PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NAWANGAN
Jl. Raya Nawangan-Pakis Baru Km.1Dsn. Krajan Ds. NawanganKec. NawanganKodepos 63584
Telp.081393938726 E-mail : puskesmasnawangan@gmail.com
PACITAN

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM KIA
BULAN JANUARI TAHUN 2018
No. Jenis Kegiatan Waktu Tempat Sumber Pelaksana PJ
dana Program
1. Pelayanan Kesehatan Januari 2018 PJ KIA, Bidan PJ. KIA
bagi Bumil standart, Desa
untuk kunjungan
lengkap (K4)
2. Pelayanan persalinan Januari 2018 PJ. KIA
oleh tenaga
kesehatan yang
berkompeten
3. Pelayanan Nifas Januari 2018 PJ. KIA
Lengkap sesuai
standart
4. Pelayanan Maternal Januari 2018 PJ. KIA
Risti/komplikasi
yang ditangani
5. Pelayanan Neonatal Januari 2018 PJ. KIA
Risti/komplikasi
yang ditangani
6. Pelayanan Neonatal Januari 2018 PJ. KIA
sesuai standart (KN2)
7. Pelayanan Bayi Januari 2018 PJ. KIA
Paripurna
8 Pelayanan Kesehatan Januari 2018 PJ. KIA
anak balita
9. Pelayanan Kesehatan Januari 2018 PJ. KIA
Anak Pra sekolah

Penanggungjawab UKM Pelaksana Program KIA

DEVITA AYU PRIMANINGRUM, SKM YULI DWI HANDAYANI, AMd. Keb

NIP. 19851221 201001 2 025 NIP. 19760724 200501 2 006
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nawangan

dr. PRANINGTYAS WIDYANING

NIP. 19731226 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NAWANGAN
Jl. Raya Nawangan-Pakis Baru Km.1Dsn. Krajan Ds. NawanganKec. NawanganKodepos 63584
Telp.081393938726 E-mail : puskesmasnawangan@gmail.com
PACITAN

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM KIA
BULAN JANUARI TAHUN 2018
No. Jenis Kegiatan Sasaran Tanggal Tempat Pelaksana Ket
1. Pelayanan Kesehatan
bagi Bumil standart,
untuk kunjungan
lengkap (K4)
2. Pelayanan persalinan
oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten
3. Pelayanan Nifas
Lengkap sesuai
standart
4. Pelayanan Maternal
Risti/komplikasi
yang ditangani
5. Pelayanan Neonatal
Risti/komplikasi
yang ditangani
6. Pelayanan Neonatal
sesuai standart (KN2)
7. Pelayanan Bayi
Paripurna
8. Pelayanan Kesehatan
anak balita
9. Pelayanan Kesehatan
Anak Pra sekolah

Penanggungjawab UKM Pelaksana Program KIA

DEVITA AYU PRIMANINGRUM, SKM YULI DWI HANDAYANI, AMd. Keb

NIP. 19851221 201001 2 025 NIP. 19760724 200501 2 006
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nawangan

dr. PRANINGTYAS WIDYANING

NIP. 19731226 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NAWANGAN
Jl. Raya Nawangan-Pakis Baru Km.1 Dsn. Krajan Ds. NawanganKec. NawanganKodepos 63584
Telp.081393938726 E-mail : puskesmasnawangan@gmail.com
PACITAN

LAPORAN HASIL KEGIATAN

PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK
BULAN JANUARI 2018

I. LATAR BELAKANG
Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) adalah alat managemen untuk
melakukan pemantauan program KIA di suatu wilayah kerja secara terus menerus
agar dapat dilakukan tindak lanjut yang cepat dan tepat. Program KIA yang
dimaksud meliputi pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu bersalin serta ibu
hamil dengan komplikasi kebidanan.
Dengan PWS KIA diharapkan cakupan pelayanan dapat di tingkatkan
dengan menjangkau seluruh sasaran di suatu wilayah kerja, dengan
terjangkaunya seluruh sasaran di suatu wilayah maka di harapkan seluruh kasus
dengan faktor resiko atau komplikasi dapat di temukan sedini mungkin agar dapat
memperoleh penanganan yang memadai, dengan demikian PWS KIA dapat di
gunakan untuk memecahkan masalah dan menindaklanjuti upaya perbaikan
dalam pelaksanaan pelayanan KIA, menggerakkan sasaran dan sumberdaya
yang diperlukan dalam rangka meningkatkan jangkauan dan mutu pelayanan KIA.
Kegiatan program KIA yang dilakukan di dalam maupun di luar gedung
Puskesmas, meliputi :
1. Kegiatan di dalam gedung :
a. Pelayanan dan Konseling KIA
b. Rujukan
2. Kegiatan di luar gedung
a. ANC Terpadu
b. Kelas Ibu hamil
Dengan adanya laporan hasil kegiatan diharapkan dapat memonitor
pencapaian setiap bulanya, dan dapat segera diambil langkah-langkah
pemecahan jika terjadi hal- hal yang tidak sesuai dengan perencanaan.

II. TUJUAN
a. TUJUAN UMUM
Untuk meningkatkan kemampuan manajemen bagi petugas dalam menyusun
perencanaan kegiatan tahunan berdasarkan fungsi dan azas
penyelenggaraannya.
 b. TUJUAN KHUSUS
Tersusunnya Laporan Hasil Kegiatan (LHK) program KIA-KB untuk bulan
berikutnya dalam upaya mengatasi masalah kesehatan di masyarakat.

III. PENCAPAIAN PROGRAM KIA BULAN JANUARI 2018

TARGET CAPAIAN
KESENJANGA
INDIKATOR N
NO 1 BULAN KOMULATIF 1 BULAN KOMULATIF
KINERJA
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
Yankes Bumil
sesuai standar
1 25 7,50 25 7,50 25 7,50 25 7,50 0 0,00
/ Kunjungan
Lengkap ( K4 )
Pertolongan
Persalinan
2 oleh Nakes yg 26 8,08 26 8,08 24 7,46 24 7,46 -2 ###
berkompeten (
PN )
Pelayanan
3 Nifas oleh 26 8,08 26 8,08 24 7,46 24 7,46 -2 ###
Nakes ( KF )
Pelayanan
Komplikasi
4 4 6,67 4 6,67 4 6,67 4 6,67 0 0,00
Kebidanan (
PK )
Pelayanan
Komplikasi
5 3 6,67 3 6,67 1 2,22 1 2,22 -2 ###
Neonatal ( Neo
Resti )
Kunjungan
Neonatus
6 sesuai 24 8,17 24 8,17 24 8,17 24 8,17 0 0,00
standart ( KN2
)
Pelayanan
Kesehatan
7 Bayi Paripurna 24 8,08 24 8,08 16 5,39 16 5,39 -8 ###
( Cakupan
Bayi )
Pelayanan
Kesehatan
Anak Balita
8 88 7,08 88 7,08 66 5,31 66 5,31 -22 ###
Paripurna (
Cakupan Anak
Balita )
Pelayanan
Kesehatan
Apras
9 26 6,75 26 6,75 21 5,45 21 5,45 -5 ###
Paripurna (
Cakupan
Apras )

a. Pencapaian Hasil kinerja dalam Grafik sarang laba-laba

 PENCAPAIAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KIA
BULAN JANUARI 2018

Yankes Bumil sesuai

standar / Kunjungan
Lengkap ( K4 )
100
Pelayanan Kesehatan Pertolongan Persalinan
Apras Paripurna ( 80 oleh Nakes yg
Cakupan Apras ) berkompeten ( PN )
60
40
Pelayanan Kesehatan
20 Pelayanan Nifas oleh
Anak Balita Paripurna (
Nakes ( KF )
Cakupan Anak Balita )
0

Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Komplikasi
Bayi Paripurna (
Kebidanan ( PK )
Cakupan Bayi )

Kunjungan Neonatus Pelayanan Komplikasi

sesuai standart ( KN2 ) Neonatal ( Neo Resti )

TARGET BULAN INI CAPAIAN BULAN INI

b. Analisa data
No Target Pencapaian per Permasalahan/Kese Indikator
Program/Kegiatan Pemecahan Masalah Rencana Tindak Lanjut
. perbulan bulan njangan Keberhasilan RTL
1 Pelayanan 54 4 -50 Meningkatkan
deteksi dini pada ibu Tidak ada
komplikasi Rujukan dini
hamil keterlambatan
berencana
kebidanan rujukan

2 Pelayanan 38 1 -37 Meningkatkan Rujukan dini Tidak ada

deteksi dini pada berencana keterlambatan
Komplikasi
neonatus rujukan
Neonatal
3 KN sesuai 25 24 -1 1) Menggunakan 1) Refresing petugas
tentang pengisian
standar (KN2) sasaran riil.
khohort. Pelayanan neonatus
2) Meningkatkan sesuai standart
kunjungan rumah
4 Pelayanan 24 16 -8 1) Memberikan 1. ANC terpadu Semua neonatus
2. Sosialisasi mendapat pelayanan
Kesehatan Bayi konseling pra
tentang paripunrna sebelum
paripurna nikah kesehatan usia 1 tahun
reproduksi di
2) Menghimbau
sekolah
bumil untuk ANC 3. Pengukuran lila
berkala bagi
terpadu
calon pengantin
3) Pemberian PMT
bagi bumil KEK
5 Pelayanan 88 66 -22 1) Kunjungan Rumah  Melaksanakan Cakupan balita
Kesehatan Anak balita yag tidak Kunjungan Rumah paripurna bertambah
 Balita 12 - 59 datang di balita yang tidak
datang di posyandu
bulan posyandu terutama
terutama yang ada
yang ada jadwal jadwal DDTK atau
DDTK atau Imunisasi.
Imunisasi.
2) Mengadakan
refreshing kader
3) Mengadakan
pendataan ulang
yang lebih valid
4) Kerjasama dengan
kader
5 Pelayanan 21 -6
Kesehatan Anak Melakukan kerja sama Cakupan Balita
Prasekolah dengan guru PAUD Paripurna bertambah
Pendataan sasaran
untuk menimbang
dengan kohort
berat badan anak umur
27 5-6 tahun.
DIAGRAM TULANG IKAN (FISH BONE = ISHIKAWA)

SARANA DANA MANUSI

AaAAA Refresing deteksi
dini kebidanan
Akses jalan yang sulit bagi NAKES
dijangkau kendaraan
roda 4

Kerja sama dengan

kader, toma, toga

Pelayanan
komplikasi
kebidanan

Geografis sulit
Peralatan kurang
memadai

METODE
LINGKUNG ALAT
AN
DIAGRAM TULANG IKAN (FISH BONE = ISHIKAWA)

SARANA DANA MANUSI

AaAAA
Akses jalan yang sulit
dijangkau kendaraan
roda 4

Refresing MTBM
bagi nakes

Pelayanan
komplikasi neonatal

Peralatan kurang
memadai
Geografis sulit

LINGKUNG ALAT METODE

AN
DIAGRAM TULANG IKAN (FISH BONE = ISHIKAWA)

SARANA DANA MANUSI

A sasarantinggi

Kunjungan rumah

Akses jalan sulit

KN
Sesuai standart

Geografis wilayah Kurangnya

yang sulit
pemetaan bayi

LINGKUNG ALAT METODE

AN
 DIAGRAM TULANG IKAN (FISH BONE = ISHIKAWA)

SARANA DANA MANUSI

A Mobilisasi
sasarantinggi

Peran kader masih

kurang untuk
penggerakan
sasaran

Tingginya
kasus BBLR pelayanan
kesehatan bayi
paripurna
Kurangnya
kesadaran
masyarakat
tentang posyandu
Geografis wilayah Kurangnya
yang sulit
pemetaan bayi

LINGKUNG ALAT METODE

AN
DIAGRAM TULANG IKAN (FISH BONE = ISHIKAWA)

SARANA DANA MANUSI

A Mobilisasi
sasarantinggi

Peran kader masih

kurang untuk
penggerakan
sasaran

Tingginya
kasus BBLR pelayanan
kesehatan anak
balita 12 – 59 bulan

Kurangnya
kesadaran
masyarakat
tentang posyandu
Geografis wilayah Kurangnya
yang sulit
pemetaan balita

LINGKUNG ALAT METODE

AN
DIAGRAM TULANG IKAN (FISH BONE = ISHIKAWA)

SARANA DANA MANUSI

A

Kerja sama dengan

guru TK / PAUD

Mengoktimalka
n kohort anak pelayanan
prasekolah
kesehatan anak
prasekolah

Geografis wilayah
yang sulit

LINGKUNG ALAT METODE

AN
VI. RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM KIA

No Permasalahan Penyebab Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator

Jawab Keberhasilan
1 Pelayanan 1. Kurangnya 1. Kunjugan Cakupan Ibu hamil Bidan Bidan 1. Setiap Bertambahnya
komplikasi pengetahuan ibu Rumah ibu hamil kunjungan Koordinator Wilayah bulan capaian K4
kebidanan hamil tentang yang tidak datang lengkap (K4) pada Sekali
pemeriksaan ANC ke posyandu tahun 2016 dapat
terpenuhi. 2. Setiap ada
2. 2. Mencari kasus
sasaran K1 dan
K4 di BPS
3. Penyuluhan
tentang
pentingnya ANC
dan Gizi pada Ibu
hamil di
posyandu
4. Swiping K1
- Tulang ikan _______ngopiRUK
- EVALUASI PENCAPAIAN BULAN LALU--- januari tdk ada
- RENCANA TINDAK LANJUT
- Data di buat komulatif utk feb-september 18
-
1. Kesimpulan
Pencapaian Program KIA yang dilaksanakan pada bulan Januari tahun 2018 yang
sudah sesuai target dan diharapkan tetap di pertahankan hasil capaiannya. Sedangkan untuk.

2. Penutup
Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat, diharapkan dengan dilaporkannya hasil
kegiatan program ini dapat mempermudah monitoring dan evaluasi kegiatan Program Gizi
yang sudah dilaksanakan pada bulan Februari tahun 2017 dalam rangka meningkatkan mutu
dan kualitas pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan visi dan misi Puskesmas Trenggalek.

Penanggungjawab UKM Esensial Pelaksana Program Gizi

ENI SEPTIANA, S.Gz ENI SEPTIANA, S.Gz

NIP. 19850905 200903 2 010 NIP. 19850905 200903 2 01019701219 200212 1
004

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Trenggalek

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TRENGGALEK
Jl. Soekarno Hatta Gg. Rambutan No.1 TrenggalekKode Pos 66314
Telp. (0355) 792137Email: trengpusk@yahoo.com
MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM GIZI
BULAN FEBRUARI TAHUN 2017
KETEPATAN
RENCANA
GIATAN SURAT TUGAS PETUGAS
PELAKSANAAN WAKTU TEMPAT SASARAN
PELAKSAN
min A pada Februari 2017 - tepat tepat tepat tepat

zi Februari 2017 tepat tepat tepat Tidak tepa

er Februari 2017 tepat tepat tepat tepat
min A Februari 2017 - tepat tepat tepat tepat
ah balita Februari 2017 tepat tepat tepat tepat

T-P pada Februari 2017 - tepat tepat tepat tepat

evaluasi Februari 2017 - tepat tepat tepat tepat

bulanan Februari 2017 - tepat tepat tepat tepat
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Trenggalek Penanggungjawab UKM Esensial

Drg. ANDIEK MUARIFIN ENI SEPTIANA, S.Gz

NIP. 19701219 200212 1 004 NIP. 19850905 200903 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TRENGGALEK
Jl. Soekarno Hatta Gg. Rambutan No.1 TrenggalekKode Pos 66314
Telp. (0355) 792137Email: trengpusk@yahoo.com

TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

PROGRAM GIZI
BULANFEBRUARITAHUN 2017

NO JENIS KEGIATAN MASALAH TINDAK LANJUT KETERANGAN

1. Pemberian vitamin A Ada balita yang tidak Melaksanakan sweeping
pada bayi dan balita hadir di posyandu setelah kegiatan
posyandu
2. Penyuluhan Gizi Petugas menghadiri Digantikan Petugas gizi
Rapat di Dinkes Dalduk yang lain (Luruh
KB Setyoresmi)
3. Pembinaan kader
4. Sweeping vitamin A
5. Kunjungan rumah balita
BGM
6 Pemberian PMT-P pada
bumil KEK
7. Monitoring dan
evaluasi
8. Minilokakarya bulanan

Penanggungjawab UKM Esensial Pelaksana Program Gizi

ENI SEPTIANA, S.Gz ENI SEPTIANA, S.Gz

NIP. 19850905 200903 2 010 NIP. 19850905 200903 2 0109701219 200212 1
004

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Trenggalek

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TRENGGALEK
Jl. Soekarno Hatta Gg. Rambutan No.1 TrenggalekKode Pos 66314
Telp. (0355) 792137Email: trengpusk@yahoo.com

EVALUASI METODE DAN TEKNOLOGI

DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM GIZI
BULAN FEBRUARI TAHUN 2017

NO KEGIATAN METODE/TEKNOLOGI ANALISIS TINDAK LANJUT

1. Pemberian vitamin A Penggerakan balita Tingkat kehadiran balita Metode tetap
pada bayi dan balita melalui mikrofon di mengalami kenaikan dilanjutkan
musholla, sms kader
2. Penyuluhan Gizi Leaflet, ceramah,, Sasaran dapat memahami Metode tetap
diskusi informasi yang diberikan dilanjutkan
3. Pembinaan kader ceramah,, diskusi Sasaran dapat memahami Metode tetap
informasi yang diberikan dilanjutkan
4. Sweeping vitamin A Kunjungan rumah Sasaran yang tidak hadir di Metode tetap
posyandu menerima vitamin dilanjutkan
A
5. Kunjungan rumah Observasi, wawancara Metode sudah efektif namun Metode tetap
balita BGM perlu dilakukan kunjungan dilanjutkan
lanjutan untuk pemantauan
6. Pemberian PMT-P Penyuluhan Metode sudah efektif namun Metode tetap
pada bumil KEK perlu dilakukan kunjungan dilanjutkan
lanjutan untuk pemantauan
7. Monitoring dan
evaluasi
8. Minilokakarya
bulanan

Penanggungjawab UKM Esensial Pelaksana Program Gizi

ENI SEPTIANA, S.Gz ENI SEPTIANA, S.Gz

NIP. 19850905 200903 2 010 NIP. 19850905 200903 2 0109701219 212 1 004

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Trenggalek

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TRENGGALEK
Jl. Soekarno Hatta Gg. Rambutan No.1 TrenggalekKode Pos 66314
Telp. (0355) 792137Email: trengpusk@yahoo.com

EVALUASI PROGRAM GIZI

BULANFEBRUARITAHUN 2017
NO JENIS KEGIATAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis 85% 51,7% -33,3%
tinggi pada bayi 6-11 bulan
2 Pemberian kapsul vitamin A dosis 85% 103,3% -
tinggi pada balita
3 Pemberian 90 tablet besi pada ibu 15% 10,65% -4,35%
hamil
4 Ibu hamil kurang energi kronis 21,1% 9,3% -11,9%
(KEK)
5 Pemberian tablet tambah darah 20% 4,14% -9,8%
pada remaja putri
6 Pemberian PMT-P pada balita 85% - -
kurus
7 Ibu hamil KEK yang mendapat 65% 20% -45%
PMT-P
8 Cakupan Gizi buruk yang mendapat 100% 100% -
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
9 Cakupan penimbangan balita (D/S) 79% 102,8% +23,8%
10 Balita Naik berat badannya (N/D) 60% 78% +18%
11 Balita BGM 1,9% 0,26% -1,64%
11 Rumah tangga mengkonsumsi 90% 100% +10%
garam beryodium

Penanggungjawab UKM Esensial Pelaksana Program Gizi

ENI SEPTIANA, S.Gz ENI SEPTIANA, S.Gz

NIP. 19850905 200903 2 010 NIP. 19850905 200903 2 0109701219 200212 1
004

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Trenggalek

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TRENGGALEK
Jl. Soekarno Hatta Gg. Rambutan No.1 TrenggalekKode Pos 66314
Telp. (0355) 792137Email: trengpusk@yahoo.com

RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM GIZI
BULANFEBRUARITAHUN 2017
No Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak lanjut
(Matode, Perilaku,Sarpras, Biaya, Man)
1 Pemberian kapsul Target dicapai dalam
vitamin A dosis satu tahun.
tinggi pada bayi 6-11
bulan
2 Pemberian kapsul - perilaku : mobilitas penduduk yang Sweeping vitamin A
vitamin A dosis cepat karena wilayah perkotaan Penyuluhan pentingnya
tinggi pada balita - man : Kurang motivasi dan penyuluhan vitamin A sebelum
dari petugas pelaksanaan bulan
vitamin A
3 Pemberian 90 tablet - perilaku : kepatuhan minum TTD Penyuluhan melalui
besi pada ibu hamil - man : Kurang motivasi dan penyuluhan kelas ibu hamil dan
dari petugas konseling melalui pojok
- adanya bumil pindah tempat gizi
Koordinasi dengan
PJ.KIA
4. Ibu hamil kurang - perilaku : bumil takut gemuk sehingga Pemberian PMT-
energi kronis (KEK) tidak mengkonsumsi makanan sesuai Pemulihan
porsi ibu hamil Kunjungan rumah
- man : Kurang motivasi dan penyuluhan
dari petugas
5. Ibu hamil KEK yang - perilaku : kepatuhan dalam Pemantauan dan
mendapat PMT-P mengkonsumsi PMT-P kurang kunjungan rumah bumil
- man : Kurang motivasi dan penyuluhan yang dapat PMT-P
dari petugas
6. Pemberian tablet -metoda : pelaporan dan pencatatan dari  Melanjutkan metode
tambah darah pada sekolah ke Puskesmas belum tersistem
remaja putri - perilaku : remaja putri jarang yang mau
minum TTD
- sarpras : -
- biaya : -
- man : Kurang motivasi dan penyuluhan
dari petugas tentang pentingnya tablet
tambah darah pada ibu hamil

Penanggungjawab UKM Esensial Pelaksana Program Gizi

ENI SEPTIANA, S.Gz ENI SEPTIANA, S.Gz

NIP. 19850905 200903 2 010 NIP. 19850905 200903 2 010 1 004

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Trenggalek

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TRENGGALEK
Jl. Soekarno Hatta Gg. Rambutan No.1 TrenggalekKode Pos 66314
Telp. (0355) 792137Email: trengpusk@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

..............................................................

ISI LAPORAN
1. Pelaksanaan Kegiatan
Hari/ Tanggal : .................................................................................
Tempat : .................................................................................
Peserta : .................................................................................
Pimpinan Rapat : .................................................................................
Materi : .................................................................................
..................................................................................

2. Hasil Pelaksanaan Kegiatan

a. Proses Pelaksanaan
Kegiatan ini dilakukan dengan cara
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Pengumpulan informasi kebutuhan dan harapan pelanggan

Tanggal Sumber informasi Isi Informasi

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kegiatan

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

c. Kesimpulan, saran dan perbaikan

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

d. Lampiran
.........................................................................................................................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Trenggalek Pelaksana Program......................

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004 NIP. 19701219 200212 1 004