GANGGUAN TIDUR

Prinsip Inti

INSOMNIA DAN KETAHANAN HASIL TIDUR SIANG HARI

1. Mengajukan pertanyaan yang tepat untuk menyelidiki jenis insomnia (mis., Kesulitan
tidur, tidur nyenyak, atau bangun pagi), kemungkinan penyebab (masalah gaya
hidup, obat-obatan), gangguan yang timbul, dan kondisi yang menyertai sangat
penting untuk menentukan manajemen yang tepat.
2. Perawatan nonfarmakologis seperti kebersihan tidur dan intervensi perilaku kognitif
direkomendasikan terapi lini pertama untuk mengelola insomnia pada berbagai
pasien karena efikasi tinggi dan menghindari efek samping obat.
3. Perawatan farmakologis untuk insomnia dipilih berdasarkan kemanjurannya,
tolerabilitasnya, onset dan durasi efeknya, potensi hangover hari berikutnya, dan
potensi penyalahgunaan.
4. Insomnia bersamaan dengan penyakit medis sering kronis (> 1 bulan), dan jika tidak
diobati, dapat memengaruhi pemulihan dari kondisi medis. Direkomendasikan untuk
kedua kondisi sekaligus.
5. Insomnia bersamaan dengan penyakit psikiatrik membutuhkan optimalisasi obat-
obatan perawatan psikiatrik dan penggunaan obat hipnotis yang bijaksana
berdasarkan jenis keluhan tidur dan riwayat penyalahgunaan zat.
6. Mengelola insomnia pada seorang lansia melibatkan pertimbangan perubahan
farmakodinamik dan farmakokinetik terkait usia dan konseling mengenai harapan
pengobatan yang realistis. Dosis obat yang lebih rendah daripada yang digunakan
pada individu yang lebih muda harus ditentukan.
7. Gangguan neuropsikiatrik seperti gangguan hiperaktif perhatian dan gangguan
spektrum autisme dikaitkan dengan tingginya angka insomnia pada anak-anak dan
remaja. Melatonin memiliki bukti kemanjuran, sedangkan studi zolpidem
menunjukkan manfaat terbatas dan risiko efek samping psikiatri yang nyata.
8. Jika pengobatan nonfarmakologis tidak efektif, diphenhydramine dianggap aman
untuk penggunaan jangka pendek (<1 minggu) pada kehamilan. Risiko lebih besar
daripada manfaat benzodiazepin dan hipnotis-Z pada kehamilan.

TIDUR APNEA
1. Tidur apnea menyebabkan kantuk yang berlebihan di siang hari, kelelahan, dan
peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular. Perawatan yang
efektif dengan tekanan jalan napas positif terus menerus atau intervensi bedah
dapat mengurangi penyakit kardiovaskular dan meningkatkan fungsi dan kualitas
hidup secara keseluruhan.
2. Sangat penting untuk menghindari obat penenang pada pasien dengan sleep apnea
karena agen ini mengganggu mini-arousals yang membuat pasien tetap hidup.
NARKOLEPSI
1. Narkolepsi adalah penyakit neurologis yang tidak dapat disembuhkan yang ditandai
dengan serangan tidur dan cataplexy. Stimulan moda fi nil atau armoda fi nil
membantu mengurangi serangan tidur dan meningkatkan kewaspadaan siang hari
tetapi tidak membantu dengan katapleks atau insomnia nokturnal.
2. Sodium oxybate efektif untuk cataplexy dan meningkatkan kualitas tidur malam,
tetapi memiliki potensi penyalahgunaan yang tinggi dan telah dikaitkan dengan efek
samping psikiatri.

Dampak sosial
 Dampak gangguan tidur pada produktivitas kesehatan secara keseluruhan, dan kualitas
hidup semakin dihargai. Gangguan tidur yang tidak diobati, termasuk insomnia kronis, sleep
apnea, gerakan tungkai periodik selama tidur (PLMS), dan narkolepsi, semuanya berhubungan
dengan berkurangnya fungsi mental dan fisik serta kualitas hidup yang buruk. Penelitian Sleep
menunjukkan bahwa insomnia kronis, misalnya, dapat memprediksi penyakit yang tidak diobati
atau dapat menyebabkan cedera dan penyakit.

Insomnia kronis berhubungan dengan disregulasi sistem imun dan pelepasan sitokin
proinflamatori (interleukin [IL] 6 dan faktor nekrosis tumor - α), gangguan aksis hipotalamus -
hipofisis - adrenal, dan penipisan serotonin otak dan neurotransmitter lainnya. Orang dengan
insomnia 10 kali lebih mungkin menderita depresi dan 17 kali lebih mungkin mengalami
kecemasan dibandingkan dengan orang tanpa insomnia. Insomnia kronis adalah dua hingga
tiga kali lebih umum pada individu dengan tekanan darah tinggi, kesulitan bernapas, gangguan
gastrointestinal (GI), kanker, dan nyeri kronis, di antara kondisi lainnya. Insomnia dan kantuk di
siang hari yang berlebihan pada orang tua merupakan prediktor utama pelembagaan.

Pada tahun 2005, panel ahli tidur National Institutes of Health (NIH) merekomendasikan
perubahan besar terkait insomnia. Panel menyatakan bahwa insomnia bukan hanya gejala
penyakit kejiwaan tetapi suatu kondisi yang berkontribusi terhadap keparahan penyakit atau
gangguan itu. Memang, ketika insomnia dirawat secara efektif, kondisi medis dan psikiatrik
secara bersamaan, seperti nyeri kronis atau depresi, berkurang bersamaan dengan
peningkatan fungsi dan kualitas hidup. Hubungan antara insomnia dan penyakit medis atau
kejiwaan adalah dua arah. Alih-alih mengkategorikan insomnia sebagai primer (tanpa gangguan
penyerta lainnya) atau sekunder, ini harus dikategorikan sebagai primer atau komorbiditas
(insomnia yang terjadi bersamaan dengan penyakit medis atau kejiwaan).

Rasa kantuk yang berlebihan yang disebabkan oleh gangguan tidur atau kurang tidur
merupakan bahaya kesehatan masyarakat yang serius pada petugas layanan kesehatan,
petugas kebakaran, petugas polisi, pengemudi truk, dan masyarakat umum. Pikiran yang
waspada sangat penting untuk produktivitas maksimal di semua pekerjaan, terutama ketika
mengemudi terlibat. Sebuah survei telepon tahun 2010 terhadap 1.728 pengemudi yang
dilakukan oleh Automobile Association of America (AAA) menemukan bahwa 41% responden
mengaku telah tertidur di belakang kemudi pada suatu saat dalam hidupnya. Analisis
kecelakaan mobil penumpang dari tahun 1999 hingga 2008 menemukan bahwa 16,5% dari
semua kecelakaan fatal melibatkan pengemudi yang mengantuk. Kecelakaan kendaraan
bermotor juga cenderung memuncak pada pagi hari (1 pagi hingga 6 pagi) dan pertengahan
sore (2 siang sampai 4 sore) jam - waktu ketika siklus sirkadian untuk kantuk maksimal.
Mahasiswa dengan waktu tidur pendek (≤6 jam / malam) memiliki rata-rata poin lebih rendah
daripada tidur panjang (≥9 jam). Tidur kisaran menengah (7-8 jam) tidak berbeda nyata dari
tidur panjang. Dokter magang membuat 35,9% kesalahan lebih banyak di unit perawatan
intensif medis dan perawatan jantung saat bekerja 24 jam dibandingkan dengan mereka yang
bekerja 16 jam. Pergeseran tempat tinggal medis sekarang dibatasi hingga 12 hingga 16 jam
untuk meningkatkan keselamatan pasien.

Epidemiologi
 Gangguan Tidur Satu dari tujuh orang Amerika memiliki gangguan tidur-bangun yang lama.
Selama satu tahun, sekitar 30% dari populasi akan mengalami insomnia, dan sekitar sepertiga
dari kelompok ini akan menganggap masalah ini parah. Insomnia didefinisikan sebagai
membutuhkan lebih dari 30 menit untuk tertidur, terbangun sepanjang malam tanpa segera
kembali tidur, bangun pagi, atau total waktu tidur berkurang menjadi kurang dari 6 jam.
Insomnia adalah keluhan tidur yang paling umum, tetapi kantuk di siang hari yang dihasilkan
dan kelelahan mengganggu setelah efek. Insomnia dikategorikan ke dalam tiga jenis umum:
sementara (berlangsung beberapa hari), jangka pendek (berlangsung <4 minggu), atau kronis
(bertahan selama ≥1 bulan). Tingkat penurunan nilai pada siang hari harus dinilai untuk
menentukan tingkat keparahan insomnia.

Gangguan tidur utama dalam rangka penurunan prevalensi tercantum pada Tabel 81-1.
Mimpi buruk, kram kaki nokturnal, dan mendengkur adalah gangguan tidur yang lebih jinak.
Mimpi buruk terjadi pada 5% hingga 30% anak-anak usia 3 hingga 6 tahun, dan sekitar 2%
hingga 6% orang dewasa memiliki mimpi buruk mingguan.15 Sleepwalking terjadi pada 1%
hingga 2% dari populasi. Gangguan perilaku tidur yang kompleks, seperti mengemudi atau
makan saat masih setengah tidur, jarang terjadi. Perilaku ini lebih umum pada orang yang
menggunakan obat hipnotis, dan pada pasien ini, konseling diperlukan. Pada tahun 2007,
Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) mengeluarkan peringatan kotak hitam yang
berlaku untuk semua obat yang dipasarkan karena insomnia. Ini memperingatkan risiko
angioedema (pembengkakan wajah), reaksi alergi, serta perilaku tidur yang kompleks seperti
dijelaskan di atas.

TABEL 8 1 – 1
Insiden Gangguan Tidur Utama
Gangguan Tidur Insiden (%)
Insomnia 30-35 30-35
Sementara (beberapa hari)
Jangka pendek (hingga 1 bulan)
Kronis (> 1 bulan)
Tidur Apnea 5-15 5-15
PLMS (nocturnal myoclonus) 5-15 5-15
RLS 5–15 5-15
Narkolepsi 0,06 0,06
PLMS, gerakan tungkai periodik selama tidur; RLS, sindrom kaki gelisah.

Penggunaan Hipnotis

Kognitif – perilaku terapi (CBT) adalah pengobatan yang lebih disukai untuk insomnia
karena kemanjuran yang mapan, tidak adanya efek samping obat, dan manfaat berkelanjutan
dengan waktu. Obat hipnotik direkomendasikan ketika intervensi nondrug gagal atau tidak
dapat dilaksanakan, atau ketika hasil cepat sangat penting.

Tren peresepan telah bergeser dari hipnotik benzodiazepine yang lebih tua menuju reseptor
benzodiazepine yang lebih baru– “Z-hipnotik” aktif (zaleplon, zolpidem, eszopiclone), penenang
antidepresan (yaitu, trazodone), dan penenang antipsikotik seperti quetiapine, usia, dan jenis
kelamin. Mempengaruhi status resep hipnosis. Satu studi terhadap 2.966 kunjungan rawat jalan
untuk insomnia atau keluhan tidur antara tahun 1996 dan 2001 menunjukkan bahwa 48%
menerima resep untuk pengobatan saja - tanpa CBT. Z - hipnotik diresepkan pada 25% dari
kunjungan ini. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan menerima Z-hipnotis termasuk
jenis kelamin perempuan, penyakit kejiwaan yang terjadi bersamaan, dan status sosial ekonomi
atas.

Analisis terhadap 147.945 kunjungan pasien yang mengalami kesulitan tidur antara tahun
1997 dan 2002 di Amerika Serikat menunjukkan bahwa wanita 1,5 kali lebih mungkin
mengalami kunjungan terkait insomnia. Pada semua umur, obat yang paling sering diresepkan
atau direkomendasikan adalah zaleplon atau zolpidem (28,5%), dan trazodone (32%).
Temazepam diresepkan untuk 16% hingga 18% pasien, dan triazolam dan flazazepam
diresepkan untuk 5% hingga 8% pasien.

Tahapan Tidur

Tidur normal

Setiap tahap tidur berfungsi fungsi fisiologis dan dapat dipantau di laboratorium tidur
dengan polisomnografi. Polisomnografi adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
tiga tindakan elektrofisiologi: electroencephalogram (EEG), electromyogram, dan electro-
oculogram. Pola gelombang otak, tonus otot, dan gerakan mata dapat digunakan untuk
mengkategorikan tidur sebagai tidur gerakan mata cepat (REM) atau tidur gerakan mata tidak
cepat (NREM).

Gerakan Mata Non cepat Tidur

Tidur NREM dibagi lagi menjadi empat tahap, dengan jumlah waktu yang berbeda
dihabiskan di setiap tahap. Tahap 1 adalah transisi antara tidur dan bangun yang dikenal
sebagai bangun terjaga, yang umumnya membuat sekitar 2% hingga 5% dari tidur. Sekitar 50%
dari total waktu tidur dihabiskan di tahap 2, yang merupakan gelombang ombak (alpha) atau
tidur yang lebih ringan. Tahap 3 dan 4 adalah gelombang lambat (delta) atau tidur nyenyak.
Tahap 3 menempati rata-rata 5% dari waktu tidur, sedangkan tahap 4 merupakan 10% hingga
15% dari waktu tidur pada orang dewasa muda yang sehat. Pada awal tidur, otak dengan cepat
melewati tahap 1 dan bergerak ke tahap 2. Aktivitas otot dimatikan, dan gelombang otak
menjadi kurang aktif. Setelah periode REM singkat, otak bergerak ke tidur gelombang lambat
(NREM tahap 3 dan 4) sekitar 1 sampai 3 jam setelah seseorang tertidur. Tubuh terus bergerak
melalui semua tahap tidur selama malam (Gbr. 81-1). Periode REM menjadi lebih lama, dan
tidur nyenyak berkurang selama paruh terakhir malam.

Tahap tidur NREM berbeda secara kualitatif maupun kuantitatif. Fungsi tahap 1 adalah
untuk memulai tidur. Tahap 2 menyediakan istirahat untuk otot dan otak melalui atonia otot dan
aktivitas gelombang otak tegangan rendah. Kebangkitan dari tidur paling tinggi selama tahap 1
dan 2. Sebaliknya, sulit untuk membangunkan seseorang selama tahap 3 dan 4, atau delta
tidur. Tidur Delta, juga dikenal sebagai tidur restoratif, ditingkatkan oleh serotonin, adenosin,
kolesistokinin, dan IL-1. Kemampuan IL-1 untuk mempromosikan tidur gelombang lambat
mendukung teori yang dipegang secara luas yang menghubungkan tidur nyenyak dengan
augmentasi fungsi kekebalan tubuh. . Beberapa hormon (mis., Somatostatin, hormon
pertumbuhan) dilepaskan terutama selama tidur gelombang lambat. Tidur nyenyak paling
banyak terjadi pada bayi dan anak-anak dan cenderung turun sekitar 4 jam semalam selama
masa remaja. Pada usia 65, tidur nyenyak hanya 10% dari tidur, dan pada usia 75, sering tidak
ada. Peningkatan kesadaran terkait usia, penurunan tidur nyenyak, dan kantuk di siang hari
telah dikaitkan dengan peningkatan kortisol dan sitokin proinflamatori, IL-6.

Gerakan Mata
Cepat Tidur

Sedangkan tidur
NREM diperlukan
untuk istirahat dan
peremajaan,
tujuan tidur REM
tetap menjadi
misteri. Tidur
REM juga disebut tidur
paradoks karena
memiliki aspek tidur
nyenyak dan tidur
nyenyak. Fungsi
tubuh dan batang otak
tampaknya dalam
kondisi tidur
nyenyak ketika otot
dan nada
simpatik turun
secara dramatis.
Sebaliknya,
proses
neurokimia dan
fungsi otak
kortikal yang lebih
tinggi tampak
aktif. Bermimpi
terkait erat
dengan tidur REM, dan ketika seseorang terbangun dari REM, kewaspadaan kembali relatif
cepat.

Banyak fungsi fisiologis diubah selama tidur REM. Pernapasan tidak teratur, terdiri dari
perubahan tiba-tiba dalam amplitudo pernapasan dan frekuensi yang sesuai dengan semburan
REM. Kontrol suhu hilang dan suhu tubuh biasanya lebih rendah. Tidur REM membawa pada
variabilitas dalam detak jantung, tekanan darah (BP), aliran darah otak, dan metabolisme.
Output jantung dan volume urin menurun. Darah mungkin menjadi lebih tebal sebagai akibat
dari ketidakstabilan otonom dan perubahan suhu.

Siklus periode REM sekitar setiap 90 menit sepanjang malam. Durasi REM meningkat pada
paruh terakhir malam, menjadi lebih lama dan lebih intens setelah waktu ketika suhu tubuh
berada pada titik terendah, sekitar pukul 5 pagi. Meskipun alasan pentingnya tidur REM tidak
diketahui, jelas bahwa tubuh manusia membutuhkan tidur REM. Ketika kurang tidur REM, baik
melalui kurang tidur, obat-obatan, atau keadaan penyakit, otak dan tubuh mencoba untuk
mengejar ketinggalan. Rebound REM terjadi, yang dapat menghasilkan mimpi yang jelas atau
tidur yang kurang nyenyak secara keseluruhan.

Tidur Yang Tidak Normal

Insomnia primer (kesulitan tidur yang bukan disebabkan oleh obat, gangguan kejiwaan, atau
kondisi medis) dapat menyerupai pola tidur normal, tetapi mungkin berhubungan dengan
peningkatan waktu tidur, peningkatan berulang, atau penurunan total waktu tidur. Bacaan
polisomnografi mengevaluasi insomnia sekunder untuk gangguan kejiwaan dapat sangat
berbeda. Pada gangguan depresi, penurunan latensi REM (yaitu, waktu dari onset tidur hingga
munculnya REM) adalah temuan klasik. Gangguan psikotik akut menyebabkan sulit tidur global
yang berkepanjangan, dengan latensi onset tidur, tidur terfragmentasi, dan penurunan tidur
gelombang lambat. Gangguan medis (mis., Artritis, kanker, infeksi) dapat dikaitkan dengan pola
tahap tidur yang berubah secara signifikan. Nyeri yang tidak terkontrol dapat menyebabkan
sering terbangun dan menurunkan total waktu tidur. Saturasi oksigen paling rendah selama
tidur REM; oleh karena itu, lebih sedikit waktu dalam REM mungkin menguntungkan bagi
pasien dengan fibrosis kistik dan gangguan pernapasan lainnya.

Gangguan tidur primer, termasuk PLMS, dapat menyebabkan rangsangan parsial intermiten
keluar dari tahap 2 tidur dan dapat mengganggu kemajuan tidur gelombang lambat. Hal ini
dapat mengganggu kualitas tidur dan berkontribusi pada gangguan di siang hari. Sleep apnea
syndrome memberi sinyal pada otak untuk memulai beberapa mini-arousals sebagai respons
terhadap penghentian pernapasan selama tidur dan, oleh karena itu, menurunkan kualitas tidur.
Pasien dengan narkolepsi mungkin memiliki pola gangguan tidur yang unik karena mereka
segera jatuh ke dalam tidur REM (sebagai pengganti latensi 90 menit yang biasa) dan mungkin
mengalami peningkatan jumlah episode REM.

Meskipun pembacaan polisomnografis dari laboratorium tidur menarik dan dapat menjadi
alat diagnostik dan penilaian yang bermanfaat, mereka tidak tersedia secara rutin dan biayanya
tidak diganti secara rutin oleh perusahaan asuransi. Riwayat masalah tidur yang diperoleh
melalui wawancara pasien, bersama dengan evaluasi fisik dan psikiatris, adalah metode
penilaian pasien yang paling banyak digunakan. Meskipun mengakui kegunaan penilaian klinis,
pasien tertentu dengan masalah tidur yang lebih serius, seperti sleep apnea, narkolepsi, atau
gangguan siang hari yang berlebihan, harus menjalani evaluasi laboratorium tidur.

Neurokimia Tidur – Siklus Bangun

Kegelapan - Dan Tidur - Mempromosikan Neurokimia

Pemahaman dasar neurokimia otak sangat penting dalam memahami gangguan tidur dan
penggunaan klinis hipnotik. Hipnotik mengerahkan efeknya dengan memodulasi
neurotransmiter otak dan neuropeptida (misalnya serotonin, norepinefrin, asetilkolin, histamin,
adenosin, dan asam am-aminobutirat [GABA]). Sistem neuronal di mana neurotransmiter dan
neuropeptida bertindak untuk mengendalikan tidur - bangun siklus terletak di batang otak,
hipotalamus, dan otak depan basal, dengan koneksi di thalamus dan korteks. Neuron yang
mengandung noradrenergik, histaminergik, dan asetilkolin meningkatkan kesadaran ketika
memodulasi neuron kortikal dan subkortikal. Asam amino eksitasi, seperti glutamat, dan
stimulasi neuropeptida (mis., Zat P, faktor pelepas tirotropin, faktor pelepas kortikotropin) juga
meningkatkan kesadaran. Hipokretin 1 dan 2, juga dikenal sebagai orexin A dan B, adalah
neuropeptida yang memodulasi siklus tidur-bangun. Hipokretin 1 dan 2 adalah defisiensi pada
orang dengan narkolepsi dan hipersomnia primer.

Kegelapan dan tidur adalah kondisi antagonistik yang bersaing untuk mengendalikan
aktivitas otak. Tidur mengambil alih ketika terjaga menjaga sistem saraf melemah dan neuron
yang mempromosikan tidur menjadi aktif. Neuron yang mengandung serotonin dari batang otak
raphe meredam input sensorik dan menghambat motorik, munculnya tidur gelombang lambat.
Peptida opiat (mis., Enkephalin, endorphin) dan GABA, neurotransmitter penghambat, juga
meningkatkan kualitas tidur.

Obat - Termasuk Efek Pada Neurokimia

Neurokimia tidur juga dapat dipahami dengan mempertimbangkan efek obat hipnosis pada
neurotransmiter tertentu. GABA difasilitasi ketika senyawa benzodiazepin menempel pada
kompleks GABA-klorida-ionofor dan menyebabkan saluran klorida untuk membuka dan
menghambat area otak yang terlalu bersemangat. GABA - memfasilitasi hipnotik, seperti
benzodiazepin, menginduksi tidur dan mengurangi gairah antar tahap, memberikan tidur tahap
2 yang lebih berkelanjutan. Benzodiazepin, bagaimanapun, juga dapat mengurangi tidur
gelombang lambat tahap 4 dan menekan REM, yang menyebabkan REM pulih pada
penghentian mendadak. Beberapa antihistamin meningkatkan kualitas tidur dengan
menghalangi neuron yang mengandung histamin yang terlibat dalam menjaga terjaga. Efek
rangsangan dari kafein dan methylxanthine lainnya dikaitkan dengan antagonisme reseptor
adenosin mereka. Adenosine adalah tidur yang mempromosikan neurotransmitter atau
neuromodulator.

Perubahan neurotransmitter mungkin atau mungkin tidak mempengaruhi tidur REM.

Modulasi noradrenergik dan serotonergik yang diinduksi obat biasanya mengurangi tidur REM.
Peningkatan neurotransmisi dopaminergik dapat meningkatkan terjaga tetapi tidak memiliki efek
langsung pada tidur REM. Sebaliknya, peningkatan neurotransmisi kolinergik memicu tidur
REM. Kortisol mengurangi tidur REM pada usia muda dan tua dengan efek tak terduga -
gelombang tidur dan peningkatan kesadaran pada orang tua. Penting untuk memikirkan pusat
otak, neurokimiawi, dan neuropeptida yang terlibat sebagai jaringan interaktif yang mengatur
siklus tidur-bangun kita. Tentu saja, obat-obatan atau penyakit menyatakan bahwa mengubah
neurotransmisi dapat memiliki dampak yang signifikan pada siklus tidur-bangun. Input sensorik
(visual dan coustic) bekerja dengan jaringan internal dan memberi sinyal pusat otak untuk
bangun atau tidur. Dengan demikian, kegelapan adalah isyarat visual yang mempersiapkan
otak untuk tidur. Demikian pula, cahaya terang berfungsi untuk mempersiapkan otak untuk
terjaga.

Penilaian Pasien

Pertanyaan Untuk Bertanya Kepada Pasien

Langkah pertama dalam penilaian pasien adalah untuk menentukan apakah masalah tidur
adalah sulit tidur, sulit mempertahankan tidur, bangun pagi, tidur berkualitas buruk, atau EDS.
Jawaban atas pertanyaan, "Berapa lama Anda tertidur, dan berapa jam Anda tidur?" Harus
dibandingkan dengan pola tidur normal pasien untuk menentukan bagaimana hal itu bervariasi.
Pertanyaan seperti "Bagaimana perasaan Anda di siang hari: cukup istirahat, mengantuk, atau
sesuatu yang lain?" Dapat membantu menilai gangguan fungsional. Tidak semua pasien
membutuhkan jumlah tidur yang sama. Kira-kira 7 hingga 9 jam tidur optimal bagi kebanyakan
orang: terlalu banyak tidur bisa sama bermasalahnya dengan terlalu sedikit tidur. Klasifikasi
Internasional Gangguan Tidur dan Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, Edisi
Keempat, Revisi Teks (DSM-IV-TR) telah mengkategorikan gangguan tidur yang sebagian
besar didasarkan pada patofisiologi dan dugaan etiologi daripada jumlah jam tidur. Empat
kategori utama gangguan tidur berguna untuk penilaian klinis (Tabel 81-2). Langkah selanjutnya
dalam penilaian pasien melibatkan penyelidikan kemungkinan penyebab gangguan tidur dan
segala kondisi yang menyertai. Semua penyebab medis, psikiatris, obat-obatan, lingkungan,
dan sosial harus dipertimbangkan dan diobati bersama dengan gangguan tidur. Tingkat
gangguan fungsional harus dinilai untuk mengevaluasi tingkat keparahan gangguan.

TA B L E 8 1 – 2
Klasifikasi Gangguan Tidur
Dyssomniasa
Intrinsik: insomnia idiopatik, narkolepsi, sleep apnea, gerakan tungkai periodik selama tidur
Ekstrinsik: kebersihan tidur yang tidak memadai, gangguan tidur akibat zat
Gangguan tidur ritme sirkadian: jet lag, shift kerja, sindrom fase tidur tertunda
Parasomniasb
Gairah: gairah kebingungan, tidur berjalan, teror tidur
 Gangguan transisi tidur-bangun: tidur sambil berbicara, kram kaki nokturnal
Terkait dengan REM: mimpi buruk, kelumpuhan tidur, gangguan ereksi terkait tidur
Lainnya: mendengkur primer, sindrom kematian bayi mendadak, bruxisme tidur.
Gangguan Medis, Psikiatri, dan Substansi - Induced Sleep
Terkait dengan gangguan mental: gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan
psikotik
Terkait dengan gangguan neurologis: Penyakit Parkinson, penyakit Huntington, demensia
Berhubungan dengan kelainan medis lainnya: penyakit jantung, kekurangan ginjal, penyakit
paru-paru
Berhubungan dengan suatu zat: penyalahgunaan obat / zat (mis., Fenilpropanolamin,
kokain)
Gangguan Tidur yang Diusulkan
Gangguan tidur terkait menstruasi, gangguan tidur terkait kehamilan, tidur pendek atau panjang
a
Pola tidur apa pun yang abnormal (mis. Insomnia atau kantuk berlebihan).
b
Perilaku aneh apa pun yang muncul selama tidur.

Pengaturan Harapan Perawatan

APA TIDUR NORMAL?

Ketika pasien mencari pengobatan untuk insomnia, penting bahwa harapan yang tepat
ditetapkan. Kedua pasien dan perawat perlu memahami tidur yang normal dan titik akhir terapi
yang tepat. Tidak seperti yang diharapkan banyak pasien, tidur normal bukanlah
ketidaksadaran langsung yang berlangsung 8 jam tanpa gangguan setiap malam. Sebaliknya,
tidur normal lebih tepat dipandang sebagai beberapa malam ketika latensi tidur sedikit lebih
lama, beberapa malam dengan gangguan sesekali dalam tidur, dan beberapa malam 5, 6, atau
7 jam daripada 8 jam tidur. Upaya untuk mengobati keluhan tidur akan gagal kecuali pasien
memahami bahwa tidur normal berarti kembali ke pola variasi alami dalam tidur.

Perawatan Nonfarmakologis

Terapi kognitif-perilaku (CBT) adalah intervensi paling efektif untuk insomnia menurut
American Academy of Sleep Medicine dan NIH. Intervensi ini dapat memakan waktu 2 hingga
10 minggu untuk berhasil dilaksanakan berdasarkan pada individu dan tingkat keparahan dan
kronis dari insomnia orang tersebut; Namun, hasilnya tahan lama. Tabel 81-3 mencantumkan
intervensi kognitif dan perilaku yang telah mapan dengan uraian singkat di samping beberapa
tip tidur-higiene untuk dimasukkan dalam konseling pasien. Teknik-teknik sleephygiene belum
terbukti efektif tanpa CBT ajuvan.

Lingkungan tidur harus gelap dan nyaman, bebas dari kebisingan atau gangguan, dan tidak
terlalu hangat atau terlalu dingin. Seiring dengan menciptakan pengaturan yang ramah tidur,
menetapkan jam tidur yang teratur, terutama waktu bangun yang teratur, diperlukan untuk
mengkondisikan tubuh untuk tidur. Bahkan setelah tidur malam yang buruk, penting bagi orang
yang sehat untuk menghindari tidur siang dan tetap terjaga sampai waktu tidur yang teratur.
Dalam beberapa kasus, tidur siang singkat (mis., 20 menit) mungkin menyegarkan tanpa
mengganggu tidur di malam hari. Fototerapi, paparan cahaya terang selama 30 menit hingga 1
jam saat bangun pagi, adalah alat tambahan yang dapat membantu mengatur ritme sirkadian
untuk siklus tidur-bangun reguler. Tidur yang sehat seringkali dapat difasilitasi dengan
menghindari kegiatan penyelesaian masalah (mis., Keuangan, teka-teki silang), latihan fisik
yang berat, atau film yang mengasyikkan saat di tempat tidur. Berolahraga di pagi hari dapat
meningkatkan kualitas tidur. Olahraga harus diselesaikan sebelum waktu makan malam
sehingga tubuh memiliki beberapa jam untuk rileks sebelum waktunya tidur. Relaksasi adalah
kunci untuk tidur yang sehat. Jika seorang pasien menemukan dirinya sendiri melemparkan,
membalikkan, atau mengkhawatirkan, sekarang saatnya untuk bangun dan meregangkan
tubuh, membaca, atau mendengarkan musik lembut untuk bersantai. Praktisi perawatan
kesehatan harus mengingatkan pasien untuk menghindari makan besar pada waktu tidur
karena pencernaan makanan berat dapat mengganggu tidur. Terakhir, bahan kimia yang dapat
mengganggu tidur (mis., Alkohol, kafein, stimulan lainnya) harus dihilangkan jika
memungkinkan.

TA B L E 8 1 – 3
Perawatan Nonfarmakologis untuk Insomnia
1. Kognitif - terapi perilaku: paling efektif; dapat dari penyedia terlatih.
Kognitif: mengidentifikasi dan menghentikan pola pikir yang mengganggu tidur (mis., "Saya
tidak akan pernah tidur" atau membiarkan 15 menit untuk meninjau daftar kekhawatiran, lalu
mengesampingkan kekhawatiran).

Perilaku: kontrol rangsangan, pembatasan tidur, relaksasi, niat paradoks.

a) Kontrol rangsangan: melatih otak untuk menghubungkan kembali tempat tidur dan
kamar tidur dengan tidur dan membangun kembali jadwal tidur-bangun yang konsisten.
b) Pembatasan tidur: membuat "utang tidur" dengan membatasi jumlah waktu di tempat
tidur, kemudian meningkatkan waktu di tempat tidur saat efisiensi tidur meningkat.
c) Terapi relaksasi: menegangkan secara progresif dan mengendurkan otot, yoga,
peregangan.
d) Intensi paradoks: mendorong pasien untuk terlibat dalam perilaku yang paling ditakuti,
"tetap terjaga," untuk mengurangi kecemasan kinerja yang terkait dengan mencoba
tidur.
2. Kebersihan tidur: tidak dianggap efektif sendiri; pengobatan tambahan yang berguna.
Hindari kafein, stimulan, makanan berat, dan alkohol pada waktu tidur; berolahraga lebih
awal pada hari sebelum makan malam untuk menghilangkan stres dan otak utama untuk
tidur. Balikkan tampilan jam dari pandangan; buat ritual sebelum tidur, pastikan kamar
tidur gelap, tenang, nyaman

Perawatan Farmakologis

Ketika bantuan cepat insomnia sementara atau jangka pendek diperlukan atau ketika
insomnia kronis tetap ada meskipun ada intervensi terapeutik nondrug, obat hipnosis
diindikasikan. Hipnotik Benzodiazepine atau hipnotis selektif benzodiazepine -1 yang lebih baru,
kadang-kadang disebut “Z-hipnotik,” adalah terapi lini pertama karena mereka menawarkan
kemanjuran yang jauh lebih besar daripada produk over-the-counter (OTC); mereka lebih aman
daripada barbiturat dan lebih efektif dibandingkan dengan antidepresan penenang.

Beberapa pasien memerlukan perawatan farmakologis untuk insomnia tetapi tidak mencari
pengobatan dari penyedia layanan kesehatan mereka. Alkohol dan alat bantu tidur OTC yang
mengandung antihistamin banyak digunakan untuk mengobati sendiri insomnia, walaupun
hasilnya kurang dari ideal.

Hipnosis ideal memiliki efek awal (dalam 20 menit, waktu alami untuk tertidur), membantu
pasien tidur sepanjang malam, tidak menyebabkan gangguan di siang hari, dan tidak memiliki
potensi penyalahgunaan. Saat ini, tidak ada hipnosis yang ideal. Hipnotik yang bekerja pada
reseptor benzodiazepine paling mendekati ideal. Agen yang tersedia bervariasi dalam onset,
durasi, dan potensi gangguan siang hari, sebagian besar karena profil farmakokinetik masing-
masing. Pemilihan hipnotik yang tepat harus mempertimbangkan jenis insomnia yang harus
diobati dan karakteristik fisiologis pasien. Sebagai contoh, jika seseorang tidak dapat tertidur
tetapi tidak memiliki kesulitan untuk tidur dan tidak ingin membawa efek ke hari berikutnya,
hipnotis akting arapid dengan waktu paruh pendek dan tidak ada metabolit aktif yang
diinginkan.

Gangguan tidur yang kurang umum diobati dengan berbagai obat serta beberapa terapi
nondrug. PLMS dan sindrom istirahat kaki kurang (RLS) dapat dihilangkan dengan agonis
dopamin, opioid, gabapentin, atau klonazepam. Narkolepsi paling baik diobati dengan tidur
siang yang direncanakan, moda fi nil, stimulan, natrium oksibat, atau antidepresan tertentu.
Baik sleep apnea dan dengkuran primer dapat diperburuk dengan depresan sistem saraf pusat
(CNS) tetapi biasanya membaik dengan terapi nondrug seperti tekanan saluran napas positif
terus menerus (CPAP). Gangguan tidur yang terkait dengan diagnosa medis dan psikiatris
memerlukan perhatian khusus karena hipnosis dapat meningkatkan atau memperburuk
masalah.

INSOMNIA DALAM PASIEN SEHAT YANG NORMAL

KASUS 81-1

PERTANYAAN 1: E.P., seorang wanita berusia 31 tahun, meminta obat untuk perawatan
insomnia-nya. Dia kembali ke California dari Hong Kong 2 hari yang lalu dan sekarang sulit
tidur. Ketika dia tiba di Hong Kong, dia langsung tidur jam 4 sore dan bangun jam 3 pagi. Pola
tidurnya disesuaikan selama kunjungan 6 minggu di Hong Kong, tetapi saat kembali ke
California, sekarang dibutuhkan 2 hingga 3 jam untuk tertidur. Dia mengalami kesulitan bangun
di pagi hari dan, akibatnya, tidur lewat tengah hari. Dia harus waspada pada siang hari untuk
memenuhi kewajibannya sebagai guru sekolah. Informasi apa yang diberikan oleh E.P. penting
dalam penilaian susah tidurnya? Informasi tambahan apa yang harus diperoleh dari E.P. untuk
membantu dalam penilaian gangguan tidurnya?

E.P. menggambarkan pergeseran zona waktu atau gangguan dalam ritme sirkadian, yang
merupakan penyebab umum insomnia sementara. Keluhan utamanya adalah sulit tertidur,
karena dia melaporkan tidak ada kesulitan untuk tidur atau bangun terlalu dini. Penting untuk
E.P. jangan dibius di siang hari karena dia seorang guru. Informasi tambahan diperlukan dari
E.P. termasuk lamanya insomnia, metode yang sudah dicoba untuk meringankan insomnia dan
kemanjurannya, obat yang bersamaan, masalah medis atau kejiwaan yang ada bersamaan,
penggunaan alkohol, penggunaan kafein, dan tekanan kehidupan saat ini. E.P. harus diberi
tahu bahwa menilai semua informasi yang disebutkan di atas diperlukan dalam menangani
masalah tidurnya.

KASUS 81-1, PERTANYAAN 2: Menanggapi pertanyaan tambahan Anda, Anda mengetahui

bahwa E.P. tidak memiliki masalah medis dan tidak menggunakan obat resep. Dia telah
mengambil pseudoephedrine pada malam hari untuk kekakuan hidung sejak kembali dari Hong
Kong. Dia menyangkal minum minuman beralkohol dan kopi tetapi mengakui baru-baru ini
meningkatkan asupan tehnya untuk mencoba tetap terjaga di siang hari. Dia menyangkal
riwayat insomnia yang panjang, tetapi menambahkan, “Saya belum bisa tidur juga di apartemen
baru saya; Saya tidak tahu mengapa. "Faktor-faktor apa yang dapat berkontribusi pada keluhan
E.P?

Beberapa faktor berkontribusi pada tipe insomnia E.P, yang dapat diklasifikasikan sebagai
gangguan tidur ritme sirkadian terkait dengan jet lag. Irama sirkadiannya telah terganggu
karena perjalanan, tetapi ia juga menggunakan dekongestan yang merangsang (mis.,
Pseudoefedrin) dan meminum minuman yang mengandung kafein (mis., Teh). Selain itu, dia
tidur di lingkungan baru yang mungkin memerlukan waktu untuk penyesuaian. Semua faktor ini
dapat menyebabkan kesulitan tidur. Gangguan tidur ritme sirkadian disebabkan oleh
ketidaksesuaian antara jadwal tidur-bangun yang dibutuhkan oleh lingkungan seseorang dan
pola bangun.

AIDS NONPRESKRIPSI

KASUS 81-1, PERTANYAAN 3:

E.P. ingin membeli obat tidur tanpa resep. Apa yang akan kamu rekomendasikan?

Penilaian risiko individu versus manfaat sangat penting sebelum merekomendasikan obat
apa pun, bahkan produk OTC. Sebagian besar alat bantu tidur tanpa resep mengandung
antihistamin seperti diphenhydramine. Antihistamin dapat menyebabkan kantuk dan dapat
membantu pasien tertidur. Kemampuan untuk menyebabkan sedasi tidak selalu mengarah
pada kemanjuran hipnotis. Beberapa pasien merasa tidak cukup istirahat pada hari berikutnya
setelah minum antihistamin, tetapi sebaliknya merasa lambat, lesu, dan tidak tajam secara
mental. "Efek mabuk" ini bisa signifikan dan mungkin terkait dengan kelarutan lemak dan
histaminik pusat (H1) dan efek penghambatan muskarinik dari antihistamin. Antihistamin
dengan kelarutan lemak rendah (mis., Cetirizine, loratadine) tidak mudah melintasi sawar
darah-otak dan tidak menyebabkan sedasi. Meskipun diphenhydramine adalah antihistamin
yang paling umum ditemukan dalam obat tidur tanpa resep, beberapa preparat mengandung
antihistamin doxylamine atau hydroxyzine. Toleransi dapat berkembang menjadi efek sedatif
antihistamin setelah 3 hingga 7 hari penggunaan berkelanjutan.
SHIFT ZONA WAKTU: PERAWATAN NONPHARMACOLOGIC VERSUS TRIAZOLAM ATAU
Z-HYPNOTIC

KASUS 81-1, PERTANYAAN 4: Mengapa E.P. terutama rentan terhadap efek pergeseran
zona waktu (yaitu, "jet lag"), dan konseling apa yang diperlukan?

Pergeseran zona waktu mengganggu ritme sirkadian alami, yang membantu mengatur tidur.
.E.P. bepergian ke barat, lalu ke timur melalui beberapa zona waktu. Gejala dan tingkat
keparahan jet lag terkait dengan arah perjalanan dan jumlah zona waktu yang dilewati. Individu
yang lebih tua dari 50 tahun dan mereka yang bepergian ke timur memiliki lebih banyak
kesulitan dalam menyesuaikan ritme sirkadian mereka dengan perubahan zona waktu. Para
pengembara dari Timur mengalami kesulitan untuk tertidur dan para pengembara yang ke barat
mengeluh sulit untuk tidur dan bangun di pagi hari. Pelancong harus diberitahukan masalah dan
harus mengambil langkah-langkah untuk membantu sistem mereka menyesuaikan. Setibanya
di zona waktu baru, pelancong seperti E.P. harus mengatur ulang jam tangan mereka dan
berpartisipasi dalam kegiatan yang sesuai dengan waktu yang baru. Tetap aktif sampai waktu
baru - zona waktu tidur dan menghindari tidur siang dan stimulan dapat membantu.

E.P. harus diberi tahu tentang kemungkinan penyebab insomnia (mis., jet lag, teh,
pseudoefedrin, lingkungan baru). Dia juga harus memahami bahwa mungkin perlu 1 hingga 3
minggu bagi sistemnya untuk menyesuaikan kembali setelah bepergian. Pentingnya intervensi
nonfarmakologis untuk meningkatkan kualitas tidur (Tabel 81-3) harus ditekankan. Untuk E.P.,
perlu memberikan perhatian khusus untuk mengatur siklus tidurnya dengan bangun pada waktu
yang sama setiap hari dan menahan tidur siang hari bahkan setelah tidur malam yang buruk.
Proses ini, yang disebut kronoterapi, mengatur jam waktu internal. Selain itu, satu jam cahaya
terang di pagi hari dapat berfungsi sebagai stimulus lingkungan, menormalkan ritme sirkadian.
Jika insomnia E.P berlanjut meskipun mematuhi intervensi perilaku kognitif, mungkin diperlukan
resep hipnotis.

KASUS 81-1, PERTANYAAN 5: E.P. bertanya apakah dia dapat mencoba salah satu tablet
triazolam suaminya. Dia mencatat, "Dia segera keluar seperti cahaya ketika dia mengambilnya,
dan saya khawatir itu mungkin terlalu kuat untuk saya."

Hipnotik kerja pendek (Tabel 81-4) seperti triazolam efektif untuk menginduksi dan mengatur
tidur jika masa inap relatif singkat (<5 hari) dan jika aktivitas penting harus dilakukan selama 48
jam pertama setelah kedatangan di tempat tujuan. Keuntungan triazolam untuk E.P. termasuk
kemanjuran yang mapan, timbulnya 15 hingga 30 menit dan tidak ada penurunan pada hari
berikutnya pada dosis yang dianjurkan (0,25 mg, 0,125 mg untuk orang tua). Wanita mungkin
lebih terpengaruh dari hipnotik daripada pria, mungkin karena bioavailabilitas oral yang lebih
besar. E.P. dapat meminta dokternya untuk meresepkan triazolam 0,125mg jika diperlukan.
Triazolam kurang optimal dibandingkan zaleplon atau zolpidem untuk E.P. karena dapat
menyebabkan gangguan dalam pembelajaran baru atau amnesia anterograde. Efek ini bisa
sangat parah dan mengakibatkan ketidakmampuan untuk mengingat informasi baru yang
dipelajari dalam perjalanan.