NO

DESA
TAHUN

NAMA KK
ADA IBU BERSALIN

LINAKES
PERSALIN AN

BAYI < 6 BULAN (tulis umur anaknya)

ASI SAJA

BAYI UMUR 6-12 BULAN (tulis umur anaknya)

DUSUN
RT / RW

MEMBERI ASI EKSKLUSIF

BAYI 6-12 BULAN LULUS ASI EKSKLUSIF

ADA BAYI DAN BALITA (tulis jumlah anaknya)

:
:

DITIMBANG (tulis Jumlah anaknya)

MENIM BANG

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

MENCUCI TANGAN DENGAN AIR MENGALIR DAN SABUN

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH

MEKAN BUAH DAN SAYUR SETIAP HARI

MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK SETIAP HARI

TIDAK MEROKOK DALAM RUMAH

SEHAT
STATUS
-
X
V

TIDAK SEHAT
KELUARGA

ADA BAYI DAN BALITA

Keterangan

DITIMBANG
MENIMBANG
:

BAYI < 6 BULAN

ASI SAJA

BAYI UMUR 6-12 BULAN

Pertanyaan Didata dg jawaban Ya
Pertanyaan Didata dg jawaban TIDAK

MEMBERI ASI EKSKLUSIF

BAYI 6-12 BULAN LULUS ASI EKSKLUSIF

KADARZI

MAKAN ANEKA RAGAM

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA,KADARZI DAN KEMATIAN USIA SUBUR (WUS)

MANGGUNAKAN GARAM BERYODIUM

Pertanyaan Tersebut TIDAK DIDATA pada kolom terarsir

MEMBERIKAN SUPLEMEN VIT A/Fe

KADARZI
STATUS
KADARZI

TIDAK KADARZI

KEMATIAN WUS 10 - 49 TAHUN

JUMLAH
 6
5
4
3
2
1
NO
DESA
TAHUN

JUMLAH
NAMA DUSUN
:
:

0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KK

0
YANG
DIDATA
JUMLAH KK

0
ADA IBU BERSALIN
AN

0
LINAKES
PERSALIN

0
BAYI < 6 BULAN

0
ASI SAJA

0
BAYI UMUR 6-12 BULAN

0
BAYI 6-12 BULAN LULUS ASI EKSKLUSIF
MEMBERI ASI EKSKLUSIF

0
ADA BAYI DAN BALITA
BANG
MENIM

0
DITIMBANG

0
MENGGUNAKAN AIR BERSIH

0
MENCUCI TANGAN DENGAN AIR MENGALIR DAN SABUN

0
MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

0
MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH

0
MEKAN BUAH DAN SAYUR SETIAP HARI

0
MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK SETIAP HARI
0

TIDAK MEROKOK DALAM RUMAH

0

SEHAT
STATUS

TIDAK SEHAT
KELUARGA

ADA BAYI DAN BALITA

G

DITIMBANG
MENIMBAN

BAYI < 6 BULAN

0

ASI SAJA
0

BAYI UMUR 6-12 BULAN

0

BAYI 6-12 BULAN LULUS ASI EKSKLUSIF

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA,KADARZI DAN KEMATIAN USIA SUBUR (WUS)

MEMBERI ASI EKSKLUSIF

KADARZI
 S)

DARZI

0
MAKAN ANEKA RAGAM

0
0 MANGGUNAKAN GARAM BERYODIUM

0
MEMBERIKAN SUPLEMEN VIT A/Fe

0
KADARZI
STATUS

0
TIDAK KADARZI
KADARZI

0
KEMATIAN WUS 10 - 49 TAHUN