Nama :

Umur :
Dokter yang merawat :

dr. ALIMAIMUN,M.Kes
NIK. A200807001

PEMBERIAAN INFORMASI MEDIK

Dokter pemberi 1. ....................................................................
informasi 2. ....................................................................
3. ....................................................................
Penerima Informasi Nama : Hubungan Keluarga :

Penjelasan Yang di Sampaikan :

Diagnosis :
Tindakan Kedokteran :
Tata Cara :
Tujuan :
Risiko Komplikasi :
Prognosis :
Alternatif & Resiko :

Dokter / Profesional Kesehatan :

lain yang akan melakukan tindakan
Tanggapan pasien / keluarga :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- Tanda tangan
hal di atas secara benar dan jelas memberikan kesempatan
untuk bertanya daan/atau berdiskusi (.............................)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas dan telah memahaminya Pasien/keluarga

(.............................)