Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi &

Pengobatan Insomnia
Insomnia adalah gangguan tidur yang mungkin terjadi secara akut dan
menghilangkan atau dapat menjadi gangguan kronis yang menjengkelkan.
Meskipun kesulitan dalam memulai dan / atau mempertahankan tidur adalah
keluhan yang cukup jelas, penilaian menyeluruh dari insomnia layak diupayakan
dimuka sebelum merumuskan dan memberikan strategi intervensi tertentu.
Patofisiologi insomnia benar-benar dapat menjadi agak rumit (atau multifaktorial) karena banyaknya masukan kepada sistem tidur-bangun secara umum
dan perilaku khusus tambahan dan kognisi yang merupakan lapisan individu di
atas substrat fisiologis. Insomnia kronis memiliki sejumlah kejutan individu dan
konsekuensi sosial, yang menjadi jauh melebihi gangguan. Bahkan, ada
morbiditas terkait dengan insomnia kronis dan bahkan tingkat kematian.
Untungnya, ada sejumlah pengobatan aman dan efektif untuk insomnia.
Definisi & diagnosis insomnia
Definisi insomnia
Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur, edisi kedua (ICSD) kriteria
diagnostik untuk insomnia membutuhkan: (i) keluhan dominan kesulitan dalam
memulai atau mempertahankan tidur, atau tidur nonrestorative, setidaknya selama
1 bulan, (ii) bahwa gangguan tidur (atau kelelahan terkait siang hari)
menyebabkan distress secara klinis yang signifikan atau penurunan fungsi sosial,
pekerjaan, atau bidang-bidang penting; (iii) bahwa gangguan tidur tidak terjadi
secara eksklusif selama gangguan tidur lain (misalnya, narkolepsi, bernapas
terkait gangguan tidur, dll); dan (iv) bahwa gangguan tersebut tidak disebabkan
langsung efek fisiologis dari suatu zat (misalnya, penyalahgunaan obat,
pengobatan) atau kejiwaan lain atau kondisi medis umum. Dalam nosologi ini
definisi insomnia primer memasukkan tiga tipe insomnia primer (psikofisiologis,
paradoks, dan idiopatik). Selain kriteria insomnia diatas, insomnia psikofisiologis
memerlukan bukti ketegangan somatis dan asosiasi belajar mencegah tidur yang
1

berkontribusi terhadap insomnia. Insomnia paradoks dicadangkan untuk subset kecil dari
pasien yang memiliki perbedaan ekstrim antara laporan subyektif insomnia mereka dan
temuan polysomnographic tradisional, yang menunjukkan arsitektur tidur normal.
Insomnia idiopatik adalah ketidakmampuan seumur hidup dan tak henti-hentinya untuk
memperoleh tidur yang memadai yang dapat dimulai pada masa kanak-kanak dan yang
mungkin karena kontrol neurologis abnormal sistem tidur-bangun. Ada juga tujuh
tambahan klasifikasi insomnia kronis yang berhubungan dengan berbagai presentasi
komorbid dari insomnia.

Kriteria diagnostik penelitian telah ditetapkan untuk insomnias (Tabel I). Ini
cocok dengan entitas dan kriteria ICSD. Kriteria ini didasarkan literatur berbasis
bukti terbaru dan disajikan dalam individu, kenyamanan pembaca, tabel
direproduksi dapat diakses dalam satu naskah.
Menariknya, nosologi tidak menentukan keparahan atau kriteria frekuensi.
Misalnya, tidak ada patokan untuk berapa banyak terjaga atau total sedikit tidur adalah
dianggap abnormal dan / atau indikasi insomnia. Juga tidak ada standar untuk sejumlah
malam per minggu (atau per bulan) yang tidur terganggu harus terjadi untuk memenuhi
kriteria

insomnia.

Meskipun

demikian,

sebagian

besar

dokter

dan

peneliti

mempertimbangkan 30 menit untuk tertidur dan / atau 30 menit atau lebih terjaga
setelah onset tidur dan total waktu tidur 6,5 jam per malam untuk mewakili ambang
batas antara normal dan abnormal tidur. Sementara keluhan frekuensi 3 malam per
minggu digunakan sebagai kriteria inklusi bagi banyak percobaan insomnia, ini kurang
sering digunakan secara klinis. Terlepas dari nosologi yang digunakan untuk
mendiagnosis insomnia, bagaimanapun, penilaian cukup standar.
Penilaian insomnia
Suatu penilaian insomnia termasuk tidur menyeluruh, medis dan riwayat psikiatri.
Riwayat tidur dapat dimulai dengan kronologis tidur mulai anak-anak dan juga dapat
mencakup: mengidentifikasi setiap faktor yang disisipkan insomnia (dan apakah faktorfaktor ini masih ada), tekanan hidup saat ini, faktor saat ini dianggap berkontribusi
terhadap insomnia, deskripsi khas periode 24 jam dalam hal perilaku dan jadwal tidur,
seberapa sering terjadi malam yang khas, bagaimana malam yang buruk berbeda dari
malam yang baik, jika ada diidentifikasi pola tidur secara mingguan, bulanan atau
musiman, apa yang telah dicoba untuk memperbaiki gangguan tidur dan sejauh mana

strategi tersebut bekerja. Riwayat tidur juga termasuk pertanyaan untuk menyingkirkan
kemungkinan gangguan tidur lainnya. Diagnosis banding juga termasuk membedakan
insomnia utama dari insomnia komorbid. Beberapa kondisi ini melakukan perintah
intervensi yang ditargetkan mengobati insomnia. Pengecualian khas untuk memulai
pengobatan insomnia termasuk tidak diobati atau tidak stabil kondisi penyalahgunaan
pengobatan, psikiatri atau substansi (misalnya, penyakit reflux gastroesophageal,
gangguan cardiopulmonary, gangguan kejang, beberapa gangguan neuroendokrin, sleep
apnea, gangguan bipolar, penyakit mental yang parah, ketergantungan zat aktif). Sangat
penting untuk dicatat bahwa komorbid insomnia dapat tetap diperlakukan dalam
hubungannya dengan pengobatan gangguan 'primer' atau bahkan sebagai intervensi garis
depan.
Banyak instrumen laporan diri untuk penilaian gangguan tidur. Di antara yang
paling banyak digunakan adalah Pittsburgh Sleep Quality Index, yang memberikan
penilaian global dari tidur, dan Insomnia Severity Index, khusus dirancang untuk
insomnia. Mungkin pengukuran laporan diri yang paling berguna adalah buku harian
tidur sehari-hari, dimana pasien diminta untuk menyelesaikan setiap hari selama 1-2
minggu. Minimal, buku harian tidur menilai waktu untuk tidur, menit untuk tertidur,
nomor dan durasi terbangun, kebangkitan akhir dan waktu keluar dari tempat tidur. Dari
data tersebut, periode rata-rata selama 1-2 minggu, kontinuitas tidur seorang pasien dapat
ditentukan. Ini termasuk latensi untuk tidur, waktu bangun, waktu rata-rata di tempat
tidur, waktu tidur total, efisiensi tidur (waktu tidur dibagi dengan waktu di tempat tidur).
Langkah-langkah tujuan tidur dapat diperoleh melalui actigraphy pergelangan tangan
yang dikenakan. Meskipun tidak informatif sebagai rekaman polysomnograhic malam
penuh, actigraphy dapat menguatkan atau mengganti data buku harian tidur. Kecuali
insomnia paradoks atau gangguan tidur lain (misalnya, sleep apnea) diduga,
polisomnografi tidak ditunjukkan dalam penilaian insomnia.

Satu pertimbangan penting bagi umum, keluarga, atau praktisi perawatan

primer lainnya adalah bahwa setiap evaluasi tidur bukanlah norma dalam praktek
standar. Oleh karena itu, bahkan mengajukan pertanyaan sederhana seperti
"bagaimana kabar tidurmu? "dapat mulai membuka kedok insomnia kronis.
Mengingat prevalensi insomnia, ini bisa menjadi percakapan pemula berharga
yang mengarah ke penilaian lebih tidur menyeluruh atau rujukan berdasarkan
penyedia preferensi untuk mengelola insomnia pada praktek mereka.
3

Epidemiologi insomnia
Insomnia adalah suatu kondisi yang sangat meresap. Sekitar sepertiga
sampai seperempat dari populasi di negara-negara industri melaporkan masalah
gangguan tidur di beberapa titik dalam hidup mereka dan sekitar 10 persen
menderita insomnia persisten.
Sebagaimana dinyatakan dalam US National Institutes of Health State of the
Science Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in
Adults 2005:
Studi berbasis populasi menunjukkan bahwa sekitar 30 persen dari populasi
umum mengeluh gangguan tidur, sementara sekitar 10 persen gejala telah
dikaitkan dari konsistensi penurunan fungsional siang hari dengan diagnosis
insomnia, meskipun tidak jelas berapa proporsi bahwa 10 persen menderita
insomnia kronis. Tidak mengherankan, lebih tinggi tingkat prevalensi yang
ditemukan dalam praktek klinis, di mana sekitar satu setengah dari responden
melaporkan gejala gangguan tidur.
Insomnia kronis biasanya tidak diselesaikan secara spontan, meskipun
bentuk penyajian insomnia (yaitu, awal, di tengah, atau akhir) dapat bervariasi.
Misalnya, subjek dalam satu penelitian yang dipresentasikan dengan sebuah
kronisitas rata-rata 10 tahun pada penilaian awal mereka dan 88 persen terus
melaporkan insomnia 5 tahun kemudian. Insomnia juga merupakan kondisi
komorbid yang tinggi dan lebih sering muncul sebagai penyakit komorbid
daripada sebagai insomnia primer. Biaya insomnia dari hari ke hari tidak terbatas
pada tidur gelisah. Insomnia, ketika kronis, cenderung tak henti-hentinya, menonaktifkan,
secara biaya, dan dapat menimbulkan resiko untuk gangguan tambahan medis dan
psikiatri.
Etiologi & patofisiologi insomnia
Kognitif & perspektif perilaku
Saat ini tidak ada satu, model perilaku kognitif insomnia. Sebaliknya, sejumlah
terkait dan model tumpang tindih tersedia. Semua model tersebut mempertimbangkan
kondisi insomnia yang berkembang dari waktu ke waktu, berkaitan dengan perilaku

maladaptif dan kognisi, dan menjadi kronis jika tidak diobati secara agresif dalam fase
akut.
Spielman dan kolega menetapkan apa yang telah menjadi dikenal sebagai '3-P
Model' insomnia, yaitu dasarnya model diatesis-stres. Model ini menunjukkan bahwa (i)
individu dapat prima untuk mengembangkan insomnia oleh karakteristik predisposisi
individu, seperti berbagai bentuk hyperarousal dan / atau kecenderungan untuk khawatir
atau memamah biak, (ii) faktor-faktor pencetus, seperti stres peristiwa kehidupan dan /
atau penyakit baru, memulai sebuah episode, dan (iii) faktor predisposisi, seperti
maladaptif mengatasi strategi seperti tidur siang atau memperpanjang waktu di tempat
tidur di luar jendela tidur biasa meskipun kurang tertidur, hasil dalam kondisi insomnia
kronis.
Seperti dibahas di tempat lain, yang lain telah mengusulkan penambahan ini ke
model dasar. Model seperti menggabungkan aspek lain insomnia termasuk bagaimana
pasien mungkin terlibat dalam perilaku keselamatan, memiliki keyakinan disfungsional
tentang tidur, terlibat dalam memamah biak yang berlebihan dan catastrophizing, serta
menjadi secara kortikal prima untuk gairah pra-tidur dan perhatian yang jelas terhadap
rangsangan tidur yang baik dengan mudah diabaikan. Secara keseluruhan, model ini
memberikan alasan yang meyakinkan untuk berbagai etiologi faktor-faktor yang
ditargetkan oleh perlakuan kognitif-perilaku untuk insomnia.
Perspektif fisiologis
Hyperarousal, dysrhythmia sirkadian, dan disregulasi homeostasis tidur masingmasing pemikiran berkontribusi pada terjadinya insomnia. Tubuh bekerja untuk
hyperarousal yang dikonsep baik sebagai tingkat basal tinggi atau sebagai kegagalan
untuk downregulate pada malam hari dan selanjutnya ditafsirkan sepanjang somatik /
fisiologis, kognitif, dan kortikal / dimensi neurofisiologis. Dalam hal rangsang fisiologis,
pasien dengan insomnia telah terbukti memiliki ketinggian denyut jantung, respon kulit
galvanik, rangsang simpatik (yang diukur dengan tingkat variabilitas jantung), dan
peningkatan aktivitas hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA). Dalam hal rangsang kognitif,
pasien dengan insomnia lebih rentan terhadap kekhawatiran umum, tidur-terkait khawatir,
dan selektif menghadiri dan memantau gejala insomnia. Dalam hal kortikal /
neurofisiologis pasien dengan insomnia, frekuensi aktivitas EEG meningkat tinggi di atau
sekitar onset tidur dan selama tidur pergerakan mata tidak cepat (REM), metabolisme
otak secara keseluruhan meningkat dan tidur non-REM, dan penurunan metabolisme
5

kecil dari normal dalam sistem reticular meningkat, di hippocampus, amigdala dan
anterior cingulated korteks selama transisi bangun ke tidur. Secara keseluruhan, ada
cukup besar bukti yang mendukung hubungan antara hyperarousal dan insomnia.
Sehubungan dengan disregulasi sirkadian, penelitian menunjukkan bahwa kelainan
chronobiologic, dalam bentuk pergeseran fase irama suhu inti tubuh, yang berkaitan
dengan inisiasi tidur atau masalah pemeliharaan. Pergeseran ini mirip tetapi lebih kecil
daripada yang terlihat pada gangguan irama sirkadian tidur. Kelainan ini mungkin
sebagian didorong atau diperburuk oleh perilaku. Beberapa pasien mengubah jadwal tidur
mereka

dan

kegiatan

waktu

bangun

dengan

cara

yang

mungkin

dramatis

mengubah waktu eksposur mereka terhadap cahaya terang dan telah ditunjukkan untuk
mencoba tidur sebelum penurunan suhu inti tubuh berhubungan dengan onset tidur.
Perilaku seperti ini, pada gilirannya, reset "jam biologis" dan hasil pada fase pergeseran
suhu inti tubuh diamati. Secara keseluruhan terdapat kecil, namun bukti pertumbuhan
tubuh yang mendukung hubungan antara faktor sirkadian dan insomnia primer.
Sebagai tinjauan dimanapun, ada beberapa keterbatasan bukti bahwa homeostasis
tidur berubah dapat berfungsi untuk predisposisi, sisipan, dan / atau mengabadikan
insomnia. Secara khusus, pasien dengan insomnia primer, dibandingkan untuk tidur yang
baik, cenderung menunjukkan kelainan homeostatis. Pertama, kecenderungan tidur diukur
dengan beberapa tes latensi multiple tidur (MSLT) yang berarti waktu untuk jatuh tertidur
di siang hari berturut-turut peluang tidur siang mewakili tingkat kantuk obyektif atau
pengendalian tidur. Mengingat bahwa pasien dengan insomnia cenderung memiliki
kurang waktu tidur total dari tidur yang baik, mereka akan diharapkan untuk memiliki
latensi tidur yang lebih singkat pada MSLT. Kebanyakan penelitian MSLT telah
menunjukkan bahwa pasien dengan insomnia memiliki normal, atau lebih lama dari
latensi tidur normal. Hal ini menunjukkan kemungkinan penurunan pengendalian tidur,
dan dengan kesimpulan, sebuah homeostat tidur rusak.
Kedua, pasien dengan insomnia memiliki gelombang kurang tidur lambat (SWS)
daripada tidur yang baik, meskipun satu studi memiliki temuan nihil. Dengan sendirinya
berkurang SWS tidak secara langsung melibatkan disregulasi homeostasis. Ketiga,
berikut pasien kurang tidur dengan insomnia menunjukkan SWS berkurang, sebuah
homeostatis respon kardinal untuk tidur hilang. Akhirnya, intervensi setelah bahwa secara
putatif homeostasis sasaran tidur, pasien dengan insomnia akan meningkat pada SWS
selama level pra-pengobatan.

Penting untuk dicatat bahwa beberapa temuan ini dapat dijelaskan oleh faktor lain
selain homeostasis tidur. Misalnya, regulasi rendah suhu tubuh saat onset tidur mungkin
penting untuk inisiasi SWS, seperti bahwa itu adalah termoregulasi yang dysregulated.
Selain itu, hyperarousal dapat menjelaskan untuk latensi tidur lebih lama dari yang
diharapkan pada tugas-tugas MSLT dan berpotensi menciptakan sebuah penghalang
untuk SWS konsisten. Dalam semua kemungkinan, ada interaksi antara hyperarousal,
disritmia sirkadian dan proses homeostasis yang berkontribusi terhadap patofisiologi
insomnia. Di titik apa dalam pengembangan kejadian insomnia ini tetap tidak terjawab.
Apa yang diketahui adalah bahwa terlepas bagaimana insomnia dimulai ia datang dengan
sejumlah konsekuensi.

Konsekuensi insomnia
Konsekuensi ekonomi
Dari sudut pandang biaya sosial, insomnia diperkirakan memiliki biaya
langsung dan tidak langsung melebihi US $ 100 milyar per tahun di Amerika
Serikat sendiri. Biaya langsung telah diperkirakan sebesar US $ 13 milyar per
tahun dalam kunjungan dokter, resep dan prosedur. Biaya tidak langsung yang
berhubungan dengan kendaraan bermotor dan kecelakaan kerja, penurunan
produktivitas, dan akun absensi bagi mayoritas konsekuensi ekonomi insomnia.
Pasien dengan insomnia telah ditemukan dua setengah kali lebih mungkin untuk
melaporkan kecelakaan mobil karena merasa lelah dibandingkan dengan mereka
yang tidak melaporkan insomnia. Dalam sebuah penelitian di Australia, biaya
tahunan tempat kerja kecelakaan diperkirakan lebih dari AUS $ 1,9 miliar dan
pasien dengan insomnia adalah sekitar 8 kali lebih mungkin untuk memiliki
kecelakaan tersebut dibandingkan untuk yang tidurnya baik. Pada tingkat
individu, pekerjaan Ozminkowski dan rekan menunjukkan bahwa individu dengan
insomnia memiliki sekitar US $ 1,200 lebih dalam biaya perawatan kesehatan
langsung daripada pasien tanpa insomnia.
Konsekuensi kognitif, sosial dan kejuruan
Banyak penyelidikan menunjukkan individu dengan insomnia kronis,
sebagai lawan dari tidak atau sesekali insomnia, memiliki lebih banyak kesulitan
7

dengan intelektual, sosial dan / atau fungsi kejuruan. Beberapa laporan penelitian
bahwa pasien dengan insomnia kronis memiliki gangguan kognitif subyektif.
Namun, tujuan evaluasi pasien dengan insomnia kronis belum mengungkapkan
bukti defisit kognitif yang dapat diandalkan. Perbedaan ini mungkin berhubungan
dengan baik sebuah bias atensi untuk kinerja negatif (yang benar-benar tidak
berbeda dari defisit normal) atau fakta apresiasi nyata pasien bahwa usaha ekstra
diperlukan untuk memelihara performa normal atau dekat normal. Dalam hal
fungsi sosial, insomnia kronis dikaitkan dengan penurunan kemampuan untuk
menangani iritasi ringan dan menikmati keluarga dan kehidupan sosial, bersama
dengan lebih terganggu hubungan interpersonal. Dalam hal fungsi kejuruan,
insomnia kronis dikaitkan dengan kepuasan kerja dan produktivitas kurang,
miskin skor kinerja, dan peningkatan absentisme.
Konsekuensi kesehatan
Gangguan mood
Ada besar bukti menunjukkan bahwa insomnia merupakan faktor resiko untuk
timbulnya baru dan berulang gangguan depresif mayor (MDD). Sejumlah studi
crosssectional di masyarakat dan tingkat epidemiologi telah dilakukan untuk menentukan
prevalensi dari kedua insomnia dan depresi. Kedua gangguan yang sangat lazim dan
sering terjadi pada semua rentang usia dan terutama dalam kelompok yang lebih tua dan
wanita. Sementara kedua gangguan yang bervariasi didefinisikan seluruh studi, secara
umum prevalensi insomnia adalah sekitar 15 persen dan bahwa depresi adalah sekitar 8-9
persen. Misalnya, dasar perkiraan prevalensi dari sebuah studi (n = 7954) berdasarkan
data National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Area adalah 10 persen
untuk insomnia dan 5 persen untuk depresi. Di antara mereka subyek dengan insomnia,
23 persen mengalami depresi, antara subyek dengan depresi, 42 persen memiliki
insomnia. Stewart et al menerapkan lebih ketat kriteria diagnostik daripada kebanyakan
studi sebelum data dari Second National Survey of Psychiatric Morbidity dilakukan di
Inggris (n = 8.580). Penggunaan kriteria lebih ketat, perkiraan angka prevalensi adalah 5
persen untuk insomnia dan 3 persen untuk depresi. Di antara mereka subyek dengan
insomnia 21 persen mengalami depresi, sedangkan antara subyek dengan depresi 40
persen mengalami insomnia.

Secara keseluruhan, dalam studi di atas, kemungkinan memiliki depresi dalam

konteks insomnia adalah sekitar dua kali lipat dari memiliki insomnia di konteks depresi.
Data tersebut menunjukkan bahwa insomnia dapat dianggap sebagai indikator resiko
depresi.
Sejumlah studi longitudinal memberikan tambahan wawasan hubungan antara
insomnia dan depresi. Dalam satu studi pasien tersebut, insomnia depresi berulang adalah
yang paling menonjol gejala depresi klaster yang mengarah ke episode depresi baru dan
mencapai puncaknya pada minggu kekambuhan. Hal ini menunjukkan bahwa insomnia
adalah resiko faktor untuk dan tanda prodromal dari episode depresi berulang.
Studi longitudinal lain telah menilai apakah insomnia terjadi pada satu atau dua
titik waktu memprediksi depresi pada titik waktu kedua. Ini termasuk beberapa penelitian
menilai terjadinya depresi baru selama periode 1-3 tahun dengan odds ratio (OR) 2-4
untuk insomnia dikaitkan dengan depresi berikutnya dibandingkan dengan tanpa
insomnia. Sebuah studi meta-analisis tersebut dilakukan pada orang dewasa yang lebih
tua menemukan bahwa gangguan tidur, dengan rasio odds 2.6, kedua untuk berkabung
baru-baru (OR 3,3) sebagai faktor resiko untuk depression.
Beberapa lebih panjang, studi longitudinal telah dilakukan. Dalam suatu riset
terhadap pria berusia di perguruan tinggi, insomnia di perguruan tinggi memberikan
resiko relatif 2.0 (1,2-3,3) untuk mengembangkan depresi selama berikutnya 30 tahun. Di
studi lain jangka panjang, dasar insomnia adalah prediktor independen depresi 12 tahun
kemudian pada wanita, [OR: 4,1 (2,3-7,2)], tapi tidak pada pria. Pada analisis elegan dari
dataset epidemiologi dari Zurich, yang dinilai insomnia dan depresi pada 6 titik waktu
selama 20 tahun. Span, Buysse dan rekan menemukan bahwa pada setiap kali titik
kehadiran depresi absen insomnia sangat terkait dengan kehadiran insomnia terjadi dan
depresi pada titik waktu berikutnya.
Akhirnya, salah satu penilaian terbaru dari data percobaan klinis dari intervensi
depresi berbasis perawatan primer menunjukkan bahwa komorbiditas insomnia
merupakan faktor resiko untuk depression yang tak henti-henti. Pasien dengan insomnia
yang bertahan di baseline dan penilaian 3 bulan memiliki respon pengobatan berkurang
pada 6 dan 12 bulan dibandingkan dengan pasien dengan insomnia pada satu atau tak satu
pun dari baseline dan titik waktu 2 bulan.
Sementara

insomnia

tentu

bukan

satu-satunya

yang

signifikan

faktor resiko depresi itu kondisi yang diperlukan untuk kejadian tersebut. Secara
keseluruhan, data ini menunjukkan bahwa kedua insiden dan insomnia persisten
9

memprediksi depresi onset baru dan depresi berulang dan dapat berfungsi sebagai
penghalang untuk terapi antidepresi sepenuhnya efektif.
Dalam kaitan dengan gangguan mood dan kondisi lainnya, lima studi retrospektif
telah menunjukkan bahwa pasien diidentifikasi gangguan tidur sebagai tanda prodromal
atas episode manik, tapi tidak depression bipolar. Lima studi desain yang bervariasi
menunjukkan hubungan antara insomnia dan bunuh diri. Data epidemiologi termasuk
bahwa 24 persen responden dengan insomnia memiliki kecemasan gangguan dan bahwa
mereka 6 kali lebih mungkin untuk memiliki gangguan kecemasan dibandingkan mereka
yang tanpa insomnia.
Gangguan kecemasan & gangguan penyalahgunaan zat
Gangguan tidur, mimpi buruk, dan khususnya insomnia, adalah fitur umum
gangguan stres pasca-trauma (PTSD) baik di populasi umum dan dalam pertempuran
veterans. Rating insomnia pada populasi trauma berkisar 60-90 persen. Harvey & Bryant
menemukan bahwa 72 persen dari warga sipil mengalami gangguan tidur dalam waktu 1
bulan trauma mereka untuk mengembangkan PTSD. Selanjutnya, Insomnia adalah gejala
sisa lazim mengikuti pengobatan yang dinyatakan berhasil PTSD. Meskipun tidak
substansial sebagai bukti untuk insomnia sebagai faktor resiko untuk depresi, insomnia
sering terjadi dengan PTSD dan mungkin terlibat dalam patofisiologi dan resolusi sukses.
Anehnya, data tidur dalam populasi gangguan kecemasan umum (GAD) bahkan
lebih sedikit. Ada laporan dari 141 pasien yang menunjukkan ke insomnia klinik, di mana
GAD adalah yang paling umum menyebabkan gangguan kejiwaan. Dalam data crosssectional dari 1.007 responden, di antara mereka dengan insomnia 36 persen memiliki
setidaknya satu gangguan kecemasan sebagai lawan 19 persen pada mereka yang tidak
insomnia. Pada insomnia gangguan kecemasan subsampel spesifik terjadi pada kurs
berikut: GAD 8 persen, gangguan panik 6 persen, obsesif-kompulsif 5 persen dan fobia
25 persen. Ini jelas merupakan area yang membutuhkan perhatian tambahan.
Ini juga kasus untuk penyalahgunaan zat, di mana telah menunjukkan bahwa
penyalahgunaan zat terjadi di tingkat ganda pada individu dengan insomnia dibandingkan
dengan mereka tanpa insomnia. Pasien dirawat inap untuk perawatan alkohol yang
mengalami insomnia juga menunjukkan menjadi dua kali lebih mungkin untuk
melaporkan penggunaan alkohol sering digunakan untuk tidur daripada mereka yang
tidak insomnia. Laporan anekdotal menunjukkan bahwa khususnya pada pasien akut
pulih dari alkoholisme, masalah yang berkaitan dengan tidur menyebabkan kambuh.
10

Insomnia dan tidur terfragmentasi telah ditemukan untuk memprediksi kekambuhan

dalam dua sampel abstinensia alkohol. Jadi sekali lagi, berdasarkan data terbatas,
insomnia dapat menjadi indikator resiko untuk pengembangan alkoholisme serta faktor
resiko untuk kambuh dalam ketergantungan alkohol.
Gangguan dan kondisi medis
Ada link yang rumit antara tidur dan immunitas. Iinsomnia dikaitkan dengan
perubahan kekebalan bawaan termasuk penurunan aktivitas sel pembunuh alami, tingkat
kejadian lebih tinggi dari interleukin- 6 (IL-6), pergeseran dalam distribusi sirkadian dari
IL-6 dan TNF- dari malam ke siang, dan bahwa sekresi IL-6 berkorelasi negatif dengan
kualitas tidur yang dilaporkan sendiri dan PSG-diukur SWS menit. Sementara menarik,
data ini tidak mendukung hubungan langsung antara insomnia dan selanjutnya kekebalan
dimediasi penyakit. Demikian pula, data yang terbatas dari studi adaptif sistem kekebalan
tubuh juga sugestif, tapi sekali lagi tidak ada data eksis menghubungkan insomnia dari
pengembangan penyakit menular tertentu.
Penelitian cross-sectional memiliki implikasi gangguan tidur (tidak harus
insomnia) di kondisi seperti diabetes tipe II dan disregulasi homeostasis glukosa (sindrom
pra-diabetes), gangguan pencernaan, pemulihan dari operasi jantung, dan berbagai
kondisi sakit kronis. Insomnia adalah juga sangat lazim terjadi pada pasien dengan infeksi
HIV. Studi epidemiologi longitudinal telah menemukan bahwa insomnia meningkatkan
resiko hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Misalnya, pada 4794 laki-laki pekerja
telekomunikasi Jepang diikuti sampai sampai empat tahun atau sampai mereka menderita
hipertensi, insomnia dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan resiko hipertensi [OR
1,96: (1,42-2,70)]. Pada 8.757 peserta tanpa hipertensi dan 11.863 tanpa penyakit
kardiovaskular diikuti hingga 6 tahun, insomnia memprediksi resiko yang sedikit
meningkatkan hipertensi [OR 1.2:91.03-1.30] dan penyakit kardiovaskular [OR 1.5: (1,12,0)].
Akhirnya, ada serangkaian penelitian yang menunjukkan bahwa kurang tidur dan
insomnia dan / atau durasi tidur pendek dikaitkan dengan peningkatan mortalitas.
Sementara definisi hubungan sebab akibat tetap ditampilkan untuk insomnia dan
berbagai kejiwaan dan kondisi medis, bobot bukti sampai saat ini membuat hipotesis
yang masuk akal. Mengingat besar individu dan konsekuensi sosial dari insomnia,
gangguan ini manfaat pengobatan agresif. Untungnya, ada berbagai intervensi berkhasiat
dan efektif tersedia untuk insomnia.
11

Pengobatan insomnia
Latar belakang sejarah
Dimulai pada tahun 1970-an, kebijaksanaan klinis konvensional sehubungan
dengan insomnia adalah bahwa itu adalah gejala buakan gangguan dan bahwa hal itu akan
menyelesaikan baik ketika kejadian sisipan selesai atau ketika gangguan medis terjadi
dan / atau kejiwaan terselesaikan. Sudut pandang ini sebagian besar telah lulus sebagai
dokter dan peneliti di lapangan berpendapat untuk pengakuan insomnia sebagai gangguan
(bukan gejala), dengan insomnia ditemukan untuk pengobatan berikut kondisi primer,
sebagai intervensi untuk insomnia dikembangkan, disempurnakan dan ditemukan
berkhasiat, sebagai perawatan ini berkhasiat ditemukan untuk meningkatkan kesehatan
yang dilaporkan sendiri, suasana hati, konsentrasi / kewaspadaan, fungsi siang hari, dan
kualitas hidup.
Berdasarkan beberapa meta-analisis dan temuan lainnya meringkas literatur yang
masih ada untuk benzodiazepin (BZs), agonis reseptor benzodiazepin (BZRAs), dan
terapi kognitif-perilaku untuk insomnia (CBT-I), the NIH State of the Science
Conference, menyimpulkan bahwa BZRAs dan CBT-I yang efektif untuk mengobati
insomnia pada jangka pendek dengan profil efek samping yang relatif jinak dan bahwa
CBT-I memiliki efek lebih tahan lama saat pengobatan aktif dihentikan. Ini juga telah
menunjukkan bahwa insomnia dapat diobati dalam konteks gangguan terjadi dan bahwa
ini tidak hanya insomnia tetapi terjadi gangguan.
Pengobatan insomnia akut
Bagi sebagian besar pasien dengan insomnia akut penyembuhan spontan memang
terjadi. Episode akut yang berlangsung antara 2-4 minggu, bagaimanapun, mungkin
berkembang menjadi insomnia kronis. Untuk alasan ini, dan banyak konsekuensi
insomnia kronis, awal intervensi dibenarkan. Hal ini dapat dilakukan dengan resep jangka
pendek akut saat generasi hipnotik. Dalam memilih hipnotis, pertimbangan harus
diberikan untuk pencocokan paruh dari obat yang diresepkan untuk keluhan insomnia
tertentu. Selain itu, sejumlah perilaku strategi harus didiskusikan dengan pasien untuk
menghindari setiap kontra-produktif, dan berpotensi mengabadikan, perilaku. Ini
termasuk menghindari: (i) memperpanjang kesempatan tidur / dan / atau waktu di tempat
tidur (tidur siang, tidur-tiduran atau tidur lebih awal atau sebelum merasa mengantuk) (ii)
menyisihkan lebih dari 15-20 menit terjaga di tempat tidur, dan (iii) menggunakan

12

alkohol untuk menginduksi tidur. Sebuah rencana tindak lanjut untuk menilai respon
pengobatan juga praktek yang baik.
Pengobatan insomnia kronis dengan farmakoterapi
Secara historis, pertama barbiturat dan kemudian benzodiazepin ditunjukkan
sebagai sedatif hipnotik. Sementara kedua kelas telah menunjukkan keberhasilan untuk
insomnia, barbiturat terbukti memiliki tingkat toleransi dan dosis eskalasi yang dapat
diterima, potensial penyalahgunaan, ambang batas dosis yang mematikan, dan perubahan
untuk SWS dan / atau tidur REM. Atribusi serupa yang dibuat untuk benzodiazepin,
meskipun dengan jauh lebih sedikit bukti. Baru-baru ini kelas senyawa reseptor
benzodiazepine agonis (BZRAs) dikembangkan dan diterima secara luas sebagai standar
praktek. Hal ini terutama karena fakta bahwa mereka tidak memiliki atribut negatif kelas
sedatif-hipnotik lain, meskipun kekhawatiran tentang toleransi dan dosis eskalasi tetap
pada tingkat lebih rendah. Semua agen ini (zolpidem, zolpiclone, zaleplon, dan
eszopiclone)

mengikat

pada

reseptor

benzodiazepine,

sehingga

lebih

selektif

dibandingkan ligan eksogen lainnya, dan menghambat neurotransmisi kortikal.

Ramelteon adalah non-BZRA sedatif-hipnotik yang lebih baru, sebuah melatonin reseptor
agonis, tidak memiliki fitur toleransi atau dosis eskalasi, dan profil efek samping yang
lebih jinak daripada BZRAs.
Meskipun ketersediaan dan kemanjuran hipnotik baru ini, penggunaan off-label
penenang antidepresan dan anti-psikotik untuk pengobatan insomnia merupakan praktek
yang sangat umum. Hal ini dapat dikaitkan dengan beberapa alasan termasuk data tentang
keamanan jangka panjang terutama penenang yang antidepresan (dibandingkan dengan
keamanan minimal jangka panjang dan data kemanjuran BZRAs), kurangnya
penjadwalan, biaya BZRAs, dan keyakinan bahwa insomnia adalah gejala depresi.
Praktek ini didasarkan pada sedikit data efikasi dari agen-agen sehubungan dengan
insomnia. Ramelteon dan BZRAs (setelah mempertimbangkan CBT-I) dianggap diterima
sebagai pengobatan lini depan untuk insomnia kronis.
Seperti dijelaskan di atas, pemilihan yang tepat hipnosis terbaik disesuaikan
dengan presentasi individu. Demikian pula, pembahasan perilaku dasar prinsip insomnia
dapat bermanfaat dalam insomnia kronis. Selain itu, pedoman pada Tabel II dapat
dipertimbangkan.
Secara keseluruhan, kelas hipnotik relatif aman dan efektif. Agen baru sedang
diselidiki memiliki kemungkinan untuk terus memiliki sisi yang terbatas profil efek
13

sementara berpotensi lebih langsung memodulasi sistem tidur-bangun dan berpotensi

meningkatkan arsitektur tidur. Menggabungkan farmakoterapi dan CBT-I, di mana
hipnosis dimulai untuk menstabilkan tidur, disampaikan untuk jangka waktu singkat dan
ditarik sebagai kemajuan CBT-I juga dapat memegang beberapa janji.
Pengobatan insomnia kronis dengan CBT-I
Sementara intervensi CBT-I individu mungkin disampaikan sebagai mono-terapi,
secara luas diterima yang multi-komponen CBT-I adalah pendekatan yang terbaik untuk
pengobatan. Program tersebut mencakup tiga perilaku strategi serta terapi kognitif, terapi
relaksasi dan fototerapi, bila diindikasikan. Seperti Strategi gabungan membahas
beberapa penyebab dan perpetuators insomnia.
Terapi kontrol stimulus: terapi kontrol stimulus dianggap sebagai baris pertama
pengobatan perilaku untuk insomnia primer kronis dan karenanya harus diprioritaskan.
Instruksi kontrol stimulus membatasi jumlah pasien menghabiskan waktu terjaga di
tempat tidur atau kamar tidur dan dirancang untuk dekondisi pra-tidur. Instruksi khas
meliputi: (i) menjaga tetap waktu bangun 7 hari / minggu, terlepas dari berapa banyak
tidur anda dapatkan pada malam hari, (ii) menghindari perilaku apapun dalam tempat
tidur atau kamar tidur selain tidur atau aktivitas seksual; (iii) hanya tidur di kamar tidur,
(iv) meninggalkan kamar tidur ketika terjaga selama kurang lebih 10 sampai 15 menit,
dan (v) kembali ke tempat tidur hanya bila mengantuk. Kombinasi petunjuk ini
membangun kembali tempat tidur dan kamar tidur sebagai isyarat kuat untuk tidur dan
entrains sirkadian siklus tidur-bangun ke tahap yang diinginkan.
Batasan tidur: terapi pembatasan tidur (SRT) mengharuskan pasien untuk membatasi
jumlah waktu yang mereka habiskan di tempat tidur untuk jumlah yang sama dengan
rata-rata total waktu tidur mereka dan hasil seperti diuraikan pada Tabel III. Pembatasan
tidur merupakan kontraindikasi pada pasien dengan sejarah gangguan bipolar, kejang,
atau hipersomnolen yang tidak diobati karena dapat memperburuk kondisi ini.
Kebersihan tidur: Ini mensyaratkan bahwa dokter dan pasien mereview set instruksi yang
diarahkan membantu pasien mempertahankan kebiasaan tidur yang baik seperti menjaga
lingkungan dan kondusif rutin untuk tidur, mempertahankan tidur dan teratur waktu
bangun, dan menghindari rokok, alkohol, makanan besar dan olahraga berat selama
beberapa jam sebelum tidur. Perlu dicatat bahwa instruksi kebersihan tidur yang tidak
membantu ketika diberikan sebagai monotherapy. Hanya menyediakan pasien dengan
"handout" cenderung mengarah ke ketidakpatuhan, hilangnya kepercayaan pada provider,
14

dan perasaan bahwa mungkin ada apa-apa selain ini 'Tips tidur' untuk membantu dengan
insomnia.
Terapi kognitif: Beberapa bentuk terapi kognitif untuk insomnia telah dikembangkan dan
sering tumpang tindih. Beberapa memiliki fokus lebih didaktik, yang lain menggunakan
paradoks intention, kognitif dan fokus restructuring pada perilaku keselamatan dan bias
atensi. Sementara pendekatan berbeda dalam prosedur, semua didasarkan pada
pengamatan bahwa pasien dengan insomnia memiliki pikiran negatif dan keyakinan
tentang kondisi dan konsekuensinya. Membantu pasien untuk menantang kebenaran dan
kegunaan dari keyakinan ini adalah dasar dari terapi kognitif dan diperkirakan untuk
mengurangi kecemasan dan rangsangan berhubungan dengan insomnia.
Relaksasi pelatihan: Berbagai teknik relaksasi tersedia dan salah satu dapat digunakan
sebagai bagian dari paket CBT-I. Ini termasuk relaksasi otot progresif, pernapasan
diafragma, biofeedback, dan teknik meditasi lebih formal. Metode relaksasi yang optimal
untuk insomnia mungkin teknik yang paling diterima dan / atau termudah untuk belajar
untuk pasien. Beberapa teknik mungkin kontraindikasi oleh kondisi medis (misalnya,
relaksasi otot progresif mungkin tidak menjadi pilihan ideal untuk pasien dengan
gangguan-gangguan neuromuskuler tertentu) atau kejiwaan (teknik seringkali sulit untuk
mentolerir oleh pasien dengan PTSD yang tidak diobati karena ini dapat memicu
mengalami kembali gejala).
Phototherapy: Cahaya terang memiliki antidepresi dan mempromosikan efek tidur dan
mungkin berguna bagi pasien yang telah diucapkan pergeseran ritme sirkadian mereka.
Jika insomnia pasien memiliki komponen fase penundaan (yaitu, pasien lebih memilih
untuk pergi tidur terlambat dan bangun terlambat), bangun awal oleh alarm dan paparan
pagi yang cerah ditunjukkan cahaya. Jika insomnia pasien memiliki fase komponen muka
(yaitu, pasien lebih memilih untuk pergi ke tempat tidur awal dan bangun lebih awal),
paparan malam cerah cahaya ditunjukkan. Ada efek samping yang tidak diinginkan
fototerapi termasuk insomnia, hypomania, agitasi, kabur visual, ketegangan mata dan
sakit kepala. Pasien dengan atau berisiko untuk masalah yang berhubungan mata, seperti
pasien dengan diabetes, sebaiknya berkonsultasi dengan spesialis perawatan mata
sebelum untuk memulai terapi cahaya. Cahaya terang juga dapat memicu mania pada

15

pasien yang sebelumnya tidak didiagnosis dengan gangguan mood bipolar dan
merupakan kontraindikasi pada orang yang dikenal memiliki gangguan bipolar.
Pengiriman standar CBT-I dan alternatif terbaru: CBT-I biasanya disusun untuk
memungkinkan sesi mingguan selama 6-8 minggu. perawatan rinci manual ada untuk
durasi pengobatan dan banyak data efikasi didasarkan pada studi panjang ini. Sebuah
struktur 6 - 8 sesi memungkinkan pasien dan dokter untuk memantau kemajuan, menjaga
kepatuhan, dan tiba di akhir pengobatan dengan apa yang biasanya tingkat yang dapat
diterima dari total waktu tidur. Dalam pengaturan klinis, jumlah sesi dapat diubah
berdasarkan kemajuan pengobatan, kemampuan pasien untuk intervensi mengelola diri
(dan monitor). Ada bukti awal bahwa perilaku singkat terapi untuk insomnia disampaikan
dalam 3-4 sesi memiliki efikasi yang baik. CBT-I diindikasikan untuk insomnia kronis
dan insomnia akut yang mana farmakoterapi merupakan kontraindikasi. Hal ini dapat
digunakan baik dengan insomnia primer dan komorbid insomnia dengan beberapa kondisi
medis atau psikiatri.
Ringkasan
Insomnia adalah salah satu bentuk gangguan tidur dan dengan itu datang sejumlah
konsekuensi negatif. Ini langsung melampaui gejala sisa yang dialami oleh individu
seperti kelelahan, lekas marah, dan penurunan kinerja yang dirasakan. Selain kebohongan
ini biaya sosial yang besar terkait dengan insomnia dan derajat morbiditas yang sama
besar (medis dan psikiatris) yang datang dengan insomnia kronis. Mungkin karena
penyebab multi-faktorial atau masukan untuk insomnia, multi-komponen CBT-I adalah
pilihan perawatan untuk insomnia yang telah menjadi kronis. Kelas baru obat penenanghipnotik memiliki peran berharga untuk bermain dalam pengobatan agresif insomnia akut
yang tidak menyelesaikan sendiri. Sementara beberapa pendekatan pharmacotherapeutic
sudah baik khasiat untuk insomnia kronis, tetap terjadi bahwa CBT-I adalah unggul dari
dua pendekatan sekaligus pengobatan yang telah dihentikan. Artinya, keuntungan
pengobatan dicapai dengan CBT-I lebih tangguh daripada yang dicapai oleh hipnotik
sekali ini dihentikan. Ketika CBT-I tidak tersedia, atau cocok dengan pasien, maka
farmakoterapi tentu lebih suka menunggu waspada, seperti pernah insomnia kronis
cenderung bertahan. Kombinasi CBT dan terapi hipnotis adalah pendekatan yang masuk
akal membutuhkan tambahan pendukung empiris. Akhirnya, ketika insomnia mengikuti
pengembangan atau eksaserbasi dari medis atau kondisi kejiwaan, sering tepat untuk
16

mengatasi insomnia dalam konteks perawatan primer, daripada menunggu kondisi utama
mereda. Insomnia keseluruhan adalah gangguan yang dapat dan harus diatasi ketika
disajikan, terlepas dari banyak wajah dengan yang mungkin hadir.

17