrine terhadap rangsangan berbahaya. Denudasi atau
hilangnya endotelium vaskular menyebabkan hilangnya EDRF dan
mekanisme pelindung ini. Hilangnya sel endotel lapisan dan fungsi dapat
terjadi akibat gangguan fisik (angioplasti transluminal perkutan [PTCA]),
faktor yang menimpa dari sisi vaskular (sianida dari asap), atau gangguan
dari lapisan intimal-medial (oxidized low-density lipoprotein). Gangguan
fungsi endotel mungkin terkait dengan perkembangan prematur
aterosklerosis berdasarkan studi keluarga baru-baru ini
Faktor Ekstrinsik pada istirahat Vascular
Aliran darah ke arteri koroner berasal dari katup distal ke katup
aorta. Tekanan perfusi sama dengan perbedaan antara tekanan aorta
pada tekanan intramyocardial. Vaskular koroner resistensi dipengaruhi
oleh penekanan sistolik fasik dari vaskular tempat tidur.Akibatnya,
kekuatan pendorong perfusi tidak konstan sepanjang siklus
jantung.Pembukaan katup aorta mungkin juga menyebabkan efek Venturi,
yang dapat sedikit menurunkan perfusi tekanan.Jika tekanan perfusi
meningkat selama jangka waktu tertentu, resistensi vaskular koroner
menurun dan aliran darah meningkat; namun, tekanan perfusi terus
meningkat, dalam batas, untuk mengembalikan aliran darah koroner ke
tingkat dasar melalui autoregulasi.
Perubahan ketegangan dinding intramyokardial di seluruh
jantungsiklus juga akan memaksakan perubahan signifikan pada aliran
darah koroner. Diastole adalah periode selama pengisian arteri
koronerterjadi sebagai akibat dari perbedaan tekanan atau tidak adaaliran
darah koroner terjadi ke ventrikel kiri selama sistol. Sejauh mana
perkembangan tekanan di ventrikel dan denyut jantungefek utama
padapengembangan ketegangan dinding, waktu untuk diastolikpengisian
arteri koroner, dan kebutuhan oksigen miokard.
Dalam kondisi normal, distribusi darah rata-rata keseluruhanaliran
antara lapisan epikardial dan endokardial sekitar 1: 1 saat istirahatdan
tetap kira-kira bahkan selama latihan sekunder untuk
autoregulatoriperubahan.Disparitas distribusi aliran darah
regionalmemang biasanya tidak normal, dan perbedaan ini diperbesar
dalamkehadiranarteri koroner yang sakit dan dengan peningkatan
jantungbekerja sebagai cadangan vasodilator di pembuluh
resistensilapisan akhir subendokardium. Faktor-faktor yang mendukung
pengurangandalam aliran darahsubendocardial termasuk penurunan
tekanan perfusikarena penurunan tekanan darah diastolik atau arteri
koronerobstruksi oleh plak aterosklerotik dengan atau tanpa
vasomotion,diastole singkat (peningkatan denyut jantung), dan
peningkatan intraventrikular,tekanan diastolik (misalnya, obstruksi katup
ke aliran).
Resistensi ekstravaskuler dapat menurunkan aliran darah
koroner, terutamaselama sistol. Efek ini jauh lebih jelas diventrikel kiri
dibandingkan dengan ventrikel kanan. Ketika efekpeningkatan
kontraktilitas dipisahkan dari efek ventrikeltekanan, sekitar 75% dari
resistensi ekstravaskuler dicatatkarena dengan peregangan pasif dalam
kesetimbangan dengan tekanan ventrikelsedangkan hanya 25% hasil dari
kontraksi miokard aktif.
Faktor-faktor intrinsic istirahat Vaskular
Faktor-faktor metabolik, respons myogenic, refleks neural, dan
humoral zat dalamfase istirahat vaskular dari sirkulasi koroner berfungsi
secara terkelola untuk menjaga konsistensi relatif dalam aliran darah ke
miokardium dalam menghadapi perubahan yang dipaksakan tekanan
perfusi.Autoregulasi, dimediasi terutama melalui efek respon myogenic
dan faktor metabolik, dianggap bertanggung jawab untuk menjaga aliran
darah regional secara sempit Kisaran sementara tekanan sistemik
bervariasi pada kisaran sekitar 50 hingga 150 mm Hg.
Kontrol myogenic (juga dikenal sebagai efek Bayliss) dari koroner
nada arteri terjadi ketika bejana membentang sekunder menjadi
meningkatkan tekanan dan kontrak untuk mengembalikan aliran darah ke
normal.Diperkirakan bahwa respon myogenic untuk peregangan di
koroner arteri adalah yang sederhana dan faktor-faktor metabolik seperti
nitrat oksida memainkan peran yang jauh lebih besar dalam autoregulasi.
Ada tiga faktor metabolik yang dipelajari dengan baik yang
memilikikemampuan untuk mengubah resistensi arteri koroner dan aliran
darah ditingkat lokal. Aliran darah koroner basal memenuhi kebutuhan
oksigen 8 sampai10 mL / menit per 100 g miokardium pada dasarnya
lengkapekstraksi oksigen dari darah. Sebagai output jantung atau rata-
ratatekanan darah arteri meningkat, meningkatnya kebutuhan
oksigendipenuhi denganmeningkatkan aliran darah karena sedikit oksigen
tambahantersedia dari hemoglobin. Penurunan ketersediaan oksigen
menyebabkanvasodilatasi otot polos pembuluh darah dan relaksasi
precapillarysphincter, yang meningkatkan oksigen jaringan dan membantu
mempertahankannyaaliran darah secara regional
Pada tekanan perfusi di bawah 60 mm Hg, sebagai arteri
koronersecara maksimal dilatasi dan efek buffer dari
autoregulasimencapai kapasitasnya, penurunan lebih lanjut dalam aliran
darah koroner
menurunkan tekanan perfusi dan oksigenasi jaringan. Diperkirakan
bahwaautoregulasi bekerja lebih efisien di lapisan epikardial daripada
dilapisan subendokardial, dan ini dapat berkontribusi untuk mencuri
koroner.
Komponen saraf yang berpartisipasi dalam regulasi koroner aliran
darah termasuk sistem saraf simpatik, parasimpatis sistem saraf, refleks
koroner, dan mungkin, sentral kontrol aliran darah koroner.Di dalam
sistem simpatik, stimulasi ganglion stellata memunculkan vasodilatasi
koroner, yang berhubungan dengan takikardia dan peningkatan
kontraktilitas.Ini vasodilatasi koroner tidak langsung adalah sekunder
untuk meningkatkan MVO2 terkait dengan peningkatan denyut jantung,
kontraktilitas, dan tekanan aorta dan terjadi setelah stimulasi stellata.Efek
langsung dari simpatik sistem adalah vasokonstriksi yang dimediasi α1
saat istirahat dan selama olahraga. Jenis reseptor lain, α2 dan β1,
memiliki pengaruh yang kecil nada, sedangkan stimulasi β2 menghasilkan
efek vasodilatasi sederhana. Meskipun atherosclerosis koroner dapat
menurunkan aliran darah sekunder obstruksi, atherosclerosis koroner
berat dan obstruksi juga dapat meningkatkan sensitivitas arteri koroner
terhadap efek Stimulasi α1 dan vasokonstriksi.
Stimulasi vagal dalam sistem parasimpatik menghasilkan
apeningkatan aliran darah koroner kecil hingga sedang, yang
melibatkankomponen koroner eferen dan aferen parasimpatik(Refleks
Bezold-Jarisch). Secara tidak langsung, vasokonstriksi dapat terjadi,
denganstimulasi vagal sebagai akibat dari bradikardia dan penurunan
kontraktilitasmengurangi kebutuhan oksigen miokard.
Refleks koroner memiliki peran yang belum ditentukan dalam
regulasi aliran darah koroner.Berdasarkan data eksperimen, refleks
koroner yang mungkin penting termasuk baroreceptor, chemoreceptor itu,
Refleks Bezold-Jarisch, dan refleks inhalasi pulmonal.
Faktor-faktor yang Membatasi Perfusi Koroner
Selama latihan dan mondar-mandir, karena MVO2 meningkat,
vaskular koronerresistensi dapat dikurangi hingga sekitar 25% dari nilai-
nilai basal,yang menghasilkan peningkatan empat sampai lima kali lipat
aliran darah koroner.Area cross-sectional dapat dikurangi sekitar
80%sebelum perubahan mekanik atau biokimia di
miokardium,mencerminkan margin keamanan untuk aliran darah koroner.
Luasnyaobstruksi cross-sectional, panjang lesi, komposisi lesi,dan
geometri lesi yang menghalangi masing-masing dapat
mempengaruhimengalir melintasi arteri koroner dengan aterosklerosis.
The BernoulliTeorema menyatakan bahwa tekanan jatuh ke lesi secara
langsungterkait dengan panjang lesi dan berbanding terbalik dengan
radiuslesi ke kekuatan keempat; stenosis kritis terjadi ketikalesi obstruksi
mengganggu pada diameter luminal dan melebihi70%. Lesi yang
menyebabkan obstruksi 50% hingga 70% dapat berkurangaliran darah;
Namun, penghalang ini tidak konsisten danvasospasme dan trombosis
ditumpangkan pada lesi "nonkritis"dapat menyebabkan kejadian klinis
seperti infark miokard.14 Jikalesi membesar dari 80% menjadi 90%,
resistensi dalam pembuluh itu tiga kali lipat.Cadangan korosif berkurang
pada sekitar 85% obstruksikarena vasokonstriksi. Respon yang berlebihan
dapat dilihatketika stenosis koroner mencapai tingkat kritis ini dan
peranzat vasoaktif seperti prostaglandin, tromboksan, danserotonin dapat
memainkan lebih banyak peran dalam pengaturan koronertonus pembuluh
darah dan trombosis.
Cadangan kecil ada untuk aliran darah koroner dan relatif
kecilpengurangan 10% hingga 20% menghasilkan penurunan serat
miokardmemendekkan sebagai bukti pertama untuk fungsi abnormal.
Subendocardiallapisan dipengaruhi ke tingkat yang lebih besar daripada
epikardiumoleh iskemia, mempertimbangkan perubahan pemendekan
serat, arteriovenosa(AV) perbedaan saturasi oksigen, dan produksi laktat.
SEBUAHpengurangan 80% menimbulkan akinesis dan pengurangan
95%aliran darah koroner menyebabkan diskinesa selama
kontraksiventrikel. Meskipun kelainan kontraksi ini terkaitdengan fungsi
terganggu sementara, menipisnya energi tinggisenyawa fosfat dan
perubahan ultrastruktural dapat bertahanhari, bahkan setelah iskemia
transien; ini disebut sebagai "tertegunmiokardium. ”Hipoperfusi kronis
dapat menyebabkan“ hibernasi, ”di mana fungsi ventrikel terganggu dalam
interval waktu yang lebih lama.Hibernasimiokard dapat dibedakan dari
nekrosis denganberbagai teknik (lihat Bab 13) dan revaskularisasi
hibernasimiokardium berguna dalam meningkatkan fungsi
ventrikel.Hilangnya kontraktilitas regional dapat membebani yang
tersisajaringan miokard, mengakibatkan gagal jantung, peningkatan
MVO2,dan penipisan cepat cadangan aliran darah. Akibatnya,
zonajaringan dengan aliran darah marjinal dapat berkembang secara
lateral atau transmuralmode; perkembangan seperti itu membuat jaringan
ini berisiko lebih banyakkerusakan parah jikaepisode iskemik berlanjut
atau menjadi lebihparah. Area non-iskemik dari miokardium dapat
mengkompensasisangat iskemik dan zona perbatasan iskemia dengan
mengembangkan lebih banyakketegangan dari biasanya dalam upaya
mempertahankan curah jantung. Padatingkat sel, iskemia dan asidosis
yang datang diperkirakan terjadimengubah pelepasan kalsium dari tempat
penyimpanan seperti sarcolemma danretikulum sarkoplasma, serta
menghambat pengikatankalsium ke troponin, sehingga merusak asosiasi
aktin danmyosin. Korelasi klinis dari peristiwa biokimia seluler inimengarah
ke pengembangan ventrikel kiri atau ventrikel kanandisfungsi termasuk
S3, dyspnea, ortopnea, takikardia, berfluktuasitekanan darah, murmur
transien, dan mitral atau tricuspidregurgitasi.
Akumulasi kalsium dan kelebihan sekunder akibat
iskemiamerusak relaksasi ventrikel serta kontraksi. Ini rupanyaakibat
gangguan penyerapan kalsium setelah sistol darimyofilaments, yang
mengarah ke penurunan kurang negatif dari tekanan diventrikel dari waktu
ke waktu. Relaksasi terganggu dikaitkan denganmeningkatkan kekakuan
diastolik, penurunan tingkat penipisan dinding, danmemperlambat
peluruhan tekanan, menghasilkan pergeseran ke atas di
ventrikelhubungan tekanan-volume; Sederhanakan, MVO2
mungkinditingkatkan sekunderuntuk meningkatkan tegangan dinding.
Penurunan nilaibaik fungsi diastolik dan sistolik menyebabkan
peningkatan pengisiantekanan dari ventrikel kiri.

PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSA

ANGINA
Umum
■ Banyak episode iskemia tidak menyebabkan gejala angina
(silent ischemia)
■ Pasien sering memiliki pola nyeri yang dapat direproduksi atau lainnya
gejala yang muncul setelah jumlah pengerahan tertentu
■ Frekuensi, keparahan, durasi, atau gejala yang meningkat saat istirahat
menyarankan pola angina yang tidak stabil dan pasien harus mencari
tolong segera
Gejala
■ Sensasi tekanan atau pembakaran di atas tulang dada atau dekat itu,
sering tetapi tidak selalu memancar ke rahang kiri, bahu dan lengan; juga
sesak dada, sesak nafas
■ Nyeri biasanya berlangsung 0,5 hingga 30 menit, seringkali dengan
visceral kualitas (lokasi dalam)
■ Faktor pencetus termasuk olahraga, lingkungan dingin, berjalan setelah
makan, emosi marah, ketakutan, marah, dan senggama
■Relief terjadi dengan istirahat dan nitrogliserin
Tanda-tanda
■ Tonjolan sistolik abnormal di atas jantung (di atas jantung)
■ Suara jantung yang tidak normal Tes laboratorium

Tes laboratorium
■ Biasanya, tidak ada tes laboratorium yang abnormal; Namun, jika
pasien memiliki fitur menengah hingga berisiko tinggi untuk tidak stabil
angina, perubahan elektrokardiografi dan serum troponin, atau creatine
kinase dapat menjadi abnormal (Tabel 17-3)
■ Pasien cenderung memiliki kelainan tes laboratorium untuk faktor risiko
untuk IHD seperti peningkatan total dan kepadatan rendah lipoprotein
kolesterol, kolesterol high-density lipoprotein rendah, glukosa puasa
terganggu atau glukosa tinggi, darah tinggi tekanan, peningkatan protein
C-reaktif, dan ginjal abnormal fungsi. Hemoglobin harus diperiksa untuk
memastikan pasien tidak anemia.

Tes Diagnostik Lainnya (Lihat Bab 13)

■ Elektrokardiogram istirahat diikuti dengan toleransi latihan tes biasanya
tes pertama dilakukan pada pasien yang stabil. Dada radiografi harus
dilakukan jika pasien mengalami gagal jantung gejala. Pencitraan jantung
menggunakan radioisotop untuk mendeteksi miokardium iskemik dan
mengukur fungsi ventrikel umumnya dilakukan ketika revaskularisasi
sedang dipertimbangkan. Ekokardiografi juga dapat digunakan untuk
menilai dinding ventrikel gerak saat istirahat atau selama stres.
Kateterisasi jantung dan arteriografi koroner digunakan untuk menentukan
arteri koroner anatomi dan jika pasien akan mendapat manfaat dari
angioplasty, operasi pintas arteri koroner atau revaskularisasi lainnya
Prosedur. Kalsium arteri koroner mungkin berguna dalam mendeteksi
penyakit awal.
Risiko Jangka Pendek Kematian atau Infark Miokard Nonfatal pada
TABEL 17-3 Pasien dengan Angina Tidak Stabil

Risiko Tinggi Risiko Menengah Risiko Rendah

Fitur (Setidaknya 1 dari (Tidak ada fitur (Tidak ada risiko
berikut ini berisiko tinggi) tinggi atau
fitur harus ada) tetapi harus menengah
memiliki 1 dari fitur tetapi mungkin
yang berikut ini) memiliki hal-hal
berikut)

Sejarah Sebelum Ml,

Akselerasi tempo penyakit perifer
gejala iskemik di dan
sebelum 48 jam serebrovaskular,
atau CABG,
penggunaan
aspirin sebelumnya

Karakter nyeri Berkepanjangan

berkelanjutan (> 20 Berkepanjangan (> Angsa baru CCS
menit), nyeri 20 menit), istirahat kelas III atau IV
istirahat angina, sekarang angina di masa lalu
teratasi, dengan 2 minggu tanpa
 kemungkinan rasa sakit yang
sedang atau tinggi lama (> 20 menit)
CAD tetapi dengan
kemungkinan
sedang atau tinggi
CAD

Temuan klinis Edema paru,

kemungkinan
besar disebabkan
oleh iskemia
Murmur MR baru
atau memburuk S3
atau rines baru /
yang semakin
memburuk
Hipotensi,
bradikardia,
takikardia Umur>
75 tahun

EKG Angina saat T-wave EKG normal atau

istirahat dengan inversions>0,2 Mv tidak berubah
segmen ST selama episode
sementara ketidaknyamanan
perubahan> 0,05 dada
mV Blok cabang Gelombang Q
bundar, baru atau patologis
dugaan baru
Spidol kardiak Ditandai tinggi Sedikit meningkat normal
(mis., TnT atau (mis., TnT> 0,01
TnI> 0,1 ng / mL) tetapi <0,1 ng / mL)

CABG, pencangkokan bypass arteri koroner; CAD, penyakit arteri koroner; CCS,
Canadian Cardiovascular Society; EKG, elektrokardiogram; Ml, infark miokard;
MR, regurgitasi mitral; Tnl, troponin; TnT, troponin T.

PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Aspek-aspek penting dari sejarah klinis untuk nyeri dada untuk
pasien dengan angina termasuk sifat atau kualitas rasa sakit,
mempercepat faktor, durasi, radiasi nyeri, dan respon terhadap
nitrogliserin atau beristirahat.Karena ada banyak variasi dalam manifestasi
angina, itu lebih akurat untuk merujuk pada gejala ini sebagai sindrom
anginal.Untuk beberapa pasien dengan koroner yang signifikan penyakit,
gejala yang muncul mungkin berbeda dari yang klasik gejala, namun
gejalanya adalah hasil dari nyeri iskemik, dan ini sering disebut sebagai
setara anginal.Mendapatkan yang akurat dan riwayat keluarga rinci
berguna dalam menempatkan gejala dalam perspektif.Informasi positif
yang signifikan termasuk koroner prematur penyakit jantung (<55 tahun
pada pria dan <65 tahun di wanita) sebagaimana dimanifestasikan
sebagai infark miokard fatal dan nonfatal (MI), stroke, dan penyakit
pembuluh darah perifer, serta risiko lainnya faktor seperti hipertensi,
merokok, gangguan lipid keluarga, dan diabetes mellitus. Pola radiasi
nyeri yang khas termasuk anterior nyeri dada (96%), nyeri lengan atas kiri
(83,7%), nyeri lengan bawah kiri (29,3%), dan nyeri leher pada suatu
waktu (22%). Nyeri dari daerah lain adalah kurang umum. Iskemia
terdeteksi oleh pemantauan elektrokardiogram (EKG) lebih mungkin
terdeteksi pada jam pagi (6 pagi hingga 12 malam siang) dari periode lain
sepanjang hari. Pasien menderita dari varian atau Prinzmetal angina
sekunder untuk kejang koroner lebih mungkin mengalami rasa sakit saat
istirahat dan di pagi hari.Nyeri angina prinzmetal biasanya tidak
disebabkan oleh aktivitas atau stres emosional, juga tidak lega dengan
istirahat, dan pola ECG adalah itu cedera saat ini dengan elevasi ST
daripada depresi.
Penting juga membedakan pola nyeri untuk stabilangina dari
angina yang tidak stabil. Angina tidak stabil mungkindikelompokkan dalam
kategori risiko mulai dari tinggi ke rendah (lihat Tabel17–3) .15 Iskemia
juga tidak menimbulkan rasa sakit atau “diam” dalam 60% hingga
100%pasien, tergantung pada seri yang dikutip dan populasi pasien.16
Pada pasien dengan iskemia miokard, sekitar 70% dariepisode-episode
dari iskemia yang didokumentasikan tidak menimbulkan rasa sakit seperti
yang ditentukan olehpemantauan EKG ambulatory, dan segmen ST
berubah terkaitdengan episode ini dapat elevasi ST atau depresi.
Itumekanisme iskemia diam tidak jelas, tetapi penelitian menunjukkan
bahwapasien tidak mengalami rasa sakit telah mengubah persepsi nyeri,
denganambang dan toleransi untuk rasa sakit yang lebih tinggi dari
itupasien yang mengalami nyeri lebih sering. Meskipun pasien
dengandiabetes cenderung memiliki penyakit koroner yang lebih luas
daripada merekatanpa diabetes dan mungkin menderita neuropati
otonom, asimtomatik asimtomatik tidak lebih prevalen berdasarkan
asimtomatikStudi Percontohan Iskemia Jantung (ACIP) .17 Perubahan
endorphinrilis adalah penjelasan yang masuk akal, tetapi penyelidikan
dengan naloksonuntuk memblokir endorfin tidak secara konsisten
menunjukkan ambang batas nyeri yang berubahberbagai rangsangan
dibandingkan dengan pasien dengan gejalaiskemia dan pasien dengan
iskemia asimptomatik tidak selalumemiliki gangguan sensitivitas nyeri
somatik. Sebagai alternatif, adenosindan pelepasan P substansi selama
iskemia dan peregangan mekanisarteri koroner dapat memainkan peran
dalam persepsi rasa sakit.
Terakhir, harus diakui bahwa ambang batas untuk rasa sakit yang
ditimbulkanoleh pengerahan tetap pada beberapa pasien dan variabel
pada orang lain dan itujumlah latihan atau stres yang diperlukan untuk
memprovokasi gejala bisaberubah seiring waktu. Ambang batas tetap
untuk induksi nyeri atau EKGBukti iskemia berarti indikator iskemia ini
terjadi padasama, atau hampir jadi, produk tekanan tingkat ganda (darah
sistoliktekanan × denyut jantung). Ini rupanya merupakan konsekuensi
dari setidaknyadua faktor. Selama jangka waktuyang panjang,
aterosklerosis dapat berkembang,menyebabkan stenosis yang lebih berat,
suplai oksigen berkurang, dan berkurangnyapeningkatan permintaan
untuk memicu gejala iskemik. Sekalilesi stenosis mencapai tingkat kritis
sekitar 80% atau lebih besar,vasomotion, vasospasme, dan oklusi
trombotik menjadi signifikan.
Faktor-faktor yang merusak aliran darah ke miokardium. Karena
itu,pertimbangan anatomis dan zat vasoaktif dapat
berinteraksimenyediakan lingkungan yang sesuai dengan perubahan
ambang batas untukproduksi angina tampaknya ada sedikit hubungan
antara sejarahfitur angina dan tingkat keparahan atau tingkat pembuluh
arteri koronerketerlibatan. Oleh karena itu, seseorang dapat berspekulasi
bahwa gejala yang parahmungkin terkait dengan penyakit multivessel,
tetapi tidak ada prediktifpenanda ada secara rutin.
Nyeri dada mungkin menyerupai rasa sakit yang timbul dari
berbagai noncardiacsumber dan diagnosis banding nyeri angina dari yang
lainetiologi mungkin cukup sulit berdasarkan riwayat saja. Tabel 17–
4menguraikan masalah umum lainnya yang mungkin hadir dengan
episodiksakit dada. Meskipun etiologinonetanosklerotik jauh lebih
jarangpenyakit arteri koroner memang ada dan harus dikecualikantes
yang tepat. Klasifikasi klinis nyeri dada meliputiangina tipikal termasuk (a)
nyeri dada substernal dengan suatu karakteristikkualitas dan durasi yang
(b) dipicu oleh pengerahan tenaga atau emosionalstres dan (c) hilang
dengan istirahat atau nitrogliserin); angina atipikal (bertemudua
karakteristik untuk angina tipikal); dan dada noncardiacnyeri (memenuhi
≤1 karakteristik angina tipikal)
TABEL 17-
Diagnosis Banding Nyeri Dada Episodik Menyerupai Angina Pektoris
4
Durasi Kualitas Provokasi Bantuan
Usaha 5-15 miin Visceral Selama usaha atau Istirahat, NTG
angina (tekanan) emosi
5-15 miin
Istirahat Visceral Spontan (? Dengan
angina (tekanan) latihan) NTG
Min-jam
Prolaps Spontan (tanpa pola
mitral Superfisial )
(jarang
visceral) Waktu
Terseran Mendalam Spontan, cairan
g 10 menit – dingin, latihan, Makanan, antasid,
surutnya 1 jam berbaring H2 blocker, proton
inhibitor
pompa,NTG
Jam Kekurangan Makanan, antasid,
radang Visceral, makanan, makanan H2
dinding terbakar "asam" blocker, proton
lambung inhibitor pompa

Penyakit jam Visceral (lilin Spontan, makanan Waktu, analgesia

bilier dan
menyusut)

Dangkal Waktu, analgesia

Disk Variabel Kepala dan leher,
serviks (secara gerakan dan palpasi
bertahap
reda)
Hiperven 2-3min Mendalam Emosi, takipnea Stimulus
tilasi dihilangkan

Waktu, analgesia
Variabel Dangkal Gerakan, palpasi
Muskulos
keletal
Paru 30 min Visceral Seringkali spontan Waktu istirahat
(tekanan) bronkodilator

Ada beberapa tanda yang tampak pada pemeriksaan fisik untuk

menunjukkan kehadiran penyakit arteri koroner dan biasanya hanya
sistem kardio-vaskular mengungkapkan informasi yang berguna. Denyut
jantung yang meningkat atau tekanan darah dapat menghasilkan
peningkatan produk ganda dan mungkin terkait dengan angina, dan itu
akan menjadi penting untuk diperbaiki takikardia atau hipertensi ekstrim
jika ada. Noncardiac lainnya temuan fisik yang menunjukkan bahwa
penyakit kardiovaskular yang signifikan mungkin berhubungan dengan
angina termasuk aneurisma aorta perut atau penyakit vaskular
perifer.Tabel 17-5 daftar pemeriksaan jantung temuan pada penyakit arteri
koroner.Selama serangan angina temuan ini dapat muncul atau menjadi
lebih menonjol, membuat mereka lebih berharga jika hadir.
TABEL 17-5 Pasien dengan penyakit jantung
TANDA - TANDA SIGNIFIKAN KLINIS FREKUENSI
Tonjolan sistolik Abnormalitas gerakan dinding Biasanya tidak ada kecuali
prekuat abnormal ventrikel kiri pasien telah mengalami Ml
sebelumnya (terutama dinding
anterior) atau mengalami
angina pada saat pemeriksaan

Penurunan intensitas S1 Penurunan kontraktilitas Sulit untuk dievaluasi dalam

ventrikel kiri keadaan istirahat, tetapi dapat
secara umum ditunjukkan
selama angina

Pemisahan S2 yang Abnormalitas gerakan dinding Sangat jarang tetapi kadang-

paradoksal
S3 (berpacu ventrikel)
ventrikel kiri
Peningkatan tekanan diastolik
ventrikel kiri, dengan atau
tanpa CHF klinis
kadang dicatat selama angina
Biasanya tidak ada kecuali
pasien menderita Ml yang
luas; kadang-kadang bisa hadir
selama angina

S4 (atrium gallop) Mengurangi kepatuhan Umum; sangat umum pada

ventrikel ("jantung kaku") pasien yang mengalami Ml
sebelumnya serta selama
angina

Murmur sistolik apikal (tanpa Disfungsi otot papiler Biasanya tidak ada kecuali
adanya regurgitasi mitral pasien telah bertahan sebelum
rematik atau sindrom Barlow) Ml

Murmur diastolik (tidak ada Stenosis arteri koroner langka

regurgitasi aorta)

Selain skrining untuk faktor risiko CVD (lihat Tabel 23-7),tes lain
yang direkomendasikan termasuk hemoglobin, glukosa puasa,panel
lipoprotein puasa, istirahat EKG, dan rontgen dada dipasien dengan tanda
atau gejala gagal jantung, jantung katuppenyakit, penyakit perikardial,
atau diseksi aorta / aneurisma.2 Hemoglobindinilai untuk memastikan
kapasitas pembawa oksigen yang memadai.Penentuan glukosa puasa
untuk menyingkirkan diabetes dan glukosapemantauan untuk diabetes
konkuren harus dilakukan secara rutin.Lipid dinilai total, low-density
lipoprotein (LDL) - dan kepadatan tinggilipoprotein (HDL) -kolesterol dan
trigliserida (lihat Bab 1).23) .19 Faktor risiko lain yang mungkin penting
untuk beberapa pasientermasuk protein C-reaktif, tingkat homosistein,
bukti klamidiainfeksi, dan peningkatan lipoprotein (a), fibrinogen,
danplasminogen activator inhibitor.20,21 Enzim jantung semua harus
normal pada angina stabil. Troponin T atau I, mioglobin, atau
kreatininphosphokinase-MB (myocardial band) isoform dapat meningkat
padapasien dengan angina tidak stabil, dan intervensi seperti
antikoagulasiatau terapi antiplatelet mengurangi titik akhir jantung saat
inipenanda untuk cedera meningkat (lihat Tabel 17–3).
Pasien yang mengalami nyeri dada dikelompokkan ke dalam
stabil kronis angina atau memiliki fitur angina tidak stabil menengah atau
berisiko tinggi (Gbr. 17–2 dan lihat Tabel 17–3). Fitur-fitur ini termasuk
rasa sakit berlangsung lebih lama dari 20 menit, usia lebih dari 65 tahun,
ST- dan Twave perubahan dan edema paru. Pasien dengan koroner akut
sindrom (angina tidak stabil, elevasi non-ST segmen miokard akut infark
dan elevasi ST-segmen infark miokard akut) dikelola secara berbeda dari
angina stabil kronis.
UJI DIAGNOSTIK
Elektrokardiogram
EKG normal pada sekitar setengah pasien dengan angina
yangtidak mengalami serangan akut. Perubahan ST-T-wave yang
khastermasuk depresi, inversi gelombang-T, dan elevasi ST-
segmen.Bentuk iskemia selain angina exertional mungkin memiliki
EKGmanifestasi yang berbeda; angina varian dikaitkan denganElevasi
ST-segmen, sedangkan iskemia diam dapat menghasilkan elevasiatau
depresi. Iskemia signifikan dikaitkan dengan Stsegmentdepresi lebih besar
dari 2 mm, hipotensi saat aktivitas,dan mengurangi toleransi latihan.
Tes Toleransi Latihan23
Uji toleransi latihan (stress) (ETT) direkomendasikan untuk pasien
dengan probabilitas pretest antara menengah arteri koroner penyakit
(CAD) berdasarkan usia, jenis kelamin, dan gejala, termasuk mereka
dengan blok bundel-cabang kanan lengkap atau <1 mm sisa ST depresi
(Gambar 17–3). Meskipun ETT tidak sensitif untuk memprediksi anatomi
arteri koroner, itu berkorelasi baik dengan hasil, seperti sebagai
kemungkinan berkembang menjadi angina, terjadinya akut MI, dan
kematian kardiovaskular. ST depresi iskemik yang terjadi selama ETT
merupakan faktor risiko independen untuk kejadian jantung dan mortalitas
kardiovaskular. Perfusi miokardium Thallium (201Tl) skintigrafi dapat
digunakan bersama dengan ETT untuk mendeteksi reversibel dan cacat
ireversibel dalam aliran darah ke miokardium karena lebih sensitif
daripada ETT.
Cardiac Imaging
Angiokardiografi radionuklida (dilakukan dengan teknesium-99m,
radioisotop) digunakan untuk mengukur fraksi ejeksi, regionalkinerja
ventrikel, curah jantung, volume ventrikel, valvularkelainan regurgitasi,
asynchrony atau dinding gerakan, danintracardiac shunts.24 pindaian
Technetium pyrophosphate digunakansecara rutin untuk deteksi dan
kuantifikasi miokard akutinfark. Positron emission tomography berguna
untuk mengukuriskemia dengan substrat penting secara metabolik seperti
oksigen, karbon, dan nitrogen. Probe metabolik lain menggunakan lemak
radiolabelasam dan glukosa untuk mempelajari proses metabolisme yang
mungkingila selama iskemia pada hewan dan untuk tujuan
investigasidalam manusia.
 Metode baru menggunakan tomografi komputer ultrarapid
(spiralCT, ultra-cepat CT, elektron-beam CT) meminimalkan artefak yang
ditimbulkanoleh gerakan jantung selama kontraksi dan relaksasi
danmemberikan penilaian semikuantitatif konten kalsium dalam
koronerarteri.25 Skor kalsium> 150 memberikan sensitivitas 74%
dan spesifisitas 89%; akibatnya, metode ini mungkin efektifdibandingkan
dengan ETT.
Echocardiography Ekokardiografi berguna jika pasien memiliki
riwayat atau fisik pemeriksaan sugestif pada katup, penyakit perikardial
atau ventrikel penyelewengan fungsi. Untuk pasien yang tidak dapat
berolahraga, farmakologis stress echocardiography (dobutamine,
dipyridamole, atau adenosine) atau mondar-mandir dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi kelainan selama stres.
Kateterisasi Jantung dan Arteriografi Koroner
Kateterisasi jantung dan angiografi pada pasien yang
dicurigaipenyakit arteri koroner digunakan secara diagnostik untuk
mendokumentasikankehadiran dan keparahan penyakit, serta untuk
tujuan prognostik.Fiturberisiko tinggi selama ETT menunjukkan kebutuhan
akan koronerangiografi termasuk perubahan awal dan signifikan (≥2 mm)
padaECG selama ETT serta keterlibatan timbal banyak,
berkepanjanganpemulihan dari iskemia, kinerja beban kerja rendah, darah
abnormalrespon tekanan (penurunan tekanan darah), atau
ventrikelaritmia. Multiple defect dengan thallium scans dan juga paru-
paruserapan selama latihan atau postexercise dilatasi rongga ventrikel
adalahjuga indikasi risiko tinggi untuk kateterisasi. Kateterisasi
intervensionaldigunakan untuk terapi trombolitik pada pasien dengan
infark miokardial akut dan untuk manajemen pasien dengan
signifikanpenyakit arteri koroner untuk meringankan obstruksi melalui
PTCA, atherectomy,perawatan laser, atau penempatan stent. Kateterisasi
dan angiografidapat dilakukan setelah coronary artery bypass grafting
(CABG) kemenentukan apakah cangkok sudah tertutup atau jika penyakit
arteri koronerberkembang. USG arteri intravascular koroner berguna
untukpencitraan langsung anatomi, kalsifikasi dan lemak plak, dan
trombosis ditumpangkan pada plak serta menentukan patensi
berikutprosedur revaskularisasi. Panduan USG Intra vaskular implantasi
stent dapat menghasilkan ekspansi stent yang lebih efektif dibandingkan
dengan panduan angiografi saja.
PENGOBATAN
Penyakit Jantung Iskemik
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan jangka pendek terapi untuk penyakit jantung iskemik adalah
untuk mengurangi atau mencegah gejala angina yang membatasi latihan
kemampuan dan merusak kualitas hidup.Tujuan jangka panjang terapi
adalah untuk mencegah kejadian CHD seperti infark miokard, aritmia, dan
gagal jantung dan memperpanjang hidup pasien. Karena ada sedikit bukti
bahwa prosedur revaskularisasi seperti angioplasti dan operasi bypass
arteri koroner memperpanjang usia, fokus utama harus mengubah proses
yang mendasari dan berkelanjutan atherosclerosis melalui modifikasi
faktor risiko sambil menyediakan bantuan simtomatik melalui penggunaan
nitrat, β-blocker, kalsium blocker saluran, dan ranolazine untuk gejala
angina.
Modifikasi Faktor Risiko
Pencegahan primer penyakit jantung iskemik melalui identifikasi
dan modifikasi faktor risiko sebelum morbid awal acara akan menjadi
pendekatan manajemen yang optimal dan seharusnya menghasilkan
dampak yang signifikan pada prevalensi IHD. Namun, pengakuan dini
terhadap beberapa faktor risiko mungkin tidak mungkin dilakukan sama
sekali kasus, dan pada kasus lain, pasien mungkin tidak bersedia
melakukannya intervensi sampai bukti nyata penyakit koroner tampak
jelas. Intervensi sekunder terus menjadi lebih sering dikejar oleh para
profesional perawatan kesehatan dan pasien, dan penting untuk
mengenali jenis intervensi ini sebagai efektif dalam mengurangi berikutnya
morbiditas dan mortalitas. Kehadiran faktor risiko dalam pasien individu
memainkan peran utama dalam menentukan terjadinya dan tingkat
keparahan IHD.19,27 Faktor risiko bersifat aditif dan bisa diklasifikasikan
sebagai dapat diubah atau tidak dapat diubah (lihat Tabel 23-7). Tidak
bisa diubah faktor risiko termasuk jenis kelamin; usia; riwayat keluarga
atau komposisi genetik; pengaruh lingkungan seperti iklim, polusi udara,
jejak komposisi logam dari air minum; dan sampai taraf tertentu, diabetes
mellitus. Kontrol glikemik yang meningkat mengurangi mikrovaskular
komplikasi diabetes mellitus (lihat Bab 77) dan mengurangi titik akhir
koroner; Namun, berdasarkan Kontrol Diabetes dan Studi komplikasinya,
reduksi sangat mengesankan (40 vs 23 mayor Peristiwa) tetapi tidak
signifikan karena persidangan kurang dikuasai mendeteksi perubahan-
perubahan ini.28 Faktor-faktor risiko yang dapat diubah termasuk
merokok, hipertensi, hiperlipidemia, kegemukan, gaya hidup,
hyperuricemia, faktor psikososial seperti stres dan tipe A pola perilaku,
dan penggunaan obat-obatan tertentu yang mungkin merugikan, termasuk
progestin, kortikosteroid, dan siklosporin.
Merokok adalah hal biasa. Pusat Pengendalian Penyakitdan
Pencegahan memperkirakan bahwa 45,1 juta orang adalah perokok saat
ini(23,9% pria; 18,1% wanita) di negara ini, dan risiko PJKmeningkat
sekitar 1,8 pada perokok aktif dan sekitar 1,3 untukpaparan asap pasif
atau lingkungan. 29 Dari tahun 1997 hingga 2001437.902 orang Amerika
meninggal karena penyakit yang berhubungan dengan merokok dan
34,7% darikematiandisebabkan oleh CVD.4 Risiko karena merokokterkait
dengan jumlah rokok yang dihisap per hari dan durasinyamerokok.
Perokok pasif pada pasien angina pektoris menurunwaktu latihan. 6 Pipa
dan perokok cerutu memiliki risiko yang lebih tinggi dibandingkandengan
bukan perokok, tetapi risikonya agak kurang dari rokokperokok.30 Efek
langsung dari asap rokok yang merugikanpasien dengan angina termasuk
(a) peningkatan denyut jantung dan tekanan darahdari nikotin, yang
meningkatkan MVO2, dan gangguan miokardialpengiriman oksigen
karena generasi karboksihemoglobin dari karboninhalasi monoksida
dalam asap; (b) efek inotropik negatif daricarboxyhemoglobin; (c)
meningkatkan kelengketan dan promosi trombositagregasi sehingga
kecenderungan trombotik karenanikotin dan karboksihemoglobin; (d)
ambang batas bawah untuk ventrikelfibrilasi selama iskemia sebagai
konsekuensi dari carboxyhemoglobin;dan (e) gangguan fungsi endotel
karena merokok.31
Perubahan serupa telah dicatat untuk merokok ganja juga.Merokok
juga mempercepat risiko infark miokard, tiba-tibakematian, penyakit
serebrovaskular, penyakit pembuluh darah perifer, dan hipertensi,dan itu
mengurangikonsentrasi lipoprotein densitas tinggi.Jelas, pencegahan
primer diperlukan untuk faktor risiko ini dan banyakupaya pendidikan
untuk mencegah inisiasi merokok seharusnyaditargetkan untuk remaja.
Teknik untuk penghentian merokok yang mungkinberguna termasuk
pengkondisian yang tidak menyenangkan, program kelompok, self-
helpprogram, hipnosis, "kalkun dingin," dan penggunaan pengganti
nikotin(lobeline) atau sumber lain dari produk pengganti nikotin
untuksubstitusi jangka pendek selama sindrom penarikan.
Antidepresanbupropion lepas lambat lebih efektif daripada plasebodan
paling baik digunakan dengan konseling penghentian merokok. Baru-baru
ini, varenicline,agonis parsial selektif untuk α4β2 nicotinic
acetylcholinesubtipe reseptor juga ditunjukkan untuk meningkatkan tingkat
penghentian.32,33Penghentian merokok mengurangi kejadian kejadian
koroner kesekitar 15% hingga 25% dari yang terkait dengan merokok
terusdan manfaat ini dicatat dalam 2 tahun penghentian.
Hipertensi, apakah labil atau tetap, batas atau pasti, biasa atau
basal, sistolik atau diastolik, pada usia berapa pun tanpa memandang
jenis kelamin, adalah paling umum dan penyumbang kuat untuk koroner
aterosklerotik penyakit vaskular.35 Morbiditas dan mortalitas meningkat
secara progresif dengan derajat peningkatan tekanan darah baik sistolik
atau tekanan diastolik dan tekanan nadi, dan tidak ada nilai kritis yang
terlihat ada (lihat Bab 15). Sejumlah percobaan telah mendokumentasikan
pengurangan tersebut dalam risiko yang terkait dengan penurunan
tekanan darah; Namun, sebagian besar studi-studi ini menunjukkan
bahwa penurunan mortalitas dan morbiditas adalah hasilnya stroke lebih
sedikit dan gagal ginjal kurang dan gagal jantung.Pengurangan pada titik
akhir penyakit jantung koroner adalah signifikan tetapi tidak
sedramatis.Alasan untuk ini tidak jelas tetapi mungkin berhubungan
dengan multifaktorial etiologi IHD.Pedoman mutakhir perubahan dari AHA
merekomendasikan tekanan darah tujuan <130/80 mm Hg untuk pasien
dengan stabil angina, angina tidak stabil, infark miokard non-ST,
STsegment infark miokard dan <120/80 mm Hg pada pasien dengan
disfungsi ventrikel kiri.
Hiperkolesterolemia adalah faktor risiko kardiovaskular yang
signifikan,dan risiko terkait langsung dengan tingkat peningkatan
kolesterol.19,27Seperti halnya hipertensi, tidak ada nilai kritis yang
menentukan risiko, tetapiagak, risiko secara bertahap terkait dengan
tingkat ketinggian danKehadiran faktor-faktor risiko lain (lihat Bab 23 untuk
pembahasan terperinci).Sebuah panel lipoprotein puasa harus diperoleh
pada semua pasien denganCAD yang dikenal. Bab 23 membahas tujuan
untuk total-, LDL-, danHDL-kolesterol dan trigliserida. Semua pasien harus
melakukangaya hidup terapeutik berubah. Penurunan LDL-kolesterol
untukpencegahan primer dan intervensi sekunder telah
terbuktimengurangi kematian dan stroke total dan CAD serta kebutuhan
akanintervensi seperti PTCA dan CABG. Suplemen vitamin E
atauantioksidan lain mengurangi kerentanan LDL-kolesteroloksidasi, tetapi
data uji klinis gagal untuk menunjukkan manfaat apa pun
dengansuplementasi.
Prevalensi kelebihan berat badan dan obesitas, didefinisikan
sebagai massa tubuhindeks (berat dalam kilogram dibagi dengan tinggi
dalam meter kuadrat) dari≥25 kg / m2 dan ≥30 kg / m, 2 masing-masing,
diperkirakan terjadi di66,3% dan 32,2% dari populasi AS. Indeks massa
tubuhterkait dengan peningkatan rasio mortalitas dibandingkan dengan
individuberat badan normal, dan tujuan untuk pasien dengan IHDadalah
mempertahankan atau mengurangi berat badan normal.4 Ini
mungkindicapai melalui modifikasi diet, olahraga, farmakologisterapi, atau
terapi bedah. Yang sering dikaitkan dengan obesitas adalah agaya hidup
menetap, dan tidak aktif dapat berkontribusi terhadap darah yang lebih
tinggitekanan, peningkatan kadar lipid darah, dan resistensi insulin
terkaitdengan intoleransi glukosa pada penderita diabetes (resistensi
insulin atau metabolik
sindroma). Olahraga ke tingkat sekitar 300 kkal tiga kali semingguberguna
dalam meningkatkan penyerapan oksigen maksimal, meningkatkan
kardiorespirasiefisiensi, mempromosikan pembentukan arteri kolateral,
dan mempromosikanperubahan potensial dalam risiko fibrilasi
ventrikel,trombosis koroner, dan meningkatkan toleransi terhadap stres.
Epidemiologipenelitian telah menemukan bahwa kematian berhubungan
langsung dengan istirahatdenyut jantung dan perbedaan denyut jantung
rendah antara istirahat dandenyut jantung latihan maksimal, dan
berbanding terbalik dengan latihan jantungmenilai. Program latihan teratur
telah terbukti mengurangi semua penyebabdan mortalitas jantung.
Daya saing, perjuangan yang kuat untuk pencapaian, mudah
terprovokasipermusuhan, rasa urgensi tentang melakukan sesuatu
dengan cepat danketepatan waktu, ketidaksabaran, ucapan dan gerak
tubuh yang tiba-tiba dan cepat,dan konsentrasi pada tujuan yang dipilih
sendiri ke titik tidak merasakandan memperhatikan aspeklain dari
lingkungan adalah ciri-ciri ituciri pola perilaku yang dikenal sebagai tipe A
atau koronerkepribadian rawan. Meskipun masalahnya agak
kontroversial,tipe A individu mungkin telah meningkatkan risiko
kardiovaskular dengan risikorasio mulai dari tidak signifikan hingga tiga
kali lipat dari yang dicocokkan
populasi. Stres psikologis dan tipe D kepribadian telahberhubungan
dengan prognosis jantung yang merugikan, tetapi hanya sedikit yang
diketahuiefek relatif mereka pada patogenesis PJK. "Tipe D" mengacu
pada
kecenderungan untuk mengalami emosi negatif dan menghambatekspresi
emosi-emosi ini dalam interaksi sosial. Mekanismenyadimana kepribadian
mempengaruhi sistem kardiovaskular tidak dipahami,tetapi mungkin
mencerminkan aktivitas sistem simpatik danpeningkatan responsivitas
hormon stres lain jika dibandingkan
dengan non-tipe A kepribadian.
Konsumsi alkohol dalam jumlah kecil hingga sedang (<40 g / hari
dari etanol murni) mengurangi risiko penyakit jantung koroner; namun,
konsumsi dalam jumlah besar (> 50 g / hari) atau pesta minuman keras
alkohol dikaitkan dengan peningkatan kematian akibat stroke, kanker,
kecelakaan kendaraan, dan sirosis.39,40 Tampaknya ada perbedaan efek
tergantung ras dengan hubungan terbalik antara konsumsi etanol pada
kulit putih tetapi hubungan langsung dalam kulit hitam antara konsumsi
dan risiko CAD. Mekanisme untuk diduga efek protektif alkohol tidak
diketahui tetapi efeknya mungkin terkait dengan peningkatan tingkat
lipoprotein densitas tinggi, gangguan fungsi platelet, atau hubungan
antara jumlah alkohol dicerna dan tipe kepribadian. Apapun hubungannya,
itu adalah baik untuk diingat bahwa minum alkohol terlibat lebih dari 40%
dari semua kecelakaan mobil yang fatal dan konsumsi alkohol predisposisi
sirosis hati, keenam hingga ketujuh yang paling umum penyebab
kematian pada orang dewasa usia menengah di Amerika Serikat. Dengan
ini dalam pikiran, tampaknya tidak logis untuk menyarankan konsumsi
alkohol sebagai profilaksis mengukur untuk penyakit koroner tetapi lebih
suka menyarankan moderasi konsumsi alkohol, jika itu adalah preferensi
individu.
Diuretik thiazide meningkatkan kadar kolesterol serum dan
trigliseridasedangkan β-blocker cenderung menurunkan HDL dan
meningkatkan LDL sedikit;Namun, hubungan langsung antara obat-obatan
ini dan kardiovaskularresikonya renggang dan berdasarkan hasil agregat,
bukan secara acakuji klinis. Conjugated equine estrogen sendiri atau
dalam kombinasidengan progestin menurunkan LDL dan meningkatkan
HDL berdasarkan padaStudi Estrogen / Progestin Intervensi (PEPI)
postmenopausal.41Sayangnya, Penggantian Jantung dan Estrogen /
ProgestinStudi (HERS) percobaan menunjukkan tidak ada manfaat dari
penggantian hormonterapi untuk intervensi sekunder dan peningkatan
risiko tromboemboli.42 Dalam intervensi sekunder, penggantian
hormonterapi atau estrogen saja pada wanita setelah histerektomi, HERS
ditemukanbahwa risiko kesehatan terapi hormonal juga melebihi
manfaat.43Estrogen tanpa selingan adalah rejimen optimal untuk
peningkatan HDL,tetapi tingginya tingkat hiperplasia endometrium
membatasi penggunaan untuk wanitatanpa rahim. Pada wanita dengan
uterus, estrogen dengan siklikmedroxyprogesterone memiliki efek yang
paling menguntungkan pada HDL dan tidakrisiko berlebihan hiperplasia
endometrium. Penggunaan kontrasepsi oral diwanita yang merokok
danlebih tua dari usia 35 tahun meningkatkan risikoMI, stroke, dan
tromboemboli vena dengan tiga kali lipat atau lebih besar.Bentuk-bentuk
alternatif kontrasepsi dan penghentian merokok seharusnyadipromosikan
pada pasien ini. Risiko untuk kontrasepsi oral non-merokokpengguna
yang lebih muda dari usia 35 tahun sangat kecil. Risiko relatifkanker
payudara meningkat, tetapi dengan tidak adanya faktor risikokanker
payudara, risiko relatif adalah sekitar 1,3 (peningkatan 30%).Konsumsi
kopi juga dikaitkan dengan penyakit jantung koroner dankafein
meningkatkan tekanan darah secara sementara; Namun, secara
keseluruhanrisiko, jika ada, tampaknya rendah dan mungkin terkait
dengan genetikmakeup.44 Meskipun diuretik thiazide dan β-blocker (tidak
selektiftanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik) dapat meningkatkan kedua
kolesteroldan trigliserida oleh sekitar 10% hingga 20%, dan efek ini
mungkinmerugikan, tidak ada bukti obyektif dari calon yang dikontrol
dengan baikpenelitian untuk mendukung menghindari obat-obatan ini saat
ini. Inikontroversi paling relevan dalam pengobatan hipertensi ringandan
itu dibahas secara lebih rinci di Chap. 15.
PENGOBATAN
Angina Pektoris Stabil
Tabel 17–6 berisi American College of Cardiology dan American
Rekomendasi penilaian-rekomendasi dari Heart
Association.Panduan nasional saat inimerekomendasikan semua
pasiendiberikan hal berikut kecuali ada kontraindikasi: (a) aspirin (Kelas
I,Level A); (b) β-blocker dengan MI sebelumnya (Kelas I, Level A); (c)
angiotensin-mengkonversi enzyme inhibitor (ACEI) ke pasien dengan CAD
dan diabetes atau disfungsi sistolik LV (Kelas I, Level A); (d)
LDLloweringterapi dengan CAD dan LDL> 130 mg / dL (Kelas I, Level
A)(target LDL <100 mg / dL; <70 mg / dL pada pasien dengan CHD
danbeberapa faktor risiko adalah wajar) 27; (e) nitrogliserin sublingual
ataubantuan segera angina (Kelas I, Tingkat B); (f) antagonis kalsium
ataunitrat kerja panjang untuk mengurangi gejala ketika β-blocker
beradakontraindikasi (Kelas I, Tingkat B); (g) kalsium antagonis atau
longaktingnitrat dalam kombinasi dengan β-blocker ketika perawatan
awaldengan β-blocker tidak berhasil (Kelas I, Level C); (h)
kalsiumantagonis atau nitrat kerja panjang direkomendasikan sebagai
penggantiuntuk β-blocker jika pengobatan awal dengan β-blocker
mengarah ke yang tidak dapat diterimaefek samping (Kelas I, Tingkat A).
Clopidogrel dapat digantiketika aspirin benar-benar kontraindikasi (Kelas
IIa, Level B) danantagonis kalsium nondihydropyridine kerja panjang
digunakan sebagai gantinyaβ-blocker sebagai terapi awal (Kelas IIa, Level
B). ACEI direkomendasikanpada pasien dengan CAD atau penyakit
vaskular lainnya (Kelas IIa,Level B). Antagonis reseptor angiotensin tidak
disebutkan dalampedoman ini tetapi substitusi untuk intoleransi ACEI
masuk akal.
Antikoagulasi intensitas rendah dengan warfarin, selain
aspirindianjurkan, tetapi pendarahan akan meningkat (Kelas IIb, Level B)
.2Terapi yang harus dihindari termasuk dipyridamole (Kelas III, Level B)
dan terapi chelation (Kelas III, Level B). Ranolazine tidakdibahas dalam
pedoman ini karena dirilis setelah merekapublikasi. Dalam pedoman
European Society of Cardiology, ia memilikirekomendasi Kelas IIb, Level
B.
Setelah menilai dan memanipulasi faktor risiko yang dapat berubah
seperti yang dibahas sebelumnya, intervensi berikutnya yang bisa
dilakukan adalah institusi program latihan reguler.Pelatihan dimungkinkan
dalam banyak pasien dengan angina dan manfaat yang diamati termasuk
penurunan denyut jantung dan tekanan darah sistolik, serta peningkatan
fraksi ejeksi dan durasi latihan.Meski mekanismenya efek ini telah
diperdebatkan, meningkatkan kardiovaskular keseluruhan dan kondisi otot
mungkin yang paling penting.Peningkatan produksi oksida nitrat dan
vasomotion koroner dapat terjadi secara parsial untuk efek
menguntungkan dari latihan. Intensitas pengaruh latihan pelatihan dan
program yang lebih kuat memberikan keseluruhan yang lebih baik
results.38 Tentunya, program latihan harus dilakukan dengan hati-hati dan
dengan cara yang bergradasi dengan pengawasan yang memadai.
Terapi profilaksis kronis untuk pasien dengan lebih dari satu
episode angina per hari juga dapat dilembagakan dengan β-adrenergik
agen blocking, dan dalam banyak kasus β-blocker mungkin lebih baik
karena dosis yang kurang sering dan sifat lain yang melekat β-blokade
(misalnya, efek kardioprotektif potensial, antiaritmia efek, kurangnya
toleransi, dan efek antihipertensi), serta efek antianginal mereka dan efek
proteksi yang didokumentasikan di pasca Pasien MI.2 Pasien yang terus
merokok telah mengurangi antianginal keampuhan β-blocker. Ini mungkin
hasil dari peningkatan metabolisme hati obat yang dieliminasi melalui rute
ini atau terkait dengan efek merokok pada MVO2 dan oksigenasi.45 Satu
karakteristik yang relevan adalah durasi efek pada produk ganda.β-
Blocker dengan waktu paruh lebih lama (misalnya, nadolol) lebih mungkin
mempengaruhi produk ganda untuk jangka waktu yang lebih lama dan
membutuhkan lebih sedikit dosis per hari. Pilihan β-blocker untuk angina
bertumpu pada pemilihan dosis yang tepat untuk mencapai tujuan yang
digariskan untuk detak jantung dan produk ganda, dan memilih agen yang
baik ditoleransi oleh pasien dan biaya individu.Penggunaan selektif dapat
digabungkan sifat pendukung tetapi ini adalah pertimbangan sekunder
dalam pemilihan produk obat secara keseluruhan.Pasien cenderung
merespon dengan baik untuk β-blokade adalah mereka yang memiliki
detak jantung istirahat yang tinggi dan mereka yang memiliki ambang
anginal yang relatif tetap. Dengan kata lain, mereka gejala muncul pada
tingkat latihan atau beban kerja yang sama pada dasar yang konsisten.
Gejala muncul dengan beban kerja yang bervariasi menunjukkan fluktuasi
pasokan oksigen miokard, mungkin karena vasomotion arteri koroner, dan
pasien ini lebih mungkin menanggapi antagonis saluran kalsium.
Terapi nitrat harus menjadi langkah pertama dalam mengelola
akutserangan untuk pasien dengan angina stabil kronis jika serangan
terjadijarang (yaitu, beberapa kali per bulan) atau untuk profilaksisgejala
ketikamelakukan aktivitas yang diketahui memicu serangan.Secara umum,
jika angina terjadi tidak lebih sering dari sekali setiap beberapa
hari,kemudian tablet nitrogliserin sublingual atau semprot atau produk
bukal dapatcukup untuk memungkinkan pasien untuk mempertahankan
gaya hidup yang memadai. Untukepisode "pertama-usaha"angina terjadi
dengan cara yang dapat diprediksi,nitrogliserin dapat digunakan dengan
cara profilaksis pada pasienmengambil 0,3-0,4 mg sublingual sekitar 5
menit sebelummengantisipasi waktu aktivitas. Semprot Nitrogliserin
mungkin berguna ketikaludah yang tidak adekuat diproduksi untuk cepat
melarutkan nitrogliserin sublingualataujika pasien mengalami kesulitan
membuka wadah. Palingpasien memiliki respons yang berlangsung sekitar
30 menit atau lebih, tetapi initunduk pada variabilitas antarindividu. Ketika
angina terjadi lebih banyaksering dari sekali sehari, rejimen profilaksis
kronis menggunakan β-blocker sebagai terapi lini pertama harus
dipertimbangkan (Gambar 17–4mengilustrasikan algoritma angina stabil).
Terapi profilaksis kronisdengan bentuk-bentuk nitrogliserin jangka panjang
(oral atau transdermal), isosorbidadinitrate, 5-mononitrate, dan
pentaerythritol trinitrate mungkinefektif; Namun, pengembangan toleransi
adalah pembatas utamamelangkah dalam keefektifan mereka yang
berkelanjutan. Karena nitrat beraksi panjangtidak seefektif β-blocker dan
tidak memiliki efek menguntungkan,monoterapi dengan nitrat tidak boleh
terapi lini pertama kecuali β-blocker dancalcium channel blockers
merupakan kontraindikasi atau tidakditoleransi. Seperti yang dijelaskan
sebelumnya, memberikan interval bebas nitrat8 jam per hari atau lebih
lama tampaknya merupakan pendekatan yang paling menjanjikanuntuk
menjaga efektivitas terapi nitrat kronis. Investigasi terbaruke dalam
mekanisme toleransi nitrat telah ditunjukkan dalamsukarelawan normal
bahwa pengobatan dengan mononitrat isosorbid selama 7hari
menghasilkan toleransi serta disfungsi endotel, yang manadianggap
sebagai konsekuensi dari spesies oksigen reaktif yang dihasilkanselama
bioaktivasi nitrat berkekuatan tinggi.46,47 Administrasi oralnitrat rentan
terhadap efek first-pass yang jenuh; karena itu,dosis yang lebih besar
dapat menghasilkan efek hemodinamik yang terukurdan titrasi dosis harus
didasarkan pada perubahan-perubahan ini dalam rangkap duaproduk.
Ada beberapa penelitian yang terkontrol baik yang membandingkan oral
ataukhasiat nitrat sublingual, dan pilihan di antara produk-produk iniharus
didasarkan pada keakraban dengan persiapan, biaya, dan
pasienpenerimaan.
Antagonis saluran kalsium memiliki keuntungan
potensialmeningkatkan aliran darah koroner melalui vasodilatasi arteri
koronerserta menurunkan MVO2 dan dapat digunakan sebagai pengganti
β-blocker untuk terapi profilaksis kronis; Namun, dalam stabil
kronisangina, uji komparatif penghambat saluran kalsium long-
actingdengan β-blocker tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan
dalam respons.48,49Mereka samaefektifnya dengan β-blocker dan paling
berguna pada pasienyang memiliki ambang variabel untuk exertional
angina. Antagonis kalsiumdapat memberikan oksigenasi otot skeletal yang
lebih baik, menghasilkanmengurangi kelelahan dan toleransi latihan yang
lebih baik. Selain itu, jika kontraindikasiada untuk terapi β-blocker,
antagonis kalsium dapataman digunakan pada banyak pasien.
Penghambat saluran kalsium yang tersediatampaknya memiliki
kemanjuran yang sama dalam manajemen stabil kronisangina. Perbedaan
dalamelektrofisiologi mereka, perifer dan pusatefek hemodinamik, dan
profil efek samping berguna dalam memilihagen yang tepat. Pasien
dengan kelainan konduksidan disfungsi LV sedang atau berat (fraksi
ejeksi <35%)tidak harus diobati dengan verapamil, sedangkan amlodipine
mungkinaman digunakan pada banyak pasien ini. Diltiazem memiliki efek
yang signifikanpada AV node dan dapat menghasilkan blok jantung pada
pasien denganpenyakit konduksi yang sudah ada sebelumnya atau ketika
obat lain dengan efek padakonduksi, seperti digoxin atau β-blocker,
digunakan secara bersamaan.Nifedipine dapat menyebabkan peningkatan
detak jantung yang berlebihan, terutama jikapasien tidak menerima β-
blocker, dan ini dapat mengimbangi manfaatefeknya pada MVO2.
Hiperplasia gingival juga telah dilaporkandengan nifedipine, dan beberapa
dokter gigi mengatakan ini dapat dilihatsebanyak 20% pasien dengan
nifedipine. Studi kontrol kasus dengancalcium blocker menunjukkan
peningkatan risiko untuk MI dan kanker.50,51hubungan dengan kanker
tampaknya lemah ke tidak ada sedangkanrisiko untuk MI mungkin nyata
dan terkait dengan jenis obat yang digunakan danhubungan dengan MI
baru-baru ini. Formulasi pelepasan kalsium segerablocker dapat
mengaktifkan sistem saraf simpatik dan dalampasien dengan MI baru atau
penyakit koroner yang signifikan, dapat menginduksiiskemia. Efek ini
belum diperlihatkan untuk produk yang bekerja lebih lama.Efek
hemodinamik dari antagonis kalsium bersifatkomplementerβ-blokade dan,
akibatnya, terapi kombinasi adalah rasional tetapidata uji klinis tidak
mendukung gagasan bahwa kombinasi terapi selalu lebih efektif.

Meskipun revaskularisasi (lihat di bawah) tampaknya

menyediakanbantuan gejala yang lebih baik dan tingkat kelangsungan
hidup yang lebih baik, baru-baru ini diacakuji coba tidak menunjukkan
manfaat angioplasti atau operasilebih dari terapi medis pada pasien
dengan penyakit arteri koroner yang stabil.53,54 Dalam Hasil Klinis
Memanfaatkan Revaskularisasi danUji coba Agresif Obat Evaluasi
(COURAGE), kumulatif 4,6 tahuntingkat kejadian primer (kematian karena
sebab apapun dan tidak fatalinfark miokard) adalah 19,0% pada koroner
perkutankelompok intervensi (PCI) dan 18,5% dalam kelompok terapi
medis(rasio hazard untuk kelompok PCI, 1,05; interval kepercayaan 95%
[CI],0,87 hingga 1,27; P = 0,62) .53 Obat, Angioplasty, atau
PembedahanStudi (MASS II) menemukan terapi medis dikaitkan
dengankejadian kejadian jangka panjang dan tingkat revaskularisasi
tambahan yang serupa dengan untuk PCI. CABG lebih unggul dari terapi
medisdalam hal titikakhir primer, mencapai 44% signifikanpenurunan titik
akhir primer pada 5 tahun followup pasiendengan penyakit arteri koroner
multivessel stabil.
TERAPI NONFARMAKOLOGIK
Revaskularisasi
Keputusan untuk melakukan PCI atau CABG untuk revaskularisasi
adalah berdasarkan luasnya penyakit koroner (jumlah pembuluh darah
dan lokasi / jumlah stenosis) dan fungsi ventrikel.Tabel 17–7 menguraikan
mode direkomendasikan revaskularisasi koroner.
Uji coba acak terbesar PCI versus CABG adalah Bypass
Percobaan Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) dilakukan
pada 1.829 pasien dengan penyakit dua atau tiga pembuluh darah; 64%
ini pasien mengalami diagnosis angina tidak stabil dan 19% diabetes.
Kelangsungan hidup 10 tahun adalah 71,0% untuk PTCA dan 73,5%
untuk PTCA CABG (P = 0,18). Pada 10 tahun, kelompok PTCA telah
secara substansial lebih tinggi tingkat revaskularisasi berikutnya daripada
kelompok CABG (76,8% vs 20,3%, P <0,001), tetapi tingkat angina untuk
kedua kelompok itu serupa. Dalam subkelompok pasien tanpa diabetes
yang diobati, kelangsungan hidup tarif hampir identik dengan pengacakan
(PTCA 77,0% vs. CABG 77,3%, P = 0,59). 57 Penderita diabetes yang
membutuhkan insulin tampaknya berada di risiko tertinggi dan CABG
adalah prosedur revaskularisasi pilihan untuk populasi ini.58 Dalam
sebuah penelitian observasional besar oleh Hannan et al., pasien dengan
lesi proksimal kiri anterior desenden (LAD) dan penyakit multivessel
memiliki tingkat ketahanan hidup yang lebih tinggi dengan CABG
dibandingkan dengan PTCA.59 Pasien berisiko tinggi yang harus
dipertimbangkan untuk CABG PCI adalah mereka dengan disfungsi
sistolik LV, pasien dengan diabetes, dan mereka dengan penyakit dua-
pembuluh dengan keterlibatan LAD proksimal yang parah atau tiga
pembuluh darah berat atau penyakit utama kiri (lihat Tabel 17-7) .15
AWESOME (Angina Dengan Mortalitas Operasi Sangat Serius Evaluasi)
menemukan bahwa baik bypass atau intervensi perkutan efektif
meredakan iskemia refrakter medis di antara risiko tinggi pasien angina
tidak stabil yang usianya lebih dari 70 tahun.
 PCI telah berhasil digunakan dalam manajemen tidak stabil
angina.55,61 PTCA melibatkan penyisipan guidewire dan tiup balon ke
arteri koroner yang terkena dan memperbesar lumen arteri dengan
meregangkan dinding pembuluh darah. Ini sering menyebabkan ateroma
fraktur plak dengan meregangkan komponen inelastis dan denudasi dari
endothelium yang mengakibatkan hilangnya oksida nitrat dan lainnya
vasodilator dan paparan isi plak ke kompartemen vaskular.Akibatnya,
recoil vaskular segera, adhesi platelet dan agregasi, pembentukan
trombus mural, dan otot polos proliferasi, dan sintesis matriks
ekstraseluler dapat menimbulkan oklusi akut dan restenosis dini atau
akhir.Kehadiran darispasme arteri koroner dan trombus intraluminal,
kejadian umumdi angina tidak stabil, meningkatkan bahaya komplikasi
ini.Munculnya terapi kombinasi dengan asam asetilsalisilat,
unfractionatedheparin atau heparin berat molekul rendah, dan
glikoproteinAntagonis reseptor IIb / IIIa dan stent arteri koroner secara
dramatismengurangi terjadinya reoklusi awal dan akhir
restenosis.64Pasien yang paling cocok untuk PTCA adalah mereka yang
mengalami onset memburukangina tanpa sejarah panjang gejala.
Angiografikarakteristik yang terkait dengan temuan klinis ini yang
memungkinkanprobabilitas keberhasilan terbesar untuk PTCA adalah
berat, diskrit, proksimallesi yang ditemukan di pembuluh epikardial besar
subtending yang sedang atauarea yang luas dari myocardium yang layak
dan memiliki fitur-fitur beresiko tinggi. Pasiendengan lesi vena saphena
vena faskular yang merupakan kandidat yang burukreoperation memiliki
rekomendasi kelas IIa untuk PCI. Kelas Iibindikasi termasuk pasien
dengan satu atau lebih lesi yang akan dilatasipembuluh yang
menyuburkan area kurang-moderat dari miokardium yang layakdan pasien
dengan penyakit multivessel dan lesi LAD proksimal,diabetes, atau fungsi
LV yang abnormal.65 Calon untuk PTCA juga haruscocok untuk CABG
karena persentase kecil dari hasil prosedur dalam CABG darurat.
Keberhasilan PCI dapat didefinisikan sebagai angiografisukses
(Trombolisis Dalam Infark Miokardial [TIMI] 3 aliran dan<20% stenosis
residual), keberhasilan prosedural (kurangnya klinis di rumah
sakitkomplikasi), dan keberhasilan klinis (anatomi dan proseduralsukses
dengan menghilangkan nyeri iskemik selama setidaknya 6 bulan). Dalam
uji cobastrategi invasif versus konservatif (manajemen medis)
menggunakanPCI, kematian atau MI kurang sering pada beberapa, tetapi
tidak semua, uji coba.
Sejumlah penelitian mendukung penggunaan reseptor glikoprotein
IIb / IIIaantagonis selain asam asetilsalisilat dan tidak terfraksinasiheparin
atau heparin berat molekul rendah, dan seperti yang dijelaskan
sebelumnya,abciximab lebih unggul dari tirofanan dalam satu-satunya
perbandinganstudi tersedia. 15,65 Tingkat keberhasilan awal untuk PTCA
di tidak stabilangina adalah ~ 80% hingga 90%, tetapi pasien ini berisiko
lebihkomplikasi daripada mereka dengan angina stabil karenapatofisiologi
yang mendasari.
Dalam hal nyeri dada berkepanjangan dan perubahan EKG iskemik
tidak menyerah dengan terapi nitrat atau antagonis saluran kalsium, satu
dapat mengasumsikan oklusi total pembuluh koroner dan langkah-
langkahnya harus diambil untuk mengembalikan aliran darah dengan PCI
atau CABG.
Coronary Artery Bypass Grafting
Setelah pengenalan penggantian vena saphena vena untuk arteri
koroner yang sangat tersumbat oleh Favorolo dan Garrett di 1967, CABG
menjadi pendekatan yang diterima dan umum digunakan untuk
pengelolaan IHD. Tujuan dalam melakukan CABG adalah dua kali lipat:
(a) untuk mengurangi jumlah serangan angina simptomatik tidak dikontrol
dengan manajemen medis atau PCI dan meningkatkan gaya hidup
pasien, dan (b) untuk mengurangi kematian terkait dengan penyakit arteri
koroner. Pembedahan efektif dalam memberikan rasa sakit lega dalam
jumlah besar pasien, dengan sekitar 70% hingga 95% bebas rasa sakit
pada 1 tahun dan 46% hingga 55% bebas rasa sakit pada 5 tahun. Ini
lebih baik dibandingkan dengan manajemen medis, hanya dengan itu
sekitar 30% bebas dari gejala pada 5 tahun. Mortalitas jam 10 tahun dari
studi yang dipublikasikan terbesar adalah 26,4% dengan CABG dan
30,5% dengan manajemen medis (P = 0,03) tetapi ada yang signifikan
perbedaan berdasarkan analisis subkelompok (mis., penyakit utama kiri
vs. penyakit satu-pembuluh tanpa lesi LAD proksimal).Tujuan kedua
bertemu pada pasien tertentu dan ditangani dalam tiga besar, uji coba
operasi bypass yang terkontrol dengan baik. Ketiga studi ini, Administrasi
Veteran, Studi Bedah Koperasi Eropa, dan CASS, tidak dapat
dibandingkan secara langsung karena inklusi dan kriteria eksklusi untuk
masuk ke masing-masing studi berbeda dan pasien diikuti untuk periode
waktu yang berbeda. Mereka juga dikritik karena tidak mewakili populasi
itu dapat menjadi kandidat untuk operasi, kurang wanita atau berusia
paruh baya atau pasien usia lanjut, dan untuk persilangan pasien yang
ditangani secara medis kelompok bedah. Perubahan besar dalam praktik
medis yang memengaruhi interpretasi dari studi yang lebih tua ini adalah
hal yang biasa prosedur pemasangan stent pada saat angioplasti.72 Ada
sekitar 20 jenis stent yang tersedia dan penggunaannya dikaitkan dengan
diameter luminal yang lebih besar setelah angioplasty, lebih sedikit
reoklusi akut dan kurang restenosis setelah pemasangan stent. Akibatnya,
itu validitas generalisasi hasil dari studi ini ke rutinitas praktek telah
dipertanyakan, tetapi studi ini berguna untuk menyediakan dasar untuk
keputusan mengenai operasi. Rekomendasi kelas I saat ini untuk CABG
pada pasien angina tanpa gejala atau ringan termasuk stenosis arteri
koroner utama yang signifikan (> 50%), kiri setara utama (≥70% stenosis
dari LAD proksimal dan proksimal arteri sirkumfleksa kiri), dan penyakit
tiga pembuluh darah, terutama pada pasien dengan fraksi ejeksi LV <0,50.
Rekomendasi Kelas IIa untukCABG adalah stenosis LAD proksimal
dengan penyakit satu atau dua pembuluh darahdan rekomendasi kelas IIb
untuk penyakit satu atau dua pembuluh darah tidakmelibatkan LAD
proksimal. Dalam angina stabil, rekomendasi kelas Isama dengan angina
ringan dengan tambahan berikut:penyakit satu atau dua pembuluh darah
tanpa stenosis LAD proksimal yang signifikan,tetapi dengan area yang
luas dari myocardium yang layak dan kriteria berisiko tinggidalam
pengujian non-invasif; Menonaktifkan angina meskipun medis
maksimalterapi, ketika operasi dapat dilakukan dengan risiko yang dapat
diterima. KelasRekomendasi IIb dalam angina stabil termasuk stenosis
LAD proksimaldengan penyakit satu-pembuluh dan penyakit satu atau dua
pembuluh darah tanpastenosis LAD proksimal yang signifikan tetapi
dengan area moderat yang layakmiokardium dan iskemia pada pengujian
noninvasif. Indikasinyauntuk CABG di miokardial angina / non-ST segmen
yang tidak stabilinfark dijelaskan sebelumnya. Di ST-segment MI, CABG
adalahdiindikasikan untuk iskemia / infark yang sedang berlangsung tidak
responsif terhadap maksimalterapi medis (kelas IIb).
Pada pasien dengan fungsi LV yang buruk, CABG diindikasikan
untuk hal yang sama indikasi seperti pada angina ringan untuk kelas I.
Rekomendasi Kelas IIa termasuk fungsi LV yang buruk dengan signifikan,
non-kontraksi, miokardium revascularizable tanpa salah satu yang
disebutkan di atas pola anatomi (misalnya, penyakit utama kiri). CABG
berguna pada pasien dengan aritmia ventrikel yang mengancam jiwa di
hadapan kiri penyakit utama, penyakit tiga pembuluh darah (kelas I) dan
pada satu atau yang tidak dapat dilewati dua penyakit pembuluh darah
yang menyebabkan aritmia ventrikel yang mengancam jiwa dan penyakit
LAD proksimal dengan penyakit satu atau dua pembuluh darah (kelas
IIa).CABG juga dapat digunakan untuk pasien yang gagal PTCA jika ada
iskemia berkelanjutan atau oklusi yang mengancam dengan miokardium
yang signifikan berisiko dan pada pasien dengan kompromi hemodinamik
(kelas SAYA).Rekomendasi Kelas IIa untuk PTCA yang gagal termasuk
asing tubuh dalam posisi anatomi yang penting dan kompromi
hemodinamik pada pasien dengan gangguan sistem koagulasi dan tanpa
sternotomi sebelumnya.CABG dapat diulang pada pasien dengan CABG
sebelumnya jika melumpuhkan angina ada meskipun noninvasif maksimal
terapi (kelas I) dan jika area yang luas miokardium terancam dan
disubtitusikan oleh pembuluh distal bypassable (kelas IIa).
Kebutuhan nitrat dan β-blocker jelas dikurangi dengan operasi,
dengan hanya 30% pasien CABG yang membutuhkan pengobatan kronis,
sedangkan 70% dari rekan-rekan medis mereka menerima obat anginal.
CASS menunjukkan bahwa status pekerjaan setelah operasi lebih
tergantung pada status pretreatment daripada efek yang disebabkan oleh
lengan pengobatan, dan bahwa sekitar 70% pasien dipekerjakan sebelum
dan sesudah operasi. Analisis tindak lanjut terbaru dari studi ini
menunjukkan bahwa pasien yang memiliki diabetes atau penyakit vaskular
perifer, yang orang Afrika Amerika, atau yang terus merokok berisiko
tinggi untuk peristiwa CAD, dan penderita diabetes, khususnya, lebih
cenderung memiliki hasil yang lebih baik dengan CABG daripada
PTCA.56,73,74 Manfaat keseluruhan dicatat setelah CABG serupa pada
pria dan wanita, dan pasien lanjut usia tampaknya memiliki hasil yang
mirip dengan pasien yang lebih muda.
Mortalitas operatif dilaporkan berkisar antara 1% hingga 3% dan
terkait dengan jumlah pembuluh darah yang terlibat dan ventrikel pra
operasi fungsi. Pasien di CASS dengan satu, dua, atau tiga-pembuluh
penyakit memiliki mortalitas operasi 1,4%, 2,1%, dan 2,8%, masing-
masing. Hubungan dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri mengikuti a tren
serupa dengan fraksi ejeksi lebih besar dari 50%, 20% menjadi 40%, dan
kurang dari 20% memiliki tingkat kematian operatif sebesar 1,9%, 4,4%,
dan 6,7%, masing-masing. Infark perioperatif rata-rata 5% tergantung
pada sensitivitas metode untuk penilaian, dan terjadinya infark
mengurangi kelangsungan hidup jangka panjang.Neurologis disfungsi
relatif umum pasca operasi pada pasien CABG (~ 6%), tetapi banyak dari
defisit secara klinis tidak signifikan dan selesaikan dengan waktu.
Kerusakan otak yang fatal terjadi pada 0,3% hingga 0,7%, stroke di sekitar
5%, dan defek oftalmologi di 25%, tetapi hanya 3% memiliki cacat bidang
yang jelas secara klinis. Lesi saraf perifer (12%) dan plexopathy brakialis
(7%) juga dilaporkan terjadi. Komplikasi lain termasuk perikarditis
konstriktif (0,2%), selulitis di lokasi vena graft, dan infeksi mediastinum
(1% hingga 4%).
Patensi graft mempengaruhi keberhasilan untuk kontrol gejala,
dan kelangsungan hidup dan mekanisme oklusi cangkok dini mungkin
berbeda dari yang terkait dengan penutupan akhir. Oklusi dini adalah
terkait dengan adhesi platelet dan agregasi sedangkan oklusi terlambat
mungkin terkait dengan proliferasi endotel dan perkembangan
aterosklerosis. Patensi cangkokan sejak awal setelah CABG dilaporkan
berkisar dari 88% hingga 97% dalam setidaknya satu graft dan 58%
hingga 81% di semua cangkok pada 1 tahun. Patensi jangka panjang
berdasarkan CASS Montreal Pengalaman Heart Institute menunjukkan
bahwa 60% hingga 67% dari semua cangkok tetap paten pada 5 hingga
11 tahun. Terapi antiplatelet telah dibuktikan untuk meningkatkan tingkat
patensi dini dan terlambat dan mungkin harus digunakan pada semua
pasien yang tidak memiliki kontraindikasi.Aspirin dengan atau tanpa agen
antiplatelet lain (clopidogrel) mengurangi perkembangan akhir oklusi vena-
graft. Penutupan cangkok terlambat terkait untuk peningkatan kadar lipid
dan perkembangan aterosklerosis di pembuluh yang dicangkokkan serta
sirkulasi asli. Ketinggian sangat-rendah lipoprotein, LDL, dan LDL
apolipoprotein B berkorelasi dengan perkembangan penyakit dan
penutupan cangkok.Penurun lipid yang agresif dapat menstabilkan
perkembangan CAD dan dapat menyebabkan regresi segmen arteri
koroner yang dipilih dalam pasien berikut CABG. Penghentian merokok
merupakan pra operasi dan pasca operasi yang penting obyektif serta
dalam pengelolaan faktor risiko koroner lainnya (mis., hipertensi) dan
lembaga latihan harian yang diawasi program direkomendasikan. Cangkok
arteri mamaria internal harus digunakan untuk revaskularisasi sistem arteri
anterior desendens kiri bila memungkinkan karena kelangsungan hidup
cangkok yang lebih baik dan hasil klinis.
 Penyakit jantung valvular bisa hidup berdampingan dengan
penyakit jantung koroner,meskipun ini relatif jarang dengan penyakit katup
rematik,biasanya katup mitral, dan lebih umum dengan stenosis aorta
danregurgitasi. Angina dapat terjadi pada 35% hingga 65% pasien
denganstenosis aorta atau regurgitasi, dan jika berat, dapat menjadi
penyebabangina tanpa adanya penyakit arteri koroner. Pasien
sedangdievaluasi untuk kemungkinan CABG juga harus dievaluasi untuk
valvularpenyakit untuk menentukan apakah penggantian katup perlu
dilakukanbersama dengan memotong grafting.
Transluminal percutaneus Angioplasty Koroner
Sejak diperkenalkan ke kardiologi klinis PTCA oleh
Gruentzigpada tahun 1977, prosedur ini telah memperoleh penerimaan
cepat sebagai aman dancara yang efektif untuk mengelola penyakit arteri
koroner. Diperkirakanbahwa lebih dari 750.000 prosedur PCI dilakukan
setiap tahun dalam hal ininegara dan 525.000 diantaranya adalah PTCA.
Mekanisme yang diusulkanmengurangi stenosis dengan PTCA termasuk
(a) kompresi dan redistribusidari plak aterosklerotik; (B) embolisasi isi
plak;(c) pembentukan aneurisma; dan (d) gangguan plak dandinding arteri
dengan distorsi dan robeknya intima dan media,yang menyebabkan
denudasi endotelium, adhesi platelet danagregasi, pembentukan trombus,
dan proliferasi otot polos.Dari mekanisme ini, yang terakhir dirasakan
sebagai yang paling penting, tetapiyang lain mungkin berkontribusi pada
pembukaan lesi dalambeberapa situasi.
Indikasi untuk PTCA telah disediakan oleh Amerika College of
Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) dan sekarang
merentang penyakit tunggal atau multivessel, serta asimtomatik dan
pasien simtomatik (Tabel 17–8) .55 Selain menyediakan rekomendasi
untuk jenis pasien yang sesuai untuk PTCA, pedoman juga memberikan
rekomendasi untuk volume prosedur, penggunaan ultrasound
intravaskular, dan pembedahan cadangan ketika PTCA sedang
dipertimbangkan. PTCA umumnya tidak berguna jika hanya area kecil
miokardium yang layak yang berisiko, atau kapan iskemia tidak dapat
ditunjukkan, stenosis borderline (<50%) atau lesi yang sulit untuk dilatasi
hadir, atau pasien berada di risiko tinggi untuk morbiditas atau mortalitas
atau keduanya (misalnya, kiri utama atau penyakit setara atau penyakit
tiga pembuluh darah).PTCA sendiri atau kapan digunakan bersama atau
secara berurutan dengan trombolisis untuk akut infark miokard
didiskusikan dalam Chap. 18.Penempatan Stent menyertai angioplasti
balon di sekitar 80% kasus di Amerika Serikat.Tabel 17–8 berisi daftar
rekomendasi saat ini untuk PCI berdasarkan kelas angina.
Penilaian hasil dengan PCI dapat didasarkan pada beberapa
angiografi, prosedural, dan hasil klinis, seperti yang dibahas sebelumnya.
Keberhasilan PCI tergantung pada pengalaman operator (volume tinggi,
hasil yang lebih baik), pada faktor rumit untuk pasien (termasuk jumlah
pembuluh yang akan dilatasi), dan seterusnya kemajuan teknis dalam
peralatan yang digunakan (mis., steerable dan lowprofile kateter). Tingkat
keberhasilan akut untuk pembukaan tanpa komplikasi lesi stenosis
berkisar antara 96% hingga 99% dengan gabungan pendekatan balon /
perangkat / farmakologis di tangan yang berpengalaman, dan angina
menurun atau dihilangkan pada sekitar 80% kasus. Tingkat keberhasilan
lesi yang benar-benar tersumbat agak kurang (~ 65%). Mortalitas pada 1
tahun adalah 1% untuk penyakit pembuluh tunggal dan 2,5% untuk
Keterlibatan multivessel, mencerminkan prognosis yang baik terkait
dengan tingkat penyakit arteri koroner ini. Pada 10 tahun, kelangsungan
hidup 95% untuk penyakit pembuluh tunggal dan 81% untuk penyakit
multivess.Kebanyakan pasien tetap bebas peristiwa (tidak ada kematian,
MI, atau CABG) untuk diperpanjang periode.Status simtomatik,
sebagaimana diukur oleh New York Heart Klasifikasi asosiasi, meningkat
pada banyak pasien. Restenosis dicatat dalam 32% hingga 40% setelah
balon angioplasti pada 6 bulan, dan separuh dari pasien-pasien ini akan
memiliki gejala-gejala yang berhubungan dengan restenosis. 75 Beberapa
peristiwa akhir restenosis terjadi, tetapi kebanyakan restenosis terjadi
dalam 6 bulan pertama.Faktor anatomi yang memprediksi restenosis
termasuk lesi> 20 mm panjang, tortuositas yang berlebihan segmen
proksimal, segmen yang sangat bersudut (> 90 °), total oklusi> berumur 3
bulan dan dan / atau menjembatani agunan, ketidakmampuan untuk
melindungi cabang-cabang samping utama, dan cangkok vena degenerasi
dengan lesi rapuh. Faktor klinis yang memprediksi hasil yang lebih buruk
termasuk diabetes, usia lanjut, jenis kelamin perempuan, angina tidak
stabil, gagal jantung dan penyakit multivessel. Sistem penilaian empat
variabel yang memprediksi kolaps kardiovaskular untuk PTCA yang gagal
termasuk persentase miokardium beresiko (misalnya,> 50% miokardium
yang layak pada risiko dan LV fraksi ejeksi <25%), stenosis diameter
preangioplasty, CAD multivessel, dan penyakit difus pada segmen yang
melebar atau yang tinggi skor bahaya miokardial.65 Ketebalan teguran
dari pengaruh stent restenosis juga dan struts tebal dikaitkan dengan
angiografi dan restenosis klinis.
Tingkat komplikasi keseluruhan berkisar antara 2% hingga 21%,
tergantung pada jenis lesi.77 Oklusi koroner, diseksi, atau spasme terjadi
pada 4% hingga 8% pasien, sedangkan elevasi ST-segmen MI terjadi
pada 1,6% hingga 4,8% .65 Angina berkepanjangan dan takikardia
ventrikel atau fibrilasi terjadi di 6,9% dan 2,3%, masing-masing. Di rumah
sakit angka kematian berkisar antara 0,7% hingga 2,5% secara
keseluruhan, dan berisiko tinggi kejadian untuk kematian termasuk aritmia
ventrikel dan miokardial infark. Frekuensi CABG mendesak karena
komplikasi berkisar antara 0,4% hingga 5,8%.
Tabel 17–9 menguraikan rekomendasi AHA / ACC saat ini untuk
antitrombotik terapi dalam PCI.55,78 Terapi antiplatelet dengan
acetylsalicylic asam 80 sampai 325 mg / hari diberikan setidaknya 2 jam
sebelum angioplasti saat ini direkomendasikan. Jika pasien sensitif
terhadap asetilsalisilat asam, clopidogrel atau ticlopidine adalah alternatif
yang dapat diterima.Paling pusat sekarang menggunakan clopidogrel
karena efek samping (dijelaskan dalam Chap. 18) dan waktu yang lama
untuk memulai untuk tiklopidin. Dalam elektif pengaturan, clopidogrel
harus dimulai setidaknya 72 jam sebelum prosedur untuk memungkinkan
efek antiplatelet maksimal. Kalau tidak, dosis pemuatan clopidogrel (300
hingga 600 mg) atau ticlopidine (500 mg) dapat diberikan untuk mencapai
efek antiplatelet yang lebih cepat.79 The kombinasi asam asetilsalisilat
ditambah clopidogrel saat ini direkomendasikan untuk pasien yang
menjalani angioplasty dan stenting, dan ini kombinasi lebih aman dan
superior dibandingkan terapi antiplatelet plus antikoagulasi dengan obat
seperti warfarin.80 Tindak lanjut hingga 4 tahun dari uji ISAR
(Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen) menunjukkan bahwa
manfaat terapi antiplatelet gabungan terbukti setelah 30 hari
dipertahankan setelah 4 tahun. Aspirin adalah tidak lengkap inhibitor
agregasi trombosit; terapi kombinasi dari acetylsalicylic asam plus
antagonis reseptor glikoprotein (GP) IIb / IIIa untuk PCI menunjukkan
pengurangan risiko relatif sebesar 37,5% untuk kematian dan nonfatal MI
pada 30 hari, mendukung antagonis reseptor GP IIb / IIIa dibandingkan
dengan plasebo (tingkat absolut 5,5% vs 8,9% berdasarkan percobaan
PCI. Seperti yang dibahas di Chap. 18, pasien berisiko tinggi dan mereka
yang paling sering memasang stent cenderung mendapat manfaat dari
penggunaan antagonis reseptor GP IIb / IIIa. Pasien presentasi dengan
biomarker jantung yang tinggi juga lebih mungkin terjadi menerima
manfaat dari antagonis reseptor GP IIb / IIIa dibandingkan pasien dengan
tingkat normal biomarker.82 Dalam satu-satunya uji perbandingan,
abciximab lebih unggul dari tirofiban.
Selama pasien PTCA biasanya heparinized untuk mencegah
segera pembentukan trombus di lokasi cedera arteri dan pada koroner
guidewires dan kateter; antikoagulasi dilanjutkan hingga 24 jam jam.
Intensitas antikoagulasi dimonitor menggunakan diaktifkan waktu
pembekuan dan kisaran yang ditargetkan untuk waktu pembekuan yang
diaktifkan adalah 250 hingga 300 detik (perangkat HemoTec) tanpa
adanya GP IIb / IIIa penggunaan reseptor antagonis.65 Ketika antagonis
reseptor GP IIb / IIIa adalah tidak digunakan, unfractionated heparin
diberikan sebagai bolus IV dari 70 hingga 100 unit internasional / kg untuk
mencapai target waktu pembekuan yang diaktifkan sebesar 200 detik.
Dosis pemuatan diturunkan menjadi 50 hingga 70 unit internasional / kg
ketika antagonis reseptor GP IIb / IIIa diberikan. Target diaktifkan waktu
pembekuan untuk eptifibatide dan tirofiban adalah <300 detik selama
angioplasti; infus heparin unfractionated pasca-prosedur tidak
direkomendasikan selama terapi antagonis reseptor GP IIb / IIIa.
Mekanisme yang mengakibatkan restenosis termasuk hilangnya lumen
akut karena "Mundur," pembentukan trombosis mural, dan proliferasi sel
otot polos dengan sintesis matriks ekstraseluler.84 Pendekatan untuk
mencegah restenosis dapat ditujukan untuk mengubah mekanisme yang
mendasarinya.Mundur dan hilangnya diameter luminal dapat dikurangi
dengan penggunaan stent penempatan; Namun, efek menguntungkan ini
diimbangi dengan peningkatan jumlah komplikasi vaskular.Retak plak
mengarah ke kerusakan parah pada dinding arteri, paparan kolagen, dan
endotelial penyelewengan fungsi.Faktor-faktor ini mempromosikan mural
thrombi, dan kecenderungan untuk pembentukan thrombus terkait,
sebagian, pada komposisi dari plak serta kedalaman cedera. Terapi
kombinasi dengan asam asetilsalisilat, antagonis reseptor heparin dan GP
IIb / IIIa adalah direkomendasikan untuk meminimalkan oklusi akut dan
banyak klinis uji coba menguji keampuhan pendekatan gabungan ini.55,78
Bivalirudin adalah inhibitor thrombin langsung spesifik dan reversibel yang
diindikasikan untuk digunakan sebagai antikoagulan pada pasien dengan
angina tidak stabil menjalani PTCA. Bivalirudin sebanding dengan heparin
dalam mencegah trombosis dan mungkin berhubungan dengan lebih
sedikit perdarahan.85–87 Chapter 18 memiliki diskusi yang lebih lengkap
tentang terapi antitrombotik.
 Alternatif untuk PTCA termasuk atherektomi koroner arah(DCA),
laser excimer, atherektomi rotasi (rotablator), danstent intracoronary, atau
kombinasi dari intervensi ini.88Berdasarkan uji coba secara acak, DCA
menghasilkan luminal awal yang lebih besardiameter tetapi menghasilkan
tingkat komplikasi pasca-prosedur yang lebih tinggi,seperti MI non-Q-wave
dan kematian, dan lebih mahal.Akibatnya, PTCA dianggap lebih unggul
daripada DCApasien. Tissue debulking dengan DCA berguna untuk
restenosis in-stent,terutama untuk pasien diabetes.89 Penggunaan
abciximab mungkintingkatkan hasil ini. Excimer laser angioplasty diikuti
olehbalon angioplasti atau atherektomi rotasional tidak memberikan
manfaattambahan untuk angioplasti balon saja.
Ketika terapi medis, PTCA, dan CABG telah dibandingkan,pasien
berisiko rendah dengan penyakit arteri koroner pembuluh tunggal
danfungsi ventrikel kiri yang normal memiliki pengulangan gejala yang
lebih besardengan PTCA dibandingkan dengan perawatan medis; tingkat
kematian dan tarifinfark miokard tidak berubah. Pada pasien berisiko tinggi
(risikodidefinisikan oleh keparahan iskemia, jumlah pembuluh yang sakit,
danadanya disfungsi ventrikel kiri), peningkatan kelangsungan hiduplebih
besar dengan CABG dibandingkan dengan terapi medis. Dalam risiko
sedangpasien dengan penyakit arteri koroner multivessel (kebanyakan
memiliki twovesselpenyakit dan fungsi ventrikel kiri yang normal), PTCA
danCABG menghasilkan tingkat mortalitas setara dan tingkat
miokardialinfark.
Pengembangan stent obat-eluting telah mengubah alam Tentu
saja stent thrombosis bila dibandingkan dengan stent bare-metal itu telah
ada untuk jangka waktu yang lebih lama. Saat ini ada dua jenis stent obat-
eluting yang tersedia: (sirolimus (Cypher) dan paclitaxel (Taxus). Segera
setelah pengenalan stent bare-metal, itu menjadi jelas bahwa trombosis
stent awal (≤30 hari) adalah suatu komplikasi terapi yang tidak biasa tetapi
serius.92–95 Stent thrombosis Merupakan komplikasi yang jarang namun
parah dari kedua stent bare-metal dan stent obat-eluting tetapi tidak ada
perbedaan yang nyata secara keseluruhan frekuensi trombosis stent pada
4 tahun tindak lanjut, tetapi waktunya tentu saja tampak berbeda.
Meskipun ada angka relatif kelebihan trombosis stent setelah implantasi
stent drug-eluting, tidak ada perbedaan dalam kematian atau kematian
dan infark yang terjadi diamati. Revaskularisasi lesi target dibutuhkan lebih
jarang dengan stent obat-eluting dibandingkan dengan stent bare-metal.
Implantasi dari stent obat-eluting di luar indikasi yang disetujui mungkin
terkait dengan terjadinya trombosis stent akhir. Jangka panjang tindak
lanjut dengan subset yang lebih besar dari pasien (yaitu, nomor lesi, jenis,
dan lokasi, dan komorbid pasien) diperlukan untuk memahami
sepenuhnya masalah ini dan evolusi platform baru untuk pengiriman obat
akan kemungkinan mengubah riwayat alami trombosis stent obat-eluting.
SEBUAH pertimbangan yang sangat penting adalah penggunaan
kombinasi antiplatelet terapi (aspirin + clopidogrel) untuk setidaknya 1
tahun setelah implantasi.96 Pasien yang hyporesponsive to clopidogrel
mungkin diobati dengan 150 mg / hari dan bukan 75 mg / hari.
TERAPI FARMAKOLOGIK
Secara historis, sekitar 30% gejala sindroma angina terjadi
menanggapi tanpa memperhatikan terapi apa yang dilembagakan.
Observasi ini berasal dari dua masalah yang melekat pada uji klinis yang
dilakukan untuk menilai kemanjuran terapi untuk angina: (a) uji coba yang
adekuat desain menggabungkan kontrol yang sesuai dan periode
washout, dan (B) penilaian efek pengobatan menggunakan ukuran
efektivitas obyektif, termasuk peningkatan dalam kinerja latihan, istirahat
dan perbaikan EKG ambulatori dalam perubahan iskemik, atau tujuan lain
tes untuk mengatasi aspek lain dari fungsi miokard atau metabolisme.
Penggunaan frekuensi episode nyeri dan konsumsi nitrogliserin
subjektif, dan penggunaannya sebagai satu-satunya ukuran kemanjuran
seharusnya dihindari. Penilaian obyektif menggunakan ETT telah
menunjukkan bahwa plasebo tidak memberikan perbaikan pada pasien
dengan angina saat aktivitas, memperkuat ini sebagai cara yang valid
untuk menilai keampuhan.
Agen β-Adrenergik bloker
Penurunan denyut jantung, penurunan kontraktilitas, dan sedikit
ke sedangpenurunan tekanan darah dengan antagonis reseptor β-
adrenergikkurangi MVO2. Jenis reseptor utama di jantung adalah β1-
reseptor, dan blokade kompetitif meminimalkan pengaruh
endogenkatekolamin pada keadaan chronotropic dan inotropik
darimiokardium.

Efek menguntungkan ini dapat diatasi untuk beberapaderajat

dengan peningkatan volume ventrikel dan waktu ejeksi terlihat denganβ-
blokade; Namun, efek keseluruhan β-blocker pada pasien denganangina
yang diinduksi oleh upaya adalah penurunan kebutuhan oksigen (Tabel
17-10).Β-blocker tidakmeningkatkan suplai oksigen, dan secara
pasticontoh, stimulasi α-adrenergik tanpa lawan setelah penggunaanβ-
blocker dapat menyebabkan vasokonstriksi koroner. Untuk pasien
denganangina stabil exertional kronis, β-blocker meningkatkan gejalakira-
kira 80% waktu dan ukuran efektifitas obyektifmenunjukkan peningkatan
durasi latihan dan keterlambatan waktu padaperubahan segmen ST dan
gejala awal atau pembatas terjadi. β-Blocker tidak mengubah produk
tekanan-tingkat (produk ganda) untuklatihan maksimal, oleh karena itu
mengurangi permintaan berkurangdari peningkatan pasokan sebagai
konsekuensi utama dari tindakan mereka.Takikardia refleks dari terapi
nitrat dapat ditumpulkan dengan β-blockerterapi, menjadikan ini kombinasi
yang umum dan berguna. Meskipun β-blokade dapat menurunkan
kapasitas latihan pada individu yang sehat atau dipasien dengan
hipertensi, itu mungkin mengizinkan pasien angina sebelumnyadibatasi
oleh gejala untuk melakukan lebih banyak latihan dan
akhirnyameningkatkan kinerja kardiovaskular secara keseluruhan melalui
efek pelatihan.Kandidat ideal untuk β-blocker termasuk pasien yang
fisiknyaangka aktivitas mencolok dalam serangan angina mereka, mereka
yang memiliki hipertensi koeksistensi, mereka dengan riwayat
supraventricular aritmia atau pasca-MI angina, dan mereka yang memiliki
komponen kecemasan yang terkait dengan angina.3 β-Blocker juga dapat
digunakan dengan aman angina dan gagal jantung seperti yang dijelaskan
di Chap 16
Farmakokinetik yang relevan untuk β-blocker termasuk waktu
paruh dan eliminasi rute, yang diulas di Chap. 15. Obat dengan waktu
paruh yang lebih panjang perlu diberikan dosis yang lebih jarang
dibandingkan dengan obat-obatan waktu paruh lebih pendek; Namun, ada
perbedaan antara paruh dan durasi kerja untuk beberapa β-blocker
(misalnya, metoprolol), yang dapat mencerminkan atenuasi sistem saraf
pusat yang dimediasi efek pada sistem simpatik, serta efek langsung dari
ini kategori pada detak jantung dan kontraktilitas. Disfungsi ginjal dan hati
dapat mempengaruhi disposisi β-blocker, tetapi agen-agen ini diberikan
efek, baik hemodinamik atau simtomatik, dan rute eliminasi bukanlah
pertimbangan utama dalam pemilihan obat.
 Pedoman penggunaan β-blocker dalam mengobati angina
termasuk Tujuan menurunkan denyut jantung saat istirahat menjadi 50
hingga 60 denyut per menit dan membatasi denyut jantung latihan
maksimal hingga sekitar 100 denyut per menit atau kurang. Ia juga telah
menyarankan bahwa latihan denyut jantung tidak boleh lebih dari 20
denyut per menit atau 10% peningkatan detak jantung saat istirahat
dengan olahraga ringan. Karena β- blokade adalah konsentrasi
catecholamine yang kompetitif dan bersirkulasi bervariasi tergantung pada
intensitas latihan dan faktor lain, dan nada kolinergik mungkin penting
dalam mengendalikan denyut jantung pada beberapa orang pasien,
pedoman ini bersifat umum. Efek-efek ini umumnya dosis dan konsentrasi
plasma terkait, dan untuk propranolol, konsentrasi plasma 30 ng / mL
diperlukan untuk pengurangan 25% frekuensi anginal.Dosis awal β-
blocker harus berada di bawah ujung kisaran dosis biasa dan dititrasi
untuk respon seperti yang ditunjukkan atas.
Meskipun ada sedikit bukti untuk menyarankan superioritas β-
blocker, durasi β-blokade bergantung sebagian pada halflife dari agen
yang digunakan, dan agen dengan waktu paruh yang lebih lama dapat
diberikan dosis jarang.Dari catatan, propranolol dapat diberikan dua kali
sehari kebanyakan pasien dengan angina dan kemanjurannya mirip
dengan yang terlihat pada dosis lebih sering. Sifat pendukung
menstabilkan membran aktivitas tidak relevan dalam pengobatan angina,
dan intrinsik aktivitas simpatomimetik tampaknya merugikan dalam
keadaan istirahat atau berat angina karena pengurangan denyut jantung
akan diminimalkan, Oleh karena itu membatasi pengurangan MVO2.
Cardioselective β-blocker dapat digunakan pada beberapa pasien untuk
meminimalkan efek buruk seperti bronkospasme pada asma, klaudikasio
intermiten, dan disfungsi seksual. Kesalahpahaman umum adalah bahwa
β-blocker tidak ditoleransi dengan baik dalam penyakit arteri perifer tetapi,
pada kenyataannya, penggunaannya terkait dengan penurunan kematian
dan peningkatan kualitas hidup.98 Itu Harus diingat bahwa
cardioselectivity adalah properti relatif dan penggunaan dosis yang lebih
besar (misalnya, metoprolol 200 mg / hari) dikaitkan dengan hilangnya
selektivitas dan dengan efek samping. Pasca-akut-MI pasien dengan
angina adalah kandidat yang baik untuk β-blokade, baik karena gejala
anginal dapat diobati dan risiko pasca- Infark mi infark berkurang, dan
karena mortalitas telah ditunjukkan dengan timolol, propranolol, dan
metoprolol (lihat Bab 15). Gabungan β- (nonselektif) dan α-blokade
dengan labetalol mungkin berguna pada beberapa pasien dengan
cadangan LV marginal, dan lebih sedikit merusak efek pada aliran darah
koroner terlihat bila dibandingkan dengan β-blocker lainnya.
Perluasan efek farmakologik adalah alasan yang mendasarinya
banyak efek buruk yang terlihat dengan β-blokade. Hipotensi, gagal
jantung dekompensasi, bradikardia dan blok jantung, bronkospasme, dan
metabolisme glukosa diubah secara langsung terkait dengan β-
adrenoreseptor antagonisme. Pasien dengan ventrikel kiri yang sudah ada
sebelumnya sistolik dekompensasi dan gagal jantung dan penggunaan
lainnya agen inotropik negatif paling rentan untuk mengembangkan hati
yang terang-terangan kegagalan, dan tanpa adanya ini, gagal jantung
jarang terjadi (kurang dari 5%). Obat lain yang menekan konduksi aditif β-
blokade, dan penyakit sistem konduksi intrinsik predisposisi pasien
dengan konduksi kelainan. Metabolisme glukosa diubah paling mungkin
terlihat pada penderita diabetes tergantung insulin, dan β-blokade
mengaburkan gejala hipoglikemia kecuali berkeringat. β- Blocker juga
dapat memperburuk kelainan lipid yang terlihat pada pasien dengan
diabetes; Namun, perubahan ini terkait dengan dosis, lebih banyak umum
dengan lipid pada awal normal dibandingkan dislipidemia, dan mungkin
hanya signifikansi jangka pendek. Salah satu alasan yang lebih umum
untuk penghentian terapi β-blocker terkait dengan saraf pusat efek
samping sistem kelelahan, malaise, dan depresi. Pengartian perubahan
yang terlihat dengan β-blocker biasanya minimal dan sebanding dengan
kategori obat lain berdasarkan studi yang dilakukan pada
hipertensi.99,100 Penarikan tiba-tiba terapi β-blocker pada pasien dengan
angina dikaitkan dengan keparahan yang meningkat dan jumlah episode
rasa sakit dan infark miokard. Mekanisme efek ini tidak diketahui tetapi
mungkin terkait dengan peningkatan sensitivitas reseptor atau penyakit
perkembangan selama terapi, yang menjadi berikut jelas penghentian
blokade β. Dalam hal apapun, pengurangan β-blocker terapi selama
sekitar 2 hari harus meminimalkan risiko penarikan reaksi untuk pasien
yang terapi dihentikan.
Blokade β-Adrenoreceptor efektif dalam exertional kronis angina
sebagai monoterapi dan dalam kombinasi dengan nitrat dan / atau
antagonis saluran kalsium. β-Blocker harus menjadi baris pertama obat
pada angina kronis yang membutuhkan terapi pemeliharaan harian karena
β-blocker lebih efektif dalam mengurangi episode diam iskemia,
mengurangi puncak aktivitas iskemik di pagi hari, dan meningkatkan
mortalitas setelah MI Q-wave daripada nitrat atau kalsium channel blocker
(lihat Gambar 17–4) .3 Jika β-blocker tidak efektif atau tidak ditoleransi,
kemudian monoterapi dengan blocker saluran kalsium atau terapi
kombinasi jika monoterapi tidak efektif dapat dilakukan. Pasien dengan
angina berat, angina istirahat, atau angina varian (mis., komponen kejang
arteri koroner) mungkin lebih baik diobati dengan calcium channel
blockers atau nitrat kerja panjang.
Nitrat
Nitrogliserin memiliki peran yang terdokumentasi dengan baik
dalam pengentasan akutserangan angina ketikadigunakan dengan cepat
diserap dan tersediapersiapan dengan rute oral dan intravena (Tabel 17–
11; lihatjuga Gambar. 17–4). Produk sublingual, buccal, atau semprot
adalah produknyapilihan untuk indikasi ini. Pencegahan gejala
mungkindicapai dengan penggunaan profilaksis produk oral atau
transdermal;Namun, kekhawatiran baru-baru ini telah diungkapkan dalam
jangka panjangkeampuhan dari banyak persiapan dan pengembangan
initoleransi
 Nitrat memiliki banyak mekanisme aksi potensial, dan untuk a
pasien yang diberikan tidak selalu jelas yang mana yang paling
penting.Secara umum, tindakan utama tampaknya dimediasi secara tidak
langsungmelalui pengurangan permintaan oksigen miokard sekunder
venodilation dan dilatasi arteri-arteriolar, yang mengarah ke pengurangan
dalam stres dinding dari penurunan volume dan tekanan ventrikel (lihat
Tabel 17-10).Venodilasi sistemik juga mendorong peningkatan aliran otot
miokard yang dalam dengan mengurangi gradien antara intraventrikular
tekanan dan tekanan arteriolar koroner (R2). Langsung tindakan pada
sirkulasi koroner termasuk pelebaran besar dan arteri koroner intramural
kecil, dilatasi kolateral, koroner pelebaran arteri stenosis, penghapusan
nada normal pada pembuluh yang menyempit, dan menghilangkan
kejang; tindakan ini terjadi bahkan jika endotelium berada gundul atau
disfungsional. Sangat mungkin tergantung pada yang mendasarinya
patofisiologi, mekanisme yang berbeda menjadi operasi. Untuk Misalnya,
dengan adanya stenosis 60% hingga 70%, venodilasi dengan
Pengurangan MVO2 adalah yang paling penting; Namun, dengan nilai
yang lebih tinggi lesi, efek langsung pada sirkulasi koroner dan nada
pembuluh darah efek yang dominan. Nitrogliserin dan tetranitrat
pentaeritritol dalam dosis rendah adalah bioaktifasi oleh dehidrogenase
aldehid mitokondria menjadi metabolit nitrit atau denitrasi, yang
membutuhkan lebih lanjut aktivasi oleh sitokrom oksidase atau
ketidakseimbangan asam di ruang membran bagian dalam, akhirnya
menghasilkan oksida nitrat.Nitrat oksida mengaktifkan guanylate cyclase
terlarut untuk meningkatkan konsentrasi intraseluler dari siklik guanosin
monofosfat (GMP) menghasilkan vasorelaxation.47 Sebaliknya, isosorbide
dinitrate (ISDN) dan isosorbide mononitrate (ISMN) di-bioaktivasi melalui
enzim P450 ke oksida nitrat.Pada konsentrasi tinggi, nitrogliserin dan
pentaeritritol tetranitrate juga dapat di-bioaktivasi ke nitrit oksida melalui
P450 enzim.Peningkatan GMP siklik menginduksi urutan protein fosforilasi
terkait dengan penurunan kalsium intraseluler melepaskan dari retikulum
sarkoplasma atau mengurangi permeabilitas kalsium ekstraseluler dan,
akibatnya, relaksasi otot polos. Stres oksidatif dalam mitokondria
menyebabkan inaktivasi mitokondria aldehid dehidrogenase,
menyebabkan bioaktivasi terganggu nitrogliserin selama pengobatan
berkepanjangan.103.104 Thomas et Al. melakukan penelitian pada
sukarelawan normal untuk mengevaluasi efek ISMN 120 mg / hari
diberikan selama 7 hari pada fungsi endotel. Mereka menemukan bahwa
ISMN merusak fungsi endotel yang menunjukkan peran oksigen radikal
bebas dan nitrat diinduksi kelainan pada endotel- tanggapan vasomotor
tergantung yang terbalik dengan vitamin C infus 24 mg / menit diberikan
selama 15 menit.46 Selanjutnya, ISDN merusak pelebaran yang
diperantarai aliran dan intimal-media karotis ketebalan setelah 3 bulan
perawatan.105 Perubahan-perubahan yang merusak ini dalam fungsi
endotel, ketebalan intima-media dan kejadian toleransi menunjukkan
bahwa peran nitrat di IHD mungkin berubah.
Karakteristik farmakokinetik umum untuk nitrat organikdigunakan
untuk angina termasuk efek first-pass besar metabolisme hati,pendek
hingga waktu paruh yang sangat singkat (kecuali untuk mononitrat
isosorbid),volume besar distribusi, tingkat izin tinggi, dan besarvariasi
interindividual dalam plasma atau konsentrasi darah. Farmakodinamik–
hubungan farmakokinetik untuk seluruh kelastetap kurang jelas, mungkin
karena kesulitan metodologisdalam mengkarakterisasi konsentrasi obat
dan metabolit indukpada atau di dalam otot polos vaskular dan
sekundermekanisme counterregulatory atau adaptif dari efek obat,
sepertisekaligus terjadinya toleransi. Nitrogliserin diekstrak oleh aberbagai
jaringan dan dimetabolisme secara lokal; ekstraksi diferensial
danpembentukan metabolit terjadi tergantung pada situs jaringan. Adajuga
banyak masalah teknis yang membatasigenerasi yang dapat
diandalkanperkiraan parameter farmakokinetik termasuk yang berikut:
ujikepekaan; gradien ekstraksi arteri-vena dan karena itu
ekstrahepatikmetabolisme; degradasi in vitro; adsorpsi obat untuk
poliviniltabung klorida dan semprit; metabolisme berpotensi
jenuh;akumulasi metabolit (beberapa di antaranya aktif) dengan
multipeldosis; perubahan postural dan latihan-induksi dalam
farmakokinetik;berbagai variabel yang terkait dengan pengiriman
transdermaltermasuk sistem pengiriman (matriks, membran-terbatas,
salep),kendaraan yang digunakan, luas permukaan dan ketebalan
aplikasi,aplikasi situs, dan variabel kulit lainnya (suhu,kelembabankonten).
Konsentrasi nitrogliserin dipengaruhi oleh rute
administrasi,dengan konsentrasi tertinggi biasanya diperoleh dengan
intravenaadministrasi, yang terendah terlihat dengan dosis oral yang lebih
rendah. PuncakKonsentrasi dengan nitrogliserin sublingual muncul dalam
2 sampai 4menit, dengan rute oral menghasilkan puncak sekitar 15 hingga
30menit dan dengan rute transdermal pada 1 hingga 2 jam. Waktu paruh
nitrogliserin adalah 1 hingga 5 menit terlepas dari rute; karenanya
potensikeuntungan dari produk berkelanjutan dan produk transdermal.
Transdermalnitrogliserin tidak menghasilkan konsentrasi yang cukup untuk
akutefek hemodinamik terjadi dan konsentrasi ini dipertahankanuntuk
interval yang panjang; Namun, hemodinamik dan antianginalefek minimal
setelah 1 minggu atau kurang dengan kronis, terus menerus (24h / hari)
terapiISDN dimetabolisme menjadi isosorbida 2-mono dan 5-mononitrat
(ISMN). ISMN terserap dengan baik dan memiliki waktu paruh sekitar 5
jam dan dapat diberikan satu atau dua kali sehari tergantung pada produk
terpilih. Beberapa, dosis yang lebih besar dari ISDN menyebabkan tidak
proporsional meningkat di daerah di bawah profil waktu plasma,
menunjukkan itu jalur metabolik sedang jenuh atau akumulasi metabolit
dapat mempengaruhi disposisi ISDN.Farmakokinetik kecil informasi
tersedia untuk senyawa nitrat lainnya.
Terapi nitrat dapat digunakan untuk menghentikan serangan
angina akut, untuk mencegah upaya atau serangan yang dipicu oleh stres,
atau untuk profilaksis jangka panjang, biasanya dikombinasikan dengan β-
blocker atau saluran kalsium blocker. Nitrogliserin sublingual 0,3-0,4 mg
akan meredakan nyeri sekitar 75% pasien dalam 3 menit, dengan 15%
lainnya menjadi bebas nyeri dalam 5 hingga 15 menit. Nyeri terus
berlanjut 20 hingga 30 menit setelah penggunaan dua atau tiga
nitrogliserin tablet sugestif sindrom koroner akut dan pasien harus
diinstruksikan untuk mencari bantuan darurat. Pasien seharusnya
diinstruksikan untuk menyimpan nitrogliserin dalam gelas yang tertutup
rapat aslinya wadah dan untuk menghindari pencampuran dengan obat
lain, karena pencampuran dapat mengurangi adsorpsi dan penguapan
nitrogliserin. Tambahan konseling harus mencakup fakta bahwa
nitrogliserin bukan analgesik tetapi sebagian mengoreksi masalah
mendasar dan bahwa penggunaan berulang tidak berbahaya atau
membuat ketagihan.Pasien juga harus menyadari bahwa penyumbatan
vena yang ditingkatkan dalam posisi duduk atau berdiri posisi dapat
meningkatkan efek, serta gejala postural hipotensi, dan air liur yang tidak
memadai dapat memperlambat atau mencegah tablet disintegrasi dan
pembubaran. Alternatif yang dapat diterima, meskipun mahal adalah
semprotan lingual, yang mungkin lebih nyaman dan memiliki a umur
simpan 3 tahun, dibandingkan dengan 6 bulan atau lebih untuk beberapa
bentuk tablet nitrogliserin.
Produk kunyah, lisan, dan transdermal dapat diterima untuk
prophylaxis of angina jangka panjang; Namun, kontroversi yang cukup
besar mengelilingi penggunaannya dan tampak bahwa perkembangan
toleransi atau mekanisme adaptif membatasi efektivitas semua nitrat
kronik terapi tanpa memperhatikan rute. Dosis persiapan beraksi lebih
lama harus disesuaikan untuk memberikan respon hemodinamik dan,
seperti sebuah contoh, mungkin memerlukan dosis ISDN oral mulai dari
10 hingga 60 mg sesering setiap 3 hingga 4 jam karena toleransi atau
first-pass metabolisme, dan dosis besar serupa diperlukan untuk produk
lain. Salep Nitrogliserin memiliki durasi hingga 6 jam, tetapi itu sulit untuk
diterapkan dengan cara yang diterima secara kosmetik secara konsisten
luas permukaan, dan respons bervariasi tergantung pada epidermal
ketebalan, vaskularisasi, dan jumlah rambut. Adsorpsi perkutan salep
nitrogliserin dapat terjadi secara tidak sengaja jika seseorang selain
pasien menerapkan salep, dan membatasi paparan melalui penggunaan
sarung tangan atau beberapa cara lain disarankan. Periferal edema juga
dapat mengganggu respon terhadap nitrogliserin karena venodilation tidak
dapat meningkatkan kapasitansi hingga maksimum dan pooling dapat
dikurangi. Sistem pengiriman patch transdermal telah disetujui atas dasar
konsentrasi plasma yang berkelanjutan dan setara untuk bentuk terapi
lainnya. Uji coba diperlukan oleh Makanan dan Obat-obatan Administrasi
menggunakan patch transdermal sebagai 24 jam terus menerus sistem
pengiriman mengungkapkan kurangnya efektivitas untuk latihan yang
lebih baik toleransi. Selanjutnya, besar, acak, double-blind,
placebocontrolled uji coba intermiten (10 hingga 12 jam; 12 hingga 14 jam
off) terapi nitrogliserin transdermal pada angina stabil kronis menunjukkan
peningkatan sederhana namun signifikan dalam waktu latihan setelah 4
minggu untuk dosis tertinggi pada 8 hingga 12 jam setelah patch
placement.106 Metode penilaian subyektif untuk efek nitrat termasuk
pengurangan jumlah episode menyakitkan dan jumlahnya dari nitrogliserin
yang dikonsumsi. Penilaian obyektif mencakup resolusi perubahan ECG
saat istirahat, selama latihan, atau dengan rawat jalan Pemantauan
EKG.Karena nitrat bekerja terutama melalui pengurangan dalam MVO2,
produk ganda dapat digunakan untuk mengoptimalkan dosis produk nitrat
sublingual dan oral.Adalah penting untuk menyadari hal itu takikardia
refleks dapat mengimbangi pengurangan bermanfaat pada sistolik
tekanan darah dan perhitungan perubahan yang diamati diperlukan.
Produk ganda paling baik dinilai dalam posisi duduk dan di interval 5
hingga 10 menit dan 30 hingga 60 menit setelah sublingual dan terapi
oral, masing-masing. Karena efek plasebo, kursus angina tak terduga dan
bervariasi, banyak farmakologis efek dari nitrogliserin, variasi diurnal pada
pola nyeri, protokol investigasi yang ketat, dan kepekaan interindividual
untuk nitrogliserin, penilaian dengan transdermal dan pelepasan
berkelanjutan produk sulit.ETT memberikan informasi berharga tentang
khasiat dan mekanisme kerja untuk nitrat tetapi penggunaannya biasanya
disediakan untuk penyelidikan klinis daripada perawatan pasien
rutin.Kebanyakan penelitian ETT telah menunjukkan nitrat untuk menunda
timbulnya iskemia (Perubahan segmen ST atau ketidaknyamanan dada
awal) pada submaksimal berolahraga tetapi ambang batas untuk latihan
maksimal tidak berubah, menyarankan pengurangan permintaan oksigen
daripada peningkatan pasokan oksigen.Studi yang lebih canggih tentang
fungsi miokard, seperti kelainan gerakan dinding dan metabolisme
miokard, dapat digunakan untuk mendokumentasikan keberhasilan;
Namun, studi-studi ini umumnya hanya untuk tujuan investigasi.
Efek merugikan dari nitrat terkait paling umum untuk suatu
perpanjangan efek farmakologis mereka dan termasuk postural hipotensi
dengan gejala sistem saraf pusat terkait, sakit kepala dan kemerahan
sekunder akibat vasodilatasi, dan kadang-kadang mual dari relaksasi otot
polos.Jika hipotensi berlebihan, koroner dan pengisian serebral dapat
dikompromikan, mengarah ke miokardial infark dan stroke.Meskipun
takikardia refleks adalah yang paling umum, Bradikardia dengan
nitrogliserin telah dilaporkan.Nonkardiovaskular lainnya efek samping
termasuk ruam dengan semua produk, tetapi khususnya dengan
nitrogliserin transdermal, produksi methemoglobinemia dengan dosis
tinggi diberikan untuk waktu yang lama, dan terukur konsentrasi etanol
(intoksikasi telah dilaporkan) dan propilena glikol (ditemukan dalam
pengencer) dengan nitrogliserin intravena.
Toleransi dengan terapi nitrat pertama kali dijelaskan pada 1867
dengan pengalaman awal menggunakan amil nitrat untuk angina dan
kemudian dikenal luas di pekerja amunisi yang menjalani reaksi penarikan
selama periode tidak ada dari paparan. Toleransi terhadap nitrat adalah
terkait dengan penurunan GMP siklik jaringan, yang dihasilkan dari
penurunan produksi (guanylate cyclase) dan peningkatan kerusakan
melalui siklik GMP-phosphodiesterase dan peningkatan kadar
superoksida. Satu mekanisme yang diusulkan untuk kurangnya siklik GMP
adalah kurangnya konversi nitrat organik menjadi nitrit oksida seperti yang
dijelaskan sebelumnya.
Sebagian besar informasi yang dipublikasikan dari uji coba
terkontrol memeriksa toleransi nitrat telah dilakukan dengan ISDN atau
transdermal nitrogliserin, dan studi ini menunjukkan perkembangan
toleransi dalam waktu 24 jam terapi. Meskipun permulaan Toleransi cepat,
offset mungkin sama cepat, dan satu alternativedosing strategi untuk
menghindari atau meminimalkan toleransi adalah dengan memberikan
interval bebas nitrat setiap hari 6 sampai 8 jam. Studi dengan berbagai
macam persiapan nitrat dan jadwal pemberian dosis menunjukkan bahwa
ini Pendekatan ini berguna dan interval bebas nitrat harus minimum 8 jam,
dan mungkin 12 jam untuk efek yang lebih baik.97 Lainnya perhatian
untuk terapi transdermal nitrat intermiten adalah terjadinya rebound
iskemia selama interval bebas nitrat. Freedman et al.menemukan lebih
banyak iskemia diam selama interval bebas patch selama uji coba acak,
double-blind, dan terkontrol plasebo selama fase patch plasebo, meskipun
yang lain belum mencatat ini efek. ISDN, misalnya, tidak boleh digunakan
lebih sering daripada tiga kali per hari jika toleransi harus
dihindari.Menariknya, hemodinamik toleransi tidak selalu bertepatan
dengan efikasi antianginal, tetapi ini tidak dipelajari dengan baik.
 Nitrat dapat dikombinasikan dengan obat lain untuk terapi angina
termasuk agen penghambat β-adrenergik dan antagonis saluran kalsium.
Kombinasi ini biasanya dilembagakan untuk profilaksis kronis terapi
berdasarkan mekanisme komplementer atau offsetting aksi (lihat Tabel
17–10). Terapi kombinasi umumnya digunakan dalam pasien dengan
gejala yang lebih sering atau dengan gejala yang tidak menanggapi β-
blocker saja (nitrat plus β-blocker atau kalsium blocker), pada pasien
intoleransi β-blocker atau saluran kalsium blocker, dan pada pasien yang
memiliki elemen vasospasme mengarah ke penurunan suplai (nitrat plus
calcium blocker) . Modulasi kalsium masuk ke otot polos pembuluh darah
dan miokardium juga sebagai berbagai jaringan lain adalah aksi utama
kalsium antagonis. Mekanisme seluler obat-obatan ini tidak lengkap
dipahami dan itu berbeda di antara kelas-kelas yang tersedia dari
phenylalkylamines (seperti verapamil), dihydropyridines (nifedipine-like),
benzothiazepines (diltiazem-like), bepridil, dan kelas terbaru yang dirujuk
sebagai blocker T-channel.Saluran yang dioperasikan oleh reseptor
dirangsang oleh norepinefrin dan neurotransmiter lainnya, dan tergantung
pada potensial saluran diaktifkan oleh depolarisasi membran, kontrol
masuknya kalsium, dan, akibatnya, konsentrasi sitosol kalsium
bertanggung jawab untuk aktivasi aktin-myosin yang kompleks terkemuka
kontraksi otot polos pembuluh darah dan miokardium.Dalam miokardium,
entri kalsium memicu pelepasan penyimpanan intraseluler kalsium untuk
meningkatkan kalsium cytosolic, sedangkan di otot polos, kalsium yang
berasal dari cairan ekstraselular dapat melakukan ini secara
langsung.Mengikat protein dalam sel, calmodulin dan troponin, setelah
mengikat dengan kalsium, berpartisipasi dalam reaksi fosforilasi
terkemuka kontraksi.Ketersediaan kalsium menurun, melalui tindakan
antagonis kalsium, menghambat reaksi ini. Tindakan langsung dari
antagonis kalsium termasuk vasodilatasi
Tindakan langsung dari antagonis kalsium termasuk vasodilatasi
arteriol sistemik dan arteri koroner, menyebabkan penurunan tekanan
arteri dan resistensi vaskular koroner, serta depresi kontraktilitas miokard
dan kecepatan konduksi dari nodus sinoatrial dan atrioventrikular (lihat
Bab 19).Refleks β-adrenergik stimulasi mengatasi banyak efek inotropik
negatif, dan depresi kontraktilitas menjadi jelas secara klinis hanya di
adanya disfungsi LV dan ketika obat inotropik negatif lainnya digunakan
secara bersamaan.Verapamil dan diltiazem menyebabkan kurang periferal
vasodilatasi dibandingkan nifedipine, dan, akibatnya, risiko miokardial
depresi lebih besar dengan dua agen ini. Konduksi melalui AV node
diprediksi tertekan dengan verapamil dan diltiazem, dan mereka harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan konduksi yang sudah ada
sebelumnya kelainan atau di hadapan obat lain dengan negatif sifat
chronotropic. MVO2 direduksi dengan semua kalsium saluran antagonis
karena berkurangnya tegangan dinding sekunder mengurangi tekanan
arteri dan, sampai batas kecil, kontraktilitas depresi (lihat Tabel 17–
10).Perubahan denyut jantung tergantung pada obat digunakan dan
keadaan sistem konduksi.Nifedipine umumnya meningkatkan denyut
jantung atau menyebabkan tidak ada perubahan, sedangkan tidak ada
perubahan atau penurunan denyut jantung terlihat dengan verapamil dan
diltiazem karena interaksi dari efek langsung dan tidak langsung
ini.Berbeda dengan β-blocker, antagonis saluran kalsium memiliki potensi
untuk memperbaiki aliran darah koroner melalui area koroner tetap
obstruksi dan dengan menghambat vasomotion arteri koroner dan
vasospasme.Redistribusi menguntungkan aliran darah dari perfusi yang
baik miokardium ke daerah iskemik dan dari epikardium ke endokardium
mungkin juga berkontribusi terhadap peningkatan gejala iskemik.Secara
keseluruhan, manfaat yang diberikan oleh antagonis saluran kalsium
terkait dengan mengurangi MVO2 daripada meningkatkan pasokan
oksigen, berdasarkan kurangnya perubahan dalam produk tekanan tingkat
pada sebagian besar latihan maksimal penelitian yang dilakukan hingga
saat ini. Namun, sebagai penyakit arteri koroner berlangsung dan
vasospasme menjadi superimposed pada stenosis kritis lesi, peningkatan
suplai oksigen melalui vasodilatasi koroner menjadi lebih penting.
Penyerapan antagonis saluran kalsium ditandai oleh penyerapan
yang sangat baik dan besar, variabel, hasil metabolisme pertama yang
dihasilkan dalam bioavailabilitas oral mulai dari sekitar 20% hingga 50%
atau lebih besar untuk diltiazem, nicardipine, nifedipine, verapamil,
felodipine, dan isradipine. Amlodipine memiliki kisaran bioavailabilitas
sekitar 60% hingga 80%.Kejenuhan efek ini dapat terjadi dengan
verapamil dan diltiazem, menghasilkan jumlah obat yang lebih banyak
diserap dengan dosis kronis.Nifedipine mungkin lambat atau cepat pola
penyerapan, dan konsumsi penundaan makanan dan merusaknya
penyerapan serta peningkatan penyerapan potensial pada lansia
pasien.Variabilitas dalam penyerapan ini menghasilkan fluktuasi dalam
respons hemodinamik dengan nifedipine.Nifedipine sublingual adalah
sering digunakan untuk memberikan tanggapan yang lebih cepat; Namun,
itu alasan untuk aplikasi ini adalah tersangka karena nifedipine sedikit
diserap dari mukosa bukal dan obat yang tertelan bertanggung jawab
untuk konsentrasi plasma yang diamati.Penyerapan verapamil dalam
produk pelepasan berkelanjutan dapat dipengaruhi oleh makanan, dan
ketika digunakan dalam keadaan berpuasa, penumpukan dosis dapat
terjadi, menghasilkan konsentrasi puncak tinggi dengan beberapa
produk.Yang disetujui berkelanjutan- merilis produk untuk nifedipine,
verapamil, dan diltiazem disetujui terutama untuk pengobatan hipertensi
(lihat Bab 15).Adanya penyakit hati berat (misalnya, penyakit hati alkoholik
dengan cirrhosis) mengurangi metabolisme first-pass dari verapamil, dan
ini shunting obat di sekitar hati menimbulkan konsentrasi plasma yang
lebih tinggi dan kebutuhan dosis yang lebih rendah pada pasien
ini.Menariknya, efek ini tampaknya stereoselektif untuk isomer yang lebih
aktif verapamil.Verapamil juga dapat mengurangi aliran darah hati; namun,
bukti untuk pengurangan ini terutama didasarkan pada percobaan pada
hewan.Hanya sedikit data yang tersedia mengenai pengaruh penyakit hati
pada kinetika penghambat kalsium; Namun, obat-obatan ini mengalami
ekstensif metabolisme hati dengan sedikit obat tidak berubah yang
diekskresi melalui ginjal, dan penyakit hati dapat diharapkan mengubah
farmakokinetik.Nifedipine tidak memiliki metabolit aktif sedangkan
norverapamil memiliki 20% atau kurang aktivitas senyawa induk.
Desacetyl-diltiazem punya belum diteliti pada manusia, tetapi studi
kaninus menunjukkan kisaran potensinya dari 100% hingga 40% senyawa
induk untuk berbagai kardiovaskular efek; kepentingan klinis dari
pengamatan ini masih harus dilakukan ditentukan.Dengan dosis kronis
verapamil dan diltiazem, kejenuhan jelas metabolisme terjadi,
menghasilkan plasma yang lebih tinggi konsentrasi masing-masing obat
dibandingkan dengan yang terlihat dengan pemberian dosis
tunggal.Akibatnya, waktu paruh eliminasi untuk verapamil adalah interval
pemberian dosis yang berkepanjangan dan kurang sering dapat
digunakan di beberapa pasien.Waktu paruh eliminasi untuk diltiazem juga
agak berkepanjangan dan waktu paruh desacetyl-diltiazem lebih panjang
dari itu obat induk, tetapi tidak jelas apakah dosis yang kurang sering
mungkin bekas.Bepridil juga mengalami eliminasi hepar dan aktif
metabolit, 4-hydroxyphenyl bepridil, diproduksi; senyawa induk memiliki
waktu paruh 30 hingga 40 jam yang panjang.Nifedipine tidak menumpuk
dengan dosis kronis; Namun, itu dihilangkan melalui oksidatif jalur yang
mungkin polimorfik, dan metabolisme yang lambat dan cepat telah
dijelaskan untuk nifedipine. Sebagian besar saluran kalsium blocker
dihilangkan melalui sitokrom (CYP) 3A4 dan CYP lainnya isoenzim dan
banyak menghambat aktivitas CYP3A4 juga.109 Renal insufisiensi
memiliki sedikit atau tidak berpengaruh pada farmakokinetik ini tiga obat.
Meskipun perubahan penyakit di kinetik telah terjadi dijelaskan, perubahan
kuantitatif yang paling penting adalah pengaruhnya penyakit hati pada
bioavailabilitas dan eliminasi yang mengurangi pembersihan verapamil
dan diltiazem, dan dosis dalam populasi ini harus dilakukan dengan hati-
hati.Protein yang berubah mengikat karena ginjal penyakit, penurunan
konsentrasi protein, atau peningkatan glikoprotein α1-asam telah dicatat,
tetapi impor klinis dari perubahan ini tidak diketahui.
Calon yang baik untuk calcium channel blockers di angina
termasukpasien dengan kontraindikasi atau intoleransi β-blocker, hidup
berdampinganpenyakit sistem konduksi (kecuali verapamil dan
diltiazem),pasien dengan Prinzmetal angina (vasospastik atau
variabelambang angina), adanya penyakit pembuluh darah perifer,
disfungsi ventrikel berat (amlodipine mungkin adalah kalsiumchannel
blocker pilihan dan yang lain harus digunakan dengan hati-hatijika fraksi
ejeksi <40%), dan hipertensi bersamaan.
Ranolazine adalah obat baru untuk angina yang memiliki
mekanisme uniktindakan yang tidak seperti obat lain yang digunakan
untuk mengubahhubungan antara suplai oksigen dan permintaan.
Ranolazine mengurangikalsium yang berlebihan dalam miosit iskemik
melalui penghambatanakhir natrium saat ini (INa).Myocardial ischemia
menghasilkan kaskadepertukaran ionik kompleks yang dapat
menyebabkan asidosis intraseluler,kelebihan cytosolic Ca2 +, disfungsi
seluler miokard, dan jika berkelanjutan,cedera sel dan kematian. Aktivasi
adenosin trifosfat-tergantung K + saat ini selama iskemia menghasilkan
penghabisan yang kuation K + dari miosit. Saluran sodium diaktifkan pada
depolarisasi,menyebabkan masuknya natrium ke dalam sel dengan cepat.
ItuInaktivasi INA memiliki komponen cepat yang berlangsung beberapa
milidetikdan komponen yang perlahan-lahan tidak aktif yang dapat
bertahan ratusan milidetik.110 Ranolazine adalah inhibitor yang relatif
selektif untuk INA terlambat. Dimiositosis ventrikel terisolasi di mana INa
terlambat patologisaugmented, ranolazine mencegah atau membalikkan
mekanik yang diinduksidisfungsi, serta kelainan perbaikan repolarisasi
ventrikel.Ranolazine tidak mempengaruhi detak jantung, keadaan
inotropik, ataukeadaan hemodinamik atau meningkatkan aliran darah
koroner.
 Ranolazine secara ekstensif dimetabolisme melalui CYP450 3A
dan ampuh inhibitor 3A meningkatkan konsentrasi plasma dengan faktor
sekitar tiga.Ketoconazole, diltiazem dan verapamil seharusnya tidak
bersamaan dengan ranolazine.Absorpsi dari usus cukup variabel dan
paruh jelas adalah 7 jam.Keadaan stabil tercapai setelah 3 hari dosis dua
kali sehari.Ranolazine diindikasikan untuk pengobatan angina kronis dan
karena memperpanjang QT interval, itu harus disediakan untuk pasien
yang belum mencapai respon yang memadai dengan agen antianginal
lainnya.Kontraindikasi termasuk perpanjangan interval QT yang sudah
ada sebelumnya, kerusakan hati, obat interval interval waktu bersamaan,
dan cukup ampuh untuk 3A inhibitor ampuh ampuh.Perpanjangan QT
terjadi dalam dosis terpisah fashion dengan ranolazine dengan
peningkatan rata-rata 6 milidetik tetapi 5% populasi memiliki perpanjangan
QTc 15 milidetik.Dasar dan tindak lanjut EKG harus diperoleh
mengevaluasi efek dari interval QT. Dalam uji coba terkontrol, paling
banyak efek samping yang umum adalah pusing, sakit kepala, konstipasi
dan mual.Ranolazine harus dimulai dengan 500 mg dua kali sehari dan
meningkat menjadi 1.000 mg dua kali sehari sesuai kebutuhan
berdasarkan gejala.
Berdasarkan uji coba acak, terkontrol plasebo, peningkatandalam
waktu latihan adalah peningkatan sedang dari 15 menjadi sekitar 45
detikdibandingkan dengan placebo.1,12,113 Pada sindrom koroner akut
besarpercobaan, ranolazine mengurangi iskemia rekuren tetapi tidak
membaiktitik akhir kemanjuran utama dari komposit
kardiovaskularkematian, MI, atau iskemia berulang.
Agen Investigasi
Angiogenesis terapeutik bertujuan untuk memberikan faktor
pertumbuhan angiogenikatau sitokin ke miokardium untuk merangsang
pertumbuhan pembuluh darah kolateral di seluruh jaringan iskemik.Faktor
angiogenik mungkindiberikan sebagai protein rekombinan atau sebagai
transgen dalamvektor plasmid atau transfer gen. Contoh dari pendekatan
ini adalahadministrasi intracoronary dari gen adenoviral untuk
fibroblastfaktor pertumbuhan (Ad5FGF-4) untuk menentukan apakah
angiogenesis terapeutikbisa meningkatkan perfusi miokard dibandingkan
dengan placebo.Dalamstudi ini dari 52 pasien dengan angina stabil dan
iskemia reversibel,Ad5FGF-4 menurunkan defek iskemik sebesar 21% (P
<0,001) sebagaimana ditentukandengan pencitraan tomografi emisi foton
tunggal foton.Lebih banyak percobaan diperlukan sebelum angiogenesis
menjadi standarterapi.
PENGOBATAN Spasme Arteri Koroner dan Varian Angina Pectoris
(Prinzmetal Angina)
Prinzmetal, dalam deskripsi aslinya tentang angina pektoris
varian, mencatat proses waxing dan memudarnya sindrom ini dengan
elevasi ST-segment dan yang paling sering diselesaikan tanpa
pengembangan ke MI. Pasien yang mengembangkan varian angina
adalah biasanya lebih muda, memiliki lebih sedikit faktor risiko koroner
tetapi lebih umum merokok dibandingkan pasien dengan angina stabil
kronis. Hiperventilasi, olahraga, dan paparan dingin dapat memicu varian
angina serangan, atau mungkin tidak ada penyebab pencetus yang
jelas.Awitan ketidaknyamanan dada biasanya di pagi hari. Tepat
penyebab angina varian tidak dipahami dengan baik, tetapi mungkin suatu
ketidakseimbangan antara faktor vasodilator yang diproduksi oleh
endothelium (prostacyclin, nitric oxide) dan faktor vasokonstriktor
(misalnya, endotelin, angiotensin II) serta ketidakseimbangan kontrol
otonom ditandai dengan dominasi parasimpatis atau peradangan mungkin
juga memainkan peran.118,119 Baru-baru ini ada angka potensi
polimorfisme adrenorekeptor umum yang dapat mempengaruhi pasien
untuk mengembangkan vasospasme.
Diagnosis varian angina didasarkan pada elevasi segmen ST
selama ketidaknyamanan dada sementara (biasanya saat istirahat) yang
hilang ketika ketidaknyamanan dada berkurang pada pasien yang memiliki
normal atau lesi koroner nonobstruktif.Dengan tidak adanya ST-segmen
elevasi, tes provokatif menggunakan ergonovine, asetilkolin, atau
methacholine dapat digunakan untuk mempercepat spasme arteri koroner,
STsegment gejala elevasi dan tipikal.Nitrat dan kalsium antagonis harus
ditarik sebelum pengujian provokatif.Tes provokatif tidak boleh digunakan
pada pasien dengan tingkat tinggi lesi.Hiperventilasi juga dapat digunakan
untuk memprovokasi spasme dan pasien yang positif tes hiperventilasi
lebih mungkin untuk memiliki frekuensi serangan yang lebih tinggi,
penyakit multivessel, dan tingkat yang tinggi Blok AV atau takikardia
ventrikel.
Optimasi terapi termasuk titrasi dosis menggunakan cukupdosis
tinggi untuk mendapatkan efikasi klinis tanpa efek samping yang tidak
dapat diterimaefek pada masing-masing pasien. Semua pasien harus
dirawat untuk akutserangan dan dipertahankan pada pengobatan
profilaksis selama 6 sampai 12bulan setelah episode awal. Terjadinya
seriusaritmia selama serangan dikaitkan dengan risiko yang lebih besar
secara tiba-tibakematian, dan pasien-pasien ini harus diperlakukan lebih
agresif dan untukperiode yang berkepanjangan. Pasien tanpa aritmia yang
menjaditanpa gejala dan tetap demikian selama beberapa bulan setelah
perawatantelahdilembagakan, penarikan terapi mungkin aman setelah
memastikan pertamabahwa aktivitas penyakit diam. Faktor yang
memberatkan sepertipenggunaan alkohol atau kokain atau merokok harus
dihilangkansaat melembagakan perawatan.
Nitrat telah menjadi andalan terapi untuk serangan akut varian
angina dan spasme arteri koroner selama bertahun-tahun.Paling pasien
merespon dengan cepat ke nitrogliserin sublingual atau isosorbid dinitrate;
namun, nitrogliserin intravena dan intrakoroner mungkin sangat berguna
untuk pasien yang tidak menanggapi sublingual persiapan.Secara khusus,
vasospasme diprovokasi oleh ergonovine mungkin membutuhkan
nitrogliserin intrakoroner.Meski belajar dengan nitrat umumnya
menunjukkan mereka untuk berkhasiat, sering dibutuhkan dan tidak jelas
apakah mereka mengurangi angka kematian.Karena antagonis kalsium
mungkin lebih efektif, memiliki beberapa efek samping yang serius dosis
efektif, dan dapat diberikan lebih jarang daripada nitrat, beberapa
menganggap mereka sebagai agen pilihan untuk angina varian.
Nifedipine, verapamil, dan diltiazem semuanya sama efektifnya
agen tunggal untuk manajemen awal angina varian dan spasme arteri
koroner. Titrasi dosis penting untuk memaksimalkan respon dengan
antagonis kalsium.Uji komparatif hanya sedikit nomor dan tidak
mengungkapkan perbedaan yang signifikan di antara ketiganya obat untuk
angina varian.Pasien tidak responsif terhadap antagonis kalsium sendiri,
mungkin telah ditambahkan nitrat.Terapi kombinasi dengan nifedipine –
diltiazem atau nifedipine – verapamil dilaporkan terjadi berguna untuk
pasien yang tidak responsif terhadap rejimen obat tunggal.Meskipun ini
mungkin rasional seperti pada tingkat sel obat-obatan memiliki reseptor
yang berbeda, kombinasi verapamil – diltiazem harus digunakan dengan
hati-hati karena efek aditif potensial mereka pada kontraktilitas dan
konduksi.
Blokade β-Adrenergik memiliki sedikit atau tidak ada peran dalam
manajemenangina varian menurut sebagian besar otoritas.122 Meskipun
tidak semuastudi melaporkan peningkatan episode menyakitkan angina
varian denganpenambahan β-blocker, mereka dapat menginduksi
vasokonstriksi koronerdan memperpanjang iskemia, sebagaimana
didokumentasikan oleh pemantauan EKG berkelanjutan.Pendekatan lain
untuk terapi mencoba memodifikasi simpatetik /nada parasimpatik
termasuk α-antagonis, antikolinergik, plexectomy,gangguan bedah
persarafan simpatik darijantung, antagonisme reseptor tromboksan,
prostasiklin, lipoksigenasepenghambatan, dan tiklopidin tetapi obat-obatan
atau prosedur ini tidakmenempati tempat utama dalam terapi pada saat
ini.
Pengobatan
Silent iskemik
Tujuan dalam pengobatan iskemia miokard diam adalah
untukmengurangi jumlah total episode iskemik, baik simtomatik
maupuntanpa gejala, terlepas dari arah pergeseran segmen ST.
Ituinsidens iskemia diam pada populasi umum, asimtomatiktidak diketahui.
Variabilitas sehari-hari yang signifikan dalam jumlahepisode, durasi
iskemia, dan jumlah ST-segmentpenyimpangan mempersulit pemahaman
proses ini dankegunaan berbagai intervensi terapeutik. Iskemia diam
dipasien dengan CAD diketahui umum (~ 80% dari semua episode
iskemik)dan terkait dengan tingkat penyakit serta risiko tinggiuntuk infark
miokard dan kematian mendadak jika dibandingkan denganepisode
simtomatik iskemia. Meskipun mekanisme yang mendasarinyauntuk
iskemia diam terus didefinisikan, meningkataktivitas fisik, aktivasi sistem
saraf simpatik,peningkatan sekresi kortisol, peningkatan tonus arteri
koroner, danpeningkatan agregasi trombosit sebagai akibat dari disfungsi
endotelmenyebabkan obstruksi koroner intermiten mungkin
aditifmenurunkan ambang untuk iskemia. Agregat trombosit
adalahmeningkat di pagi hari jam (7 pagi hingga 11 pagi), sesuai
denganritme sirkadian mencatat untuk frekuensi puncak iskemia,
akutinfark miokard, dan kematian mendadak. Iskemia diam
dikaitkandengan elevasi ST-segmen atau depresi dan sering terjaditanpa
perubahan anteseden dalam denyut jantung atau tekanan darah,
menunjukkanbahwa bentuk iskemia ini adalah hasil dari pengurangan
primerpasokan oksigen. Iskemia diam diklasifikasikan ke dalam kelas I,
pasien yangtidak mengalami angina setiap saat, dan kelas II, pasien yang
memiliki iskemia asimtomatik dan simtomatik. Pasien dengan diam
iskemia memiliki sistem peringatan yang rusak untuk nyeri angina yang
mungkin mendorong permintaan miokard yang berlebihan.Terlepas dari
persisnya mekanisme, ada kekhawatiran yang meningkat bahwa iskemia
tanpa rasa sakit membawa risiko yang cukup besar untuk defek perfusi
miokard, merugikan perubahan hemodinamik, aritmogenesis, dan
kematian mendadak.Diam iskemia dikaitkan dengan penurunan
kelangsungan hidup dan peningkatan kebutuhan PTCA dan CABG, serta
peningkatan risiko MI.123 akut Karena itu tampaknya sangat umum di
beberapa pengaturan, penekanan utama seharusnya ditempatkan pada
manajemennya.Meskipun belum ada konsensus meraih metode yang
paling tepat untuk mendeteksi dan mengukur besarnya iskemia diam,
elektrokardiogram ambulatori pemantauan dianggap oleh banyak orang
sebagai alat yang paling berguna di saat ini.
Langkah awal dalam manajemen adalah memodifikasi faktor-
faktor risiko utamauntuk IHD, hipertensi, hiperkolesterolemia, dan
merokok, dandata dari Uji Coba Intervensi Faktor Ganda
(MRFIT)menunjukkan intervensi ini bermanfaat pada pasien dengan
diamiskemia. Dalam subset dari populasi penelitian yang memiliki
abnormaltanggapan ECG latihan dasar, kelompok intervensi khusus
memilikipengurangan 57% dalam kematian penyakit jantung koroner (22,2
/ 1.000 vs51,8 / 1.000) dan pengurangan kematian mendadak yang
dihasilkan dari penghentianmerokok dan menurunkan tekanan darah dan
kolesterolbila dibandingkan dengan kelompok perawatan biasa.
ACIP, uji coba secara acak dari terapi medis versus
revaskularisasi(PTCA atau CABG), pada 2 tahun tindak lanjut
menunjukkan hal itumortalitas total 6,6% dalam strategi yang dipandu
angina (yaitu terapiberdasarkan gejala), 4,4% dalam strategi yang dipandu
iskemia (berdasarkanpada perubahan EKG), dan 1,1% dalam strategi
revaskularisasi (P<0,02). Tingkat kematian atau infark miokard adalah
12,1% padaangina-guided strategy, 8,8% dalam strategi yang dipandu
ischemia, dan4,7% dalam strategi revaskularisasi (P <0,04) .124 Tingkat
kematian,infark miokard, atau rawat inap jantung berulang41,8% dalam
strategi yang dipandu angina, 38,5% pada pemandu iskemiastrategi, dan
23,1% dalam strategi revaskularisasi (P <0,001).Pasien pasca-MI dan
mereka yang memiliki tingkat syaraf simpatis yang tinggiaktivitas sistem
mungkin merupakan kandidat terbaik untuk terapi β-blocker.
Antagonis saluran kalsium saja dan dalam kombinasi efektif
dalam mengurangi iskemia simtomatik dan asimtomatik; namun, mereka
tidak mengganggu lonjakan di siang hari pada iskemia yang diamati
pemantauan rawat jalan dan, secara umum, agak kurang efektif dari β-
blocker untuk silent ischemia.125,126 Nifedipine pada khususnya
tampaknya memberikan perlindungan kurang dan memberikan fluktuasi
yang luas respons, dengan pengurangan perkiraan jumlah episode mulai
dari 0% hingga 93% dan dalam durasi dari 23% hingga 65% kecuali
dikombinasikan dengan β-blocker. Studi yang lebih sedikit tersedia
dengan yang lain penghambat kalsium dan uji komparatif jarang terjadi.
Sebelumnya penelitian menunjukkan bahwa terapi kombinasi dengan
kalsium dan β- blocker memberikan respons yang lebih baik daripada
calcium blocker dan nitrat atau monoterapi.
Studi Intervensional Swiss pada Silent Ischemia Tipe II
(SWISSIII), uji coba PCI yang dilakukan secara acak, tidak dibutakan, dan
terkontrol pada pasiendengan iskemia diam setelah MI akut, menemukan
bahwa PCI, dibandingkan denganterapi obat anti-iskemik, mengurangi
risiko utama jangka panjangkejadian jantung dengan pelestarian fungsi
ventrikel yang lebih baik daripadamelakukan terapi medis.
PERTIMBANGAN PHARMACOECONOMIC
Studi pharmacoeconomic telah dilakukan terutama di pasien
dengan sindrom koroner akut dan hanya dengan molekul rendah- heparin
berat, antagonis reseptor GP IIb / IIIa, dan statin Sebagian besar
penelitian tentang heparin berat molekul rendah telah analisis minimisasi
biaya yang berfokus pada enoxaparin sodium, karena ini adalah satu-
satunya heparin berat molekul rendah yang terbuktilebih unggul dari
heparin yang tidak terfraksionasi. Beberapa analisis menunjukkan
bahwa,dibandingkan dengan heparin tidak terpecah ditambah aspirin,
enoxaparinsodium memberikan penghematan biaya selama rawat inap
(30 hari)dan pada tindak lanjut 1 tahun. Penghematan biaya ini terutama
disebabkan olehintervensi jantung lebih sedikit, tinggal di rumah sakit lebih
pendek, dan lebih rendahbiaya administrasi. Memang, keuntungan klinis
dan ekonominatrium enoxaparin telah menyebabkan rekomendasinya
baru-baru inipedoman sebagai agen antitrombotik pilihan untuk arteri
koronerpenyakit. Sebagian besar analisis ekonomi inhibitor GP IIb /
IIIatelah analisis efektivitas biaya.131 Analisis semacam itu menunjukkan
itubiaya perolehan tinggi obat-obatan ini mungkin
setidaknyasebagiandiimbangi dengan pengurangan biaya lain jika
pendekatan risiko tidak invasifstratifikasi digunakan. Selanjutnya,
penggunaan inhibitor GP IIb / IIIatampaknya memberikan rasio efektivitas
biaya yang menguntungkan dibandingkan denganterapi lain yang diterima,
seperti terapi trombolitik spesifik fibrin,di bidang kardiovaskular, terutama
pada pasien berisiko tinggi danmereka yang menjalani intervensi koroner
perkutan. Namun,data ekonomi yang lebih komprehensif pada inhibitor
GP IIb / IIIa adalahdibutuhkan. Bivalirudin dikombinasikan dengan
glikoprotein sementara IIb / IIIaInhibitor tampaknya menjadi alternatif yang
dapat diterima untuk standarperawatan dan lebih unggul dari heparin tidak
terpecah sendiri dalam PCI dandianggap hemat biaya.
Atorvastatin bila digunakan pada sindrom koroner akut berkurang
peristiwa, yang mengimbangi biaya akuisisi awal.131 Total biaya yang
diharapkan adalah $ 1.573,83 per pasien dalam kelompok plasebo dan $
1,709.39 per pasien dalam kelompok atorvastatin, menghasilkan suatu
biaya tambahan $ 135,56 per pasien dalam kelompok atorvastatin. Biaya
per peristiwa yang dihindari adalah $ 3,536.95.Sepertiga dari biaya
pengobatan atorvastatin diimbangi dalam 16 minggu dengan
penghematan biaya hasil dari pengurangan jumlah kejadian di kelompok
atorvastatin dibandingkan dengan kohort plasebo.Analisis lainnya statin
telah menemukan kelas ini menjadi hemat biaya, terutama di pasien yang
berisiko tinggi mengalami kejadian iskemik.
 Aspirin dan clopidogrel telah dievaluasi untuk pencegahan
sekunder PJK, dan meskipun aspirin sangat hemat biaya, clopidogrel
hanya biaya efektif untuk pasien yang tidak bisa minum aspirin.
EVALUASI TERHADAP HASIL THERAPEUTIC
Peningkatan gejala angina, peningkatan kinerja jantung dan
peningkatan faktor risiko semuanya dapat digunakan untuk menilai
hasilnya pengobatan IHD dan angina. Peningkatan simtomatik dalam
kapasitas latihan (durasi yang lebih lama) atau lebih sedikit gejala pada
saat yang sama tingkat latihan adalah bukti subjektif bahwa terapi
berfungsi. Sekali pasien telah dioptimalkan pada terapi medis, gejala
seharusnya meningkatkan lebih dari 2 hingga 4 minggu dan tetap stabil
sampai penyakitnya berlangsung. Ada beberapa instrumen (misalnya,
kuesioner angina Seattle, skala aktivitas spesifik [lihat Tabel 17-1],
klasifikasi Kanada sistem [lihat Tabel 17-2]) yang dapat digunakan untuk
meningkatkan reproducibility of symptom assessment.2 Jika pasien baik-
baik saja, maka tidak ada penilaian lain yang mungkin diperlukan.
Penilaian obyektif adalah diperoleh melalui peningkatan durasi latihan
pada ETT dan tidak adanya perubahan iskemik pada EKG atau
hemodinamik yang merusak perubahan. Ekokardiografi dan pencitraan
jantung juga dapat digunakan, Namun, karena biaya mereka, mereka
hanya digunakan jika pasien tidak melakukan dengan baik untuk
menentukan apakah revaskularisasi atau tindakan lain harus dilakukan.
Angiografi koroner dapat digunakan untuk menilai tingkat stenosis atau
stenosis setelah angioplasti atau CABG.Tabel 17–12 menguraikan
pengukuran kinerja yang direkomendasikan oleh ACC / AHA.
 BABBREVIATIONSREVIATIONS
ACC: American College of Cardiology
ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor
ACIP: Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot
AHA: American Heart Association
CABG: coronary artery bypass grafting
CAD: coronary artery disease
CASS: Coronary Artery Surgery Study
CHD: coronary heart disease
CT: computed tomography
CVD: cardiovascular disease
DCA: directional coronary atherectomy
ECG: electrocardiogram
EDRF: endothelium-derived relaxing factor
ETT: exercise tolerance (stress) testing
GMP: guanosine monophosphate
HDL: high-density lipoprotein
HERS: Heart Estrogen/Progestin Replacement Study
IHD: ischemic heart disease
INa: late sodium current
ISDN: isosorbide dinitrate
ISMN: isosorbide mononitrate
LAD: left anterior descending
LDL: low-density lipoprotein
LV: left ventricle
MI: myocardial infarction
MVO2: myocardial oxygen demand
PCI: primary coronary intervention
PTCA: percutaneous transluminal angioplasty
R1: resistance 1-large epicardial or surface vessels
R2: resistance 2-intramyocardial arteries and arterioles
 REFERENCES
Fraker TD Jr, Fihn SD, writing on behalf of the 2002 Chronic Stable
Angina Writing Committee. 2007 chronic angina focused update of the
ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with
chronic stable angina: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines Writing Group to Develop the Focused Update of the 2002
guidelines for the management of patients with chronic stable angina.
Circulation 2007;116:2762–2772.
Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline
update for the management of patients with chronic stable angina—
Summary article: A report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on the Management of Patients with Chronic Stable
Angina). Circulation 2003;107:149–158.
Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of
stable angina pectoris: Executive summary: The Task Force on the
Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341–1381.
Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. Heart disease and stroke
statistics—2007 update: A report from the American Heart Association
Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation
2007;115:69–171.
Sytkowski PA, D’Agostino RB, Belanger A, Kannel WB. Sex and time
trends in cardiovascular disease incidence and mortality: The
Framingham Heart Study, 1950–1989. Am J Epidemiol 1996;143:338–
350.
Menotti A, Keys A, Blackburn H, et al. Comparison of multivariate
predictive power of major risk factors for coronary heart diseases in
different countries: Results from eight nations of the Seven Countries
Study, 25-year follow-up. J Cardiovasc Risk 1996;3:69–75.
Keys A. Mediterranean diet and public health: Personal reflections. Am J
Clin Nutr 1995;61:1321S–1323S.
Goldman L, Hashimoto B, Cook F, et al. Comparative reproducibility and
validity of systems for assessing cardiovascular functional class:
Advantages of a new specific activity scale. Circulation 1981;64:1227–
1234.
Emond M, Mock MB, Davis KB, et al. Long-term survival of medically
treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS)
Registry. Circulation 1994;90:2645–2657.
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and
medical group survival in patients with left main coronary artery
disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995;91:2325–
2334.
Epstein SE CRI, Talbot TL. Hemodynamic principles in the control of
coronary blood flow. Am J Cardiol 1985;56:4E–10E.
Gielen S, Schuler G, Hambrecht R. Exercise training in coronary artery
disease and coronary vasomotion. Circulation 2001;103:E1–E6.
Wassmann S, Faul A, Hennen B, Scheller B, Bohm M, Nickenig G. Rapid
effect of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reductase inhibition
on coronary endothelial function. Circ Res, 2003;93:e98–e103.
Libby P. Coronary artery injury and the biology of atherosclerosis:
Inflammation, thrombosis, and stabilization. Am J Cardiol 2000;86:3J–
8J.
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with unstable angina and non-ST-segment
elevation myocardial infarction: Executive summary and
recommendations. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on practice
guidelines (committee on the management of patients with unstable
angina). Circulation 2000;102:1193–1209.
Cohn PF. A new look at benefits of drug therapy in silent myocardial
ischemia. Eur Heart J 2007;28:2053–2054.
Caracciolo EA, Chaitman BR, Forman SA, et al. Diabetics with coronary
disease have a prevalence of asymptomatic ischemia during exercise
treadmill testing and ambulatory ischemia monitoring similar to that of
nondiabetic patients. An ACIP database study. ACIP Investigators.
Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Investigators. Circulation
1996;93:2097–2105.
Glusman M, Coromilas J, Clark WC, et al. Pain sensitivity in silent
myocardial ischemia. Pain 1996;64:477–483.
Panel E. Executive summary of the third report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). JAMA
2001;285:2486–2497. 20. Hoeg JM. Evaluating coronary heart
disease risk. Tiles in the mosaic. JAMA 1997;277:1387–1390.
Ridker PM, Morrow DA. C-reactive protein, inflammation, and coronary
risk. Cardiol Clin, 2003;21:315–325.
O’Rourke RA, Hochman JS, Cohen MC, Lucore CL, Popma JJ, Cannon
CP. New approaches to diagnosis and management of unstable
angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. Arch
Intern Med 2001;161:674–682.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update
for exercise testing: Summary article: A report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing
Guidelines). Circulation 2002;106:1883–1892.
Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the
clinical use of cardiac radionuclide imaging—Executive summary:
Areport of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC
Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of
Cardiac Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003;42:1318–
1333.
Raggi P, Callister TQ, Cooil B, Russo DJ, Lippolis NJ, Patterson RE.
Evaluation of chest pain in patients with low to intermediate pretest
probability of coronary artery disease by electron beam computed
tomography. Am J Cardiol 2000;85:283–288.
Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final results of the Can Routine
Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation
2000;102:523–530.
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical
trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III guidelines. [erratum appears in Circulation, 2004;110(6):763].
Circulation 2004;110:227–239.
Anonymous. Effect of intensive diabetes management on macrovascular
events and risk factors in the Diabetes Control and Complications
Trial. Am J Cardiol 1995;75:894 903.
Smith CJ, Fischer TH, Sears SB. Environmental tobacco smoke,
cardiovascular disease, and the nonlinear dose-response hypothesis.
Toxicol Sci 2000;54:462–472.
Wald NJ, Watt HC. Prospective study of effect of switching from cigarettes
to pipes or cigars on mortality from three smoking related diseases
[see comments]. BMJ 1997;314:1860–1863.
Vogel RA. Coronary risk factors, endothelial function, and atherosclerosis:
A review. Clin Cardiol 1997;20:426–432.
Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with
varenicline on smoking cessation: A randomized controlled trial [see
comment]. JAMA 2006;296:64–71.
Oncken C, Gonzales D, Nides M, et al. Efficacy and safety of the novel
selective nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, varenicline,
for smoking cessation [see comment]. Arch Intern Med
2006;166:1571–1577.
Russell LB, Carson JL, Taylor WC, Milan E, Dey A, Jagannathan R.
Modeling all-cause mortality: Projections of the impact of smoking
cessation based on the NHEFS. NHANES I Epidemiologic Follow-up
Study. Am J Public Health 1998;88:630–636.
Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: Prevention and
treatment. JAMA 1996;275:1571–1576.
Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in
the prevention and management of ischemic heart disease: A scientific
statement from the American Heart Association Council for High Blood
Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and
Epidemiology and Prevention. Circulation 2007;115:2761–2788.
Bleys J, Miller ER 3rd, Pastor-Barriuso R, Appel LJ, Guallar E. Vitamin-
mineral supplementation and the progression of atherosclerosis: A
meta-analysis of randomized controlled trials [see comment]. Am J
Clin Nutr 2006;84:880–887.
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for
patients with coronary heart disease: Systematic review and
metaanalysis of randomized controlled trials [see comment]. Am J
Med 2004;116:682–692.
Fuchs FD, Chambless LE, Folsom AR, et al. Association between
alcoholic beverage consumption and incidence of coronary heart
disease in whites and blacks: The Atherosclerosis Risk in
Communities Study. Am J Epidemiol 2004;160:466–474.
Britton A, Marmot M. Different measures of alcohol consumption and risk
of coronary heart disease and all-cause mortality: 11-year followup of
the Whitehall II Cohort Study. Addiction 2004;99:109–116.
Subbiah MT. Mechanisms of cardioprotection by estrogens. Proc Soc Exp
Biol Med 1998;217:23–29.
Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus
progestin for secondary prevention of coronary heart disease in
postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement
Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605–613.
Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of
estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal
results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial
[see comment] [summary for patients in CMAJ 2002;167(4):377– 378].
JAMA, 2002;288:321–333.
Cornelis MC, El-Sohemy A. Coffee, caffeine, and coronary heart disease.
Curr Opin Lipidol 2007;18:13–19.
Kroon LA. Drug interactions and smoking: Raising awareness for acute
and critical care providers. Crit Care Nurs Clin North Am 2006;18:53–
62.
Thomas GR, DiFabio JM, Gori T, Parker JD. Once daily therapy with
isosorbide-5-mononitrate causes endothelial dysfunction in humans:
Evidence of a free-radical-mediated mechanism [see comment]. J Am
Coll Cardiol 2007;49:1289–1295.
Munzel T, Wenzel P, Daiber A. Do we still need organic nitrates
[comment]? J Am Coll Cardiol 2007;49:1296–1298.
Pehrsson SK, Ringqvist I, Ekdahl S, Karlson BW, Ulvenstam G, Persson
S. Monotherapy with amlodipine or atenolol versus their combination
in stable angina pectoris. Clin Cardiol 2000;23:763–770.
Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F, et al. Angiotensin-converting enzyme
inhibitors and calcium channel blockers for coronary heart disease and
stroke prevention [see comment]. Hypertension 2005;46:386–392.
Howes LG, Edwards CT. Calcium antagonists and cancer. Is there really a
link? Drug Saf 1998;18:1–7.
Opie LH, Yusuf S, Kubler W. Current status of safety and efficacy of
calcium channel blockers in cardiovascular diseases: A critical
analysis based on 100 studies. Prog Cardiovasc Dis 2000;43:171–
196.
Knight CJ, Fox KM. Amlodipine versus diltiazem as additional antianginal
treatment to atenolol. Centralised European Studies in Angina
Research (CESAR) Investigators. Am J Cardiol 1998;81:133–136.
Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or
without PCI for stable coronary disease [see comment]. N Engl J Med
2007;356:1503–1516.
Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, et al. Five-year follow-up of the Medicine,
Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): A randomized controlled
clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery
disease [see comment]. Circulation 2007;115:1082–1089.
Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, et al. ACC/AHA/SCAI 2005
guideline update for percutaneous coronary intervention: A report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to
Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention).
Circulation 2006;113:e166–e286.
Anonymous. Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty
Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic
status. J Am Coll Cardiol 2000;35:1122–1129.
Investigators B. The final 10-year follow-up results from the BARI
randomized trial. J Am Coll Cardiol 2007;49:1600–1606.
Weintraub WS, Stein B, Kosinski A, et al. Outcome of coronary bypass
surgery versus coronary angioplasty in diabetic patients with
multivessel coronary artery d sease. J Am Coll Cardiol 1998;31:10–19.
Hannan EL, Racz MJ, McCallister BD, et al. A comparison of threeyear
survival after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous
transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1999;33:63– 72.
Ramanathan KB, Weiman DS, Sacks J, et al. Percutaneous intervention
versus coronary bypass surgery for patients older than 70 years of age
with high-risk unstable angina. Ann Thorac Surg 2005;80:1340–1346.
Janzon M, Levin LA, Swahn E. Invasive treatment in unstable coronary
artery disease promotes health-related quality of life: Results from the
FRISC II trial [see comment]. Am Heart J 2004;148:114–121.
Kaluza GL, Mazur W, Raizner AE. Basic science review: Radiotherapy for
prevention of restenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2001;52:518–
529.
Cutlip DE. Stent thrombosis: Historical perspectives and current trends. J
Thromb Thrombolysis 2000;10:89–101.
Levine GN, Berger PB, Cohen DJ, et al. Newer pharmacotherapy in
patients undergoing percutaneous coronary interventions: A guide for
pharmacists and other health care professionals. Pharmacotherapy
2006;26:1537–1556.
Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHA guidelines for
percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA
guidelines)—Executive summary: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on practice
guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous
transluminal coronary angioplasty) endorsed by the Society for
 Cardiac Angiography and Interventions. Circulation 2001;103:3019–
3041.
Williams DO, Braunwald E, Thompson B, Sharaf BL, Buller CE, Knatterud
GL. Results of percutaneous transluminal coronary angioplasty in
unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Observations
from the TIMI IIIB Trial. Circulation 1996;94:2749–2755.
Pepine CJ. An ischemia-guided approach for risk stratification in patients
with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2000;86:27M– 35M.
Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients with
acute non–Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an
invasive as compared with a conservative management strategy.
Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital
(VANQWIS