BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identifikasi Klien Nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, pendidikan,
pekerjaan, tgl MRS, diagnosa medis, suku bangsa, status perkawinan.
2. Keluhan Utama Terjadi tekanan intra okuler yang meningkat mendadak
sangat tinggi, nyeri hebat di kepala, mual muntah, penglihatan menurun,
mata merah dan bengkak.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Hal ini meliputi keluhan utama mulai sebelum ada keluhan sampai
terjadi nyeri hebat di kepala, mual muntah, penglihatan menurun,
mata merah dan bengkak.

b. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah mengalami penyakit

glaukomasebelumnya atau tidak dan apakah terdapat hubungan
dengan penyakit yang diderita sebelumnya.

c. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga ditemukan beberapa

anggota keluarga dalam garis vertikal atau horisontal memiliki
penyakit yang serupa.

4. Pola – pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Persepsi klien dalam menilai
/ melihat dari pengetahuan klien tentang penyakit yang diderita serta
kemampuan klien dalam merawat diri dan juga adanya perubahan
dalam pemeliharaan kesehatan.

b. Pola nutrisi dan metabolik Pada umumnya klien dengan glaukoma

tidak mengalami perubahan. Pada pola nutrisi dan metabolismenya.
Walaupun begitu perlu dikaji pola makan dan komposisi, berapa
banyak / dalam porsi, jenis minum dan berapa banyak jumlahnya.

c. Pola eliminasi Pada kasus ini pola eliminasinya tidak mengalami

gangguan, akan tetapi tetap dikaji konsestansi, banyaknya warna dan
baunya.

d. Pola tidur dan istirahat Pola tidur dan istirahat akan menurun, klien
akan gelisah / sulit tidur karena nyeri / sakit hebat menjalar sampai
kepala.

11
 e. Pola aktivitas Dalam aktivitas klien jelas akan terganggu karena fungsi
penglihatan klien mengalami penurunan.

f. Pola persepsi konsep diri Meliputi : Body image, self sistem,

kekacauan identitas, rasa cemas terhadap penyakitnya, dampak
psikologis klien terjadi perubahan konsep diri.

g. Pola sensori dan kognitif Pada klien ini akan menjadi / mengalami
gangguan pada fungsi penglihatan dan pada kongnitif tidak
mengalami gangguan. Penglihatan berawan/kabur, tampak lingkaran
cahaya/pelangi sekitar sinar, kehilangan penglihatan perifer,
fotofobia(glaukoma akut). Perubahan kacamata/pengobatan tidak
memperbaiki penglihatan. Tanda : Papil menyempit dan merah/mata
keras dengan kornea berawan.Peningkatan air mata.

h. Pola hubungan dan peran Bagimana peran klien dalam keluarga

dimana meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain,
apakah mengalami perubahan karena penyakit yang dideritanya.

i. Pola reproduksi Pada pola reproduksi tidak ada gangguan.

j. serta koping mekanis yang ditempuh klien bisa tidak efektif.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Didapatkan pada klien saat pengkajian, keadaan,

kesadarannya, serta pemeriksaan TTV.

b. Pemeriksaan Kepala dan Leher Meliputi kebersihan mulut, rambut,

klien menyeringai nyeri hebat pada kepala, mata merah, edema
kornea, mata terasa kabur.

c. Pemeriksaan Integumen Meliputi warna kulit, turgor kulit

d. Pemeriksaan Sistem Respirasi Meliputi frekwensi pernafasan bentuk

dada, pergerakan dada.

e. Pemeriksaan Kardiovaskular Meliputi irama dan suara jantung.

f. Pemeriksaan Sistem Gastrointestinal Pada klien dengan glaukoma

ditandai dengan mual muntah.

g. Pemeriksaan Sistem Muskuluskeletal Meliputi pergerakan

ekstermitas.

i. Pemeriksaan Genitouria Tidak ada disuria, retesi urin, inkontinesia

urine.

12
 j. Pemeriksaan Sistem Pernafasan Pada umumnya motorik dan sensori
terjadi gangguan karena terbatasnya lapang pandang.

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Kartu mata Snellen/mesin Telebinokular (tes ketajaman penglihatan

dan sentral penglihatan) : Mungkin terganggu dengan kerusakan
kornea, lensa, aquous atau vitreus humor, kesalahan refraksi, atau
penyakit syaraf atau penglihatan ke retina atau jalan optik.

b. Lapang penglihatan : Penurunan mungkin disebabkan CSV, massa

tumor pada hipofisis/otak, karotis atau patologis arteri serebral atau
glaukoma.

c. Pengukuran tonografi : Mengkaji intraokuler (TIO) (normal 12-25

mmHg

B. Diagnosa keperawatan

Pre operasi:

1. Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan TIO

2. Penurunan persepsi sensori visual / penglihatan berhubungan dengan

serabut saraf oleh karena peningkatan TIO.

3. Ansietas berhubungan dengan status terkini

Post operasi:

1. Nyeri akut berhubungan dengan post tuberkulectomi iriodektomi.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi operasi.

13
 C. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tujuan/NOC Intervensi/NIC

Dx
1 Pre Operasi: Setelah dilakukan tindakan Dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 Jam NOC level keperawatan manajemen nyeri
Nyeri Akut berhubungan nyeri dengan kriteria hasil : :
dengan peningkatan TIO 1. Klien dapat mengidentifikasi 1. Kaji nyeri secara
penyebab nyeri. komprehensif
2. Klien menyebutkan faktor- 2. Pantau derajat nyeri setiap
faktor yang dapat 30 menit
meningkatkan nyeri. 3. Siapkan pasien untuk
pembedahan sesuai peranan
3. Klien mampu melakukan 4. Pertahankan tirai baring
tindakan non farmakologi ketat pada posisi semi
untuk mengurangi nyeri. fowler
5. Berikan lingkungan yang
nyaman
6. Berikan analgesic yang
diresepkan peran dan
evaluasi efektifitasnya
2. Penurunan persepsi Setelah dilakukan tindakan Dilakukan tindakan
sensori visual / Peningkatan persepsi sensori dapat keperawatan peningkatan
penglihatan berkurang dalam waktu 3 x 24 jam persepsi sensori
berhubungan dengan kriteria hasil : 1. Kaji dan catat
serabut saraf 1. Klien dapat meneteskan ketajaman
oleh karena peningkatan obat mata dengan benar penglihatanb.
TIO. 2. Kooperatif dalam tindakan 2. Kaji tingkat deskripsi
3. Menyadari hilangnya fugnsional terhadap
pengelihatan secara penglihatan dan
permanen perwatan
4. Tidak terjadi penurunan 3. Sesuaikan lingkungan
visus lebih lanjut dengan kemampuan
penglihatan.
4. Kaji jumlah dan tipe
rangsangan yang dapat
diterima Klien.
5. Observasi TTV.
6. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi.
3 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Hati-hati
3 dengan status terkini keperawatan cemas dapat penyampaian
berkurang dlam waktu 3 x 24 jam hilangnya penglihtan
Kriteria Hasil : secara permanen.
1. Berkurangnya perasaan 2. Berikan kesempatan
gugup klien
2. Posisi tubuh rileks · mengekspresikan

14
 3. Mengungkapkan
pemahaman tentang
rencana tindakan
1 Post operasi Setelah dilakuka tindakan
keperawatan 3x24 NOC
Nyeri akut berhubungan pengendalian nyeri dengan kriteria
dengan post hasil :
tuberkulectomi 1. Nyeri pada skala 6 dalam
iriodektomi rentang sedang
2. mendemonstrasikan teknik
penurunan nyeri ·
3. Klien melaporkan nyeri
berkurang atau hilang
4. Vital sign dalam batas
normal
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam NOC tidak keperawaran :
luka insisi operasi. terjadi infeksi dengan kriteria hasil 1. Diskusikan tentang rasa
: sakit, pembatasan aktifitas
1. Tidak terlihat adanya tanda-
tanda infeksi
2. Tidak terlihat adanya tanda-
tanda cidera tambahan
3. Klien melaporkan jika adanya
cidera tambahan
15
tentang kondisinya.
3. Pertahankan kondisi
yang rileks.
4. Observasi TTV.
5. Siapkan bel ditempat
tidur dan instruksi
Klien memberikan
tanda bila mohon
bantuan
6. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian terapi
Dilakukan tindakan
keperawtan manajaemen
nyeri.
1. Kaji nyeri menggukan
PQRST
2. Kaji derajat nyeri setiap hari
3. Anjurkan untuk melaporkan
perkembangan
4. Anjurkan pada klien untuk
tidak melakukan gerakan
tiba-tiba yang dapat memicu
nyeri.
5. Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi.
6. Lakukan tindakan
kolaboratif dalam
pemberian analgesik topikal/
sistemik.
Dilakukan tindakan
dan pembalutan mata.
2. Tempatkan klien pada
tempat
tidur Meningkatkan
kerjasama dan pembatasan
yang diperlukan. Istirahat
mutlak diberikan 12-24
3. Klien tidak melakukan
aktivitas yang
 meningkatkan resiko
cedera yang lebih rendah
dan anjurkan untuk
membatasi pergerakan
mendadak/ tibatiba serta
menggerakkan kepala
berlebih.
4. Bantu aktifitas selama
fase istirahat. Ambulasi
dilakukan dengan hati-
hati.
5. Ajarkan klien untuk
menghindari tindakan
yang dapat menyebabkan
cedera
6. Amati kondisi mata : luka
menonjol, bilik mata
depan menonjol, nyeri
mendadak, nyeri yang
tidak berkurang dengan
pengobatan, mual dan
muntah. Dilakukan setiap
6 jam asca operasi atau
seperlunya.

16