Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan permohonan untuk nama tersebut

tidak bisa ikut kegiatan sekolah dikarenakan sedang dalam keadaan kurang FIT.

Nama : Mulan Kasisty Anami

Usia : 15 Tahun

Alamat : Jl. Maluku A/100 RT 06/04 Pondok Pucung

Diagnosa : Dismenorrhea

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar bisa digunakan sebaik-baiknya.

Terimakasih

Tangerang Selatan, 08 Agustus 2019

dr. Tri Yuniarti SpOG

Anda mungkin juga menyukai