YAYASAN KARANTINA TAHFIDZ NASIONAL

“HAFAL AL QURAN SEBULAN”

Siwatu, Ds. Watumalang Kec. Bumiroso Kab. Wonosobo, Jawa Tengah.

SURAT PERNYATAAN
Assalamu’alaikum warahmatullah wabarakatuh.

Puji syukur atas limpahan rahmat serta karunia Allah SWT saya dapat menulis surat
pernyataan ini. Sholawat dan salam saya haturkan kepada junjungan kita nabiyullah Muhammad
Saw. Yang telah membimbing kita kepada jalan yang terang benerang ini, yaitu jalan islam.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya yang ber:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Siap untuk mengikuti kegiatan Karantina Tahfidz Nasional Wonosobo dan siap mengikuti
segala peraturan yang ada, yang tersirat ataupun yang tersurat. Apabila didalam saya mengikuti
kegiatan menghafal di Karantina Tahfidz Nasional Wonosobo terbukti melanggar peraturan
yang ada, maka saya siap untuk diberi teguran 2x (dua kali). Setelah itu akan dilaporkan kepada
pihak orang tua/wali, dan apabila saya masih terbukti melanggar peraturan dengan kerelaan hati
saya siap dipulangkan dan di kembalikan kepada orang tua saya.

Demikian surat pernyataan ini telah saya buat, saya baca, dan saya tandatangani dengan
keadaan sehat jasmani dan rohani saya. Selanjutnya saya berikan kepada pihak Pengurus
Karantina Tahfidz Nasional Wonosobo agar dapat digunakan sebagai mana mestinya dan
dijalankan amanat dengan sebaik-baiknya.

Wassalamu’alaikum warrahmatullah wabarrakatuh

Wonosobo, ……………………

Hormat saya,

Matrai 6000

(………………………………….)