PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NOONGAN
JALAN RAYA NOONGAN Telp. (0431) 3174071 Fax. (0431) 3174071 E-mail : rsudnoongan@yahoo.co

ASSESMENT PRA BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NOONGAN

Nama : Ruangan :
Tanggal Lahir : Diagnosa Medis :
Nomor CM :

1. ANAMNESA
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
e. Riwayat Alergi :
f. Riwayat Pengobatan :

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda – tanda Vital :
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Suhu :
 RR :
 BB :
Status Gizi :
Kepala Leher :
Thorax :
Abdomen :
Extremitas :

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
b. Rontgen :
c. CT Scan :
d. USG :
e. EKG :
f. Lain-lain :
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NOONGAN
JALAN RAYA NOONGAN Telp. (0431) 3174071 Fax. (0431) 3174071 E-mail : rsudnoongan@yahoo.co

4. DIAGNOSA PRA BEDAH :

5. PERENCANAAN :
a. Rencana diagnosis :
b. Rencana terapi/tindakan :
c. Rencana monitoring :
d. Rencana edukasi :

Noongan,
Dokter Operator

( )