FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

(Isi atau hitamkan kotak yang sesuai dengan data pada klien)

Hari / Tgl Pengkajian : ................................................................................................................

Identitas Pengkaji : ................................................................................................................

A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
a. Nama : ………………………………………........................................
b. Tgl lahir/usia : ………………………………………........................................
c. Jenis kelamin : ………………………………………........................................
d. Kewarganegaraan : ………………………………………........................................
e. Tanggal masuk RS : ………………………………………........................................
f. Diagnosa medis : ………………………………………........................................
2. Orang Tua/ Penanggung Jawab
a. Nama : ………………………………………........................................
b. Hubungan dengan klien : ………………………………………........................................
c. Alamat : ………………………………………........................................
d. No. Telepon : ………………………………………........................................

B. Riwayat Klien
1. Riwayat Kehamilan
ANC
Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………............................
Lain-lain : ………………………………………....................................................................
2. Riwayat persalinan
Usia gestasi : ................................................................................................................
Berat badan lahir : ................................................................................................................
Jenis Persalinan : ................................................................................................................
Indikasi : ................................................................................................................
Apgar score : ................................................................................................................
Kejadian penting selama proses persalinan:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 3. Faktor risiko ibu:
Ketuban pecah dini
Preklamsi
Ibu dengan infeksi
Lain-lain : ………………………………………....................................................................
4. Riwayat alergi :
Tidak
Ya, sebutkan ………………………………………......................................................…….

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga:
…………………………………..................................................................................................
.………………………………….................................................................................................
2. Genogram

Keterangan gambar :
: laki-laki
: perempuan
: klien
: meninggal
: tinggal dalam satu rumah

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum):
…………………………………........................................................…….……………...…
………………………………........................................................……….………………...
 b. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
1) Pernapasan : ................... X/mnt
2) Suhu : ................... °C
3) Nadi : ................... X/mnt
4) Tekanan Darah :................... mmHg
5) Saturasi oksigen : ..............................
2. Oksigenasi :
a. Irama napas: Reguler Irreguler
b. Kedalaman napas: Dalam Dangkal Normal
c. Penggunaan alat bantu napas:
Spontan tanpa oksigen
Spontan dengan oksigen
Single nasal prong
Buble CPAP
Ventilator
Lainnya: ………………………………………................................................................
d. Penggunaan otot bantu napas
Retraksi Napas cuping hidung
e. Sianosis: Ada Tidak ada
3. Nutrisi:
a. Berat badan : ................... kg
b. Lingkar lengan atas : ................... cm
c. Panjang badan : ................... cm
d. Lingkar kepala : ................... cm
e. Lingkar dada : ................... cm
f. Kebutuhan kalori : .............................
g. Jenis nutrisi:
Enteral : ……………………………………….................................................................
Parenteral : ………………………………………............................................................
h. Terpasang OGT : Ya Tidak
i. Residu OGT : ..............cc, warna .................
4. Cairan
a. Kebutuhan cairan : ………………………………………....................................................
b. Jenis minuman : ASI PASI
lainnya, sebutkan ……………………………………….................................................
c. Turgor kulit : Baik Sedang Buruk
d. Bibir : Kering Lembab
 e. Ubun-ubun : Cekung Cembung Normal
f. Mata: Cekung Normal
g. Kapilary refill : ………………………………………..........................................................
h. Balance cairan : .................................................………………………………………........
5. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga: ….........................................................…..............................................
b. Kualitas tidur: Baik Kurang baik, jelaskan ………….. .................................................
6. Aktivitas:
a. Gerakan : Aktif kurang aktif
b. Tangisan : Kuat Lemah
c. Sistem Muskuloskeletal
1) Postur : Fleksi Ekstensi
2) Tonus otot : Normal
Tidak normal, jelaskan……...................................................……...

E. Pemeriksaan Head to toe

1. Integumen
Suhu : Teraba hangat Teraba dingin
Warna kulit : Pucat Kuning Normal
Integritas kulit:
Utuh
Kemerahan
Lecet/iritasi
Lokasi ………………………………………............................................................
2. Kepala dan leher
a. Tengkorak : Simetris Tidak simetris
Kelainan : Tidak Ya, sebutkan .………………………………………....................
Tulang tengkorak/sutura : Belum menutup
Menutup
Lainnya, sebutkan ………………………………….….....
b. Warna dan distribusi rambut : Hitam
Lainnya, sebutkan …..…………………………..........
c. Kelopak mata (bentuk & gerak)
Bentuk : Simetris Tidak simetris, sebutkan ……...………………………...........
Gerak : Simetris
Tidak simetris, sebutkan ……………………………………………….....
 d. Warna konjungtiva : Pink Pucat
e. Sklera : Ikterik Normal
f. Pupil
Reflek cahaya : Positif Negatif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran : Simetris Tidak simetris
Kebersihan : Bersih Kotor
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi : Tidak Ya
i. Leher
Bentuk : Normal
Tidak normal, sebutkan …………………………….........................................
3. Dada, paru-paru dan jantung
 Pengembangan dada:
Simetris
Tidak simetris, kondisi …………………………….........................................................
 Ictus cordis : Tidak teraba Teraba di ……………………………................................
 Taktil fremitus : Simetris
Tidak simetris, sebutkan ……………………………............................
 Suara paru: Vesikuler Bronchovesikuler
Bronchi Wheezing Ronchi
 Suara jantung: S1 dan S2 murni
Gallop Murmur
4. Abdomen
 Bentuk : Simetris
Tidak simetris, jelaskan …………………………….........................................
 Bising usus : ……… X/menit
 Lambung : Timpani
Hiper timpani
Lainnya, sebutkan …………………………….............................................
 Hati : Pekak Lainnya, sebutkan............................……………………………............
 Usus : Timpani
Hipertimpani
Lainnya, sebutkan….. ……………………………...........……............................
 Hepar: Tidak teraba Teraba di………………. ……………………………................
 Limpa: Tidak teraba Teraba di………………. ............................................................
  Buang air besar
Konsistensi : Padat Lunak Cair
Warna : Khas tinja Meconium
Lainnya, sebutkan........................……………………………...........……..…..
5. Alat kelamin
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan...……………………………………….........
Kebersihan : Bersih Kotor
Iritasi : Ya Tidak
6. Ekstremitas:
a. Simetris Tidak simetris
b. Kelainan : Ada Normal
c. Akral : Hangat Dingin
d. Udema : Ya Tidak
7. Perkembangan (Refleks):
Moro
Menghisap
Menelan
Rooting

F. Pengkajian Psikososial
1. Respon hospitalisasi : Tenang Rewel
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi:
.....................................................................................................................................................
...... ..............................................................................................................................................
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi
Ibu
Ayah
4. Interaksi orang tua dan bayi
Sentuhan
Komunikasi
Kontak mata
5. Suasana hati orang tua:
Cemas
Tenang
Gelisah
G. Data Penunjang:
1. Pemeriksaan penunjang:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Pengobatan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Pengkaji

.................................................