FORMULIR PENDAFTARAN BPJS KESEHATAN - BADAN USAHA

KARYAWAN SUAMI / ISTRI ANAK ANAK ANAK

I II III
I. DATA DIRI PESERTA
No KK
No KTP
(*) Diisi apabila sudah pernah terdaftar (*) Diisi apabila sudah pernah terdaftar (*) Diisi apabila sudah pernah terdaftar (*) Diisi apabila sudah pernah terdaftar (*) Diisi apabila sudah pernah terdaftar
No BPJS Kesehatan

Nama Lengkap
Jenis Kelamin L / P L / P L / P L / P L / P
Tempat Lahir
(*) Usia anak tidak lebih dari 21 Thn (*) Usia anak tidak lebih dari 21 Thn (*) Usia anak tidak lebih dari 21 Thn
Tanggal Lahir

Status Penikahan
Pekerjaan
Pendidikan Saat Ini --- ---
II. TEMPAT TINGGAL (DOMISILI)
Alamat
RT / RW / / / / /
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
III. FASILITAS KESEHATAN TINGKAT 1
Kode Faskes Tk.I
Nama Faskes Tk.I
Persetujuan :
1 Dengan ini saya menyatakan bahwa telah mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan,
2 Saya bersedia dipotong 1% dari gaji pokok, untuk kontribusi pembayaran iuran wajib BPJS Kesehatan. ………...….., …..-….........-20…..
3 Saya menerima dan menyetujui syarat dan ketentuan layanan pendaftaran BPJS Kesehatan

(……………………………………)
FORM BPJSKES-0516 Tanda tangan & nama lengkap