FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)

PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH

TAHUN 2018

Lokasi : Posyandu TANJUNG

Alamat : RT - RW ....
Desa : SUKAMANTRI Kec. Karangtengah
JENIS UMUR JENIS IMUNISASI YANG DIBERIK
NO NAMA KELAMIN TGL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 THN DT ( 5 sd < 7 tahun )
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2
1 APKA 1 3/10/2017 1 tahun 0 bulan 6 2 tahun 6 bulan 18 3/16/2018 9/12/2018
2 Adelia A 1 12/27/2016 1 tahun 3 bulan 22 2 tahun 9 bulan 1 4/18/2018 9/12/2018
3 Azalea 1 10/29/2016 1 tahun 4 bulan 15 2 tahun 10 bulan 30 3/16/2018 9/12/2018
4 Azka Alfarizi 1 7/21/2016 1 tahun 7 bulan 23 3 tahun 2 bulan 7 3/16/2018 9/12/2018
5 M. Ikhsan Kamil 1 8/1/2016 1 tahun 6 bulan 6 3 tahun 1 bulan 27 2/7/2018 9/12/2018
6 M. Parid 1 6/23/2016 1 tahun 8 bulan 21 3 tahun 3 bulan 5 3/16/2018
7 Asmi 1 6/21/2016 1 tahun 8 bulan 23 3 tahun 3 bulan 7 3/16/2018 9/12/2018
8 Najwa 1 6/8/2016 1 tahun 9 bulan 8 3 tahun 3 bulan 20 3/16/2018 9/12/2018
9 M Rafli Abqari 1 6/6/2016 1 tahun 9 bulan 10 3 tahun 3 bulan 22 3/16/2018 9/12/2018
10 Siti Nursarah 1 5/30/2016 1 tahun 9 bulan 14 3 tahun 3 bulan 29 3/16/2018
11 Salma Mufida 1 5/21/2016 1 tahun 9 bulan 23 3 tahun 4 bulan 7 3/16/2018 10/1/2018
12 Mar'ah 1 4/7/2016 1 tahun 11 bulan 9 3 tahun 5 bulan 21 3/16/2018 9/12/2018
13 Arkhan 1 2/17/2016 2 tahun 0 bulan 27 3 tahun 7 bulan 11 3/16/2018
14 M.Habdilah 1 1/27/2016 2 tahun 1 bulan 17 3 tahun 8 bulan 1 3/16/2018
15 Reza Guntara 1 1/25/2016 2 tahun 1 bulan 19 3 tahun 8 bulan 3 3/16/2018
16 Rafika 1 1/9/2016 2 tahun 2 bulan 7 3 tahun 8 bulan 19 3/16/2018
17 Kinan 1 12/5/2015 2 tahun 3 bulan 11 3 tahun 9 bulan 23 3/16/2018
18 M.Kiki 1 11/29/2015 2 tahun 3 bulan 15 3 tahun 9 bulan 30 3/16/2018 9/12/2018
19 M. Rehan 1 9/30/2015 2 tahun 5 bulan 14 3 tahun 11 bulan 29 3/16/2018 9/12/2018
20 Apika 1 9/18/2015 2 tahun 7 bulan 0 4 tahun 0 bulan 10 4/18/2018 9/12/2018
21 Siti Anisa 1 9/9/2015 2 tahun 6 bulan 7 4 tahun 0 bulan 19 3/16/2018 9/12/2018
22 M.Alif H 1 8/24/2015 2 tahun 6 bulan 20 4 tahun 1 bulan 4 3/16/2018 10/1/2018
23 Gina 1 7/13/2015 2 tahun 8 bulan 3 4 tahun 2 bulan 15 3/16/2018 9/12/2018
24 Hanan 1 6/7/2015 2 tahun 9 bulan 9 4 tahun 3 bulan 21 3/16/2018 9/12/2018
25 Clara 1 5/8/2015 2 tahun 10 bulan 8 4 tahun 4 bulan 20 3/16/2018 9/12/2018
26 M. Rijki 1 4/6/2015 2 tahun 11 bulan 10 4 tahun 5 bulan 22 3/16/2018 9/12/2018
27 M. Abdul Yusuf 1 2/22/2015 3 tahun 1 bulan 27 4 tahun 7 bulan 6 4/18/2018
28 Alvia Azahra 1 2/25/2015 3 tahun 0 bulan 19 4 tahun 7 bulan 3 3/16/2018
29 Piqih 1 1/10/2015 3 tahun 2 bulan 24 4 tahun 8 bulan 18 4/3/2018 9/12/2018
30 Sihdqia 1 1/6/2015 3 tahun 2 bulan 28 4 tahun 8 bulan 22 4/3/2018 9/12/2018
31 NAILA 1 12/25/2014 3 tahun 2 bulan 19 4 tahun 9 bulan 3 3/16/2018 9/12/2018
32 Sapitri Aulia 1 12/22/2014 3 tahun 2 bulan 22 4 tahun 9 bulan 6 3/16/2018 9/12/2018
33 Siti Aisah 1 12/5/2014 3 tahun 3 bulan 11 4 tahun 9 bulan 23 3/16/2018
34 Putri Novianti 1 11/24/2014 3 tahun 3 bulan 20 4 tahun 10 bulan 4 3/16/2018 9/12/2018
35 Sultan Raditya 1 11/19/2014 3 tahun 3 bulan 10 4 tahun 10 bulan 9 Mar-18 9/12/2018
36 Dapa 1 10/3/2014 3 tahun 6 bulan 15 4 tahun 11 bulan 25 4/18/2018 9/12/2018
37 Suci 1 9/10/2014 3 tahun 5 bulan 19 5 tahun 0 bulan 18 Mar-18 9/12/2018
38 Siti Kholipah 1 8/21/2014 3 tahun 6 bulan 23 5 tahun 1 bulan 7 3/16/2018
39 M.Zuman 1 8/23/2014 3 tahun 6 bulan 21 5 tahun 1 bulan 5 3/16/2018 10/1/2018
40 Kaila 1 7/22/2014 3 tahun 7 bulan 22 5 tahun 2 bulan 6 3/16/2018
41 Amelia S 1 6/26/2014 3 tahun 8 bulan 18 5 tahun 3 bulan 2 3/16/2018
42 Raida 6/15/2014 3 tahun 9 bulan 1 5 tahun 3 bulan 13 paud 3/16/2018 Sep-18
43 Nadila 1 3/23/2014 3 tahun 11 bulan 21 5 tahun 6 bulan 5 3/16/2018 9/12/2018
44 M. ASPI 4/1/2014 4 tahun 0 bulan 17 5 tahun 5 bulan 27 4/18/2018
45 salsabila 1 3/31/2014 3 tahun 11 bulan 13 5 tahun 5 bulan 28 3/16/2018 9/12/2018
46 Nahdah. N.H 1 4/7/2014 3 tahun 11 bulan 9 5 tahun 5 bulan 21 3/16/2018 9/12/2018
47 Ikhsan 1 2/13/2014 4 tahun 1 bulan 3 5 tahun 7 bulan 15 3/16/2018
48 Afnan 1 12/29/2013 4 tahun 2 bulan 15 5 tahun 8 bulan 30 3/16/2018 10/1/2018
49 Genta R 1 1/14/2014 4 tahun 2 bulan 2 5 tahun 8 bulan 14 3/16/2018
50 Uswatun 1 11/22/2013 4 tahun 3 bulan 22 5 tahun 10 bulan 6 3/16/2018 9/12/2018
51 Siti Masyayu 1 11/6/2013 4 tahun 4 bulan 28 5 tahun 10 bulan 22 4/3/2018 9/12/2018
52 Anabil 1 7/21/2013 4 tahun 7 bulan 23 6 tahun 2 bulan 7 3/16/2018 10/1/2018
53 M. Rafi .A 1 6/18/2013 4 tahun 8 bulan 26 6 tahun 3 bulan 10 3/16/2018 10/1/2018
54 Siti ruliyana 1 6/7/2013 4 tahun 9 bulan 27 6 tahun 3 bulan 21 4/3/2018
55 Azzahra 1 6/2/2013 4 tahun 9 bulan 14 6 tahun 3 bulan 26 3/16/2018
56 M. Ardi aditya 1 12/1/2012 5 tahun 3 bulan 15 6 tahun 9 bulan 27 3/16/2018
57 Khansa 1 10/31/2012 5 tahun 4 bulan 13 6 tahun 10 bulan 28 3/16/2018
58 Wandi 1 10/29/2012 5 tahun 4 bulan 15 6 tahun 10 bulan 30 3/16/2018
59 NISA 1 10/8/2012 5 tahun 5 bulan 8 6 tahun 11 bulan 20 3/16/2018
60 PADIL 1 6/21/2012 5 tahun 8 bulan 23 7 tahun 3 bulan 7 3/16/2018
61 MEIRA 1 5/17/2012 5 tahun 9 bulan 27 7 tahun 4 bulan 11 3/16/2018
62 SILVIA 1 2/20/2012 6 tahun 0 bulan 24 7 tahun 7 bulan 8 3/16/2018
63 RAKA 1/7/2009 9 tahun 3 bulan 11 10 tahun 8 bulan 21
64 ASEP 1 3/31/2002 15 tahun 11 bulan 13 17 tahun 5 bulan 28
TOTAL 24 37
NG DIBERIKAN
ahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
4/18/2018
3/16/2018
 FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : Posyandu GELATIK

Alamat : RT - RW ....
Desa : SUKAMANTRI Kec. Karangtengah
JENIS UMUR JENIS IMUNISASI YANG DIB
NO NAMA KELAMIN TGL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 THN DT ( 5 sd < 7 tahun )
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2
1 ADELIA SEPTIANI 1 12/6/2016 1 tahun 3 bulan 10 2 tahun 9 bulan 22 3/16/2018 9/14/2018
2 M. SOPIAN 1 11/11/2016 1 tahun 5 bulan 7 2 tahun 10 bulan 17 4/18/2018
3 DESTI OKTAVIANI 10/4/2016 1 tahun 5 bulan 12 2 tahun 11 bulan 24 3/16/2018
4 ALIYA 1 9/28/2016 1 tahun 5 bulan 16 3 tahun 0 bulan 0 3/16/2018 9/14/2018
5 KANAYA 1 9/16/2016 1 tahun 6 bulan 0 3 tahun 0 bulan 12 3/16/2018 9/14/2018
6 ALIFIA NARA 1 8/9/2016 1 tahun 7 bulan 7 3 tahun 1 bulan 19 3/16/2018
7 M. ALSEHRI 1 8/1/2016 1 tahun 7 bulan 15 3 tahun 1 bulan 27 3/16/2018 9/14/2018
8 DIKA SAEPULOH 1 4/5/2016 1 tahun 11 bulan 11 3 tahun 5 bulan 23 3/16/2018 9/14/2018
9 KARSILA PUTRI 1 3/18/2016 1 tahun 11 bulan 26 3 tahun 6 bulan 10 3/16/2018 9/14/2018
10 N. WAPA 1 2/29/2016 2 tahun 1 bulan 4 3 tahun 6 bulan 30 4/2/2018
11 RATIFA MAULIDA 1 12/24/2015 2 tahun 2 bulan 20 3 tahun 9 bulan 4 3/16/2018 9/14/2018
12 NATASYA 1 12/13/2015 2 tahun 3 bulan 20 3 tahun 9 bulan 15 4/2/2018 9/14/2018
13 WINI 1 12/3/2015 2 tahun 3 bulan 13 3 tahun 9 bulan 25 3/16/2018 9/14/2018
14 M. PERDIANSYAH 1 11/13/2015 2 tahun 4 bulan 3 3 tahun 10 bulan 15 3/16/2018 9/14/2018
15 M. NOPIANDI 1 11/13/2015 2 tahun 4 bulan 3 3 tahun 10 bulan 15 3/16/2018 9/14/2018
16 SAPITRI 1 10/20/2015 2 tahun 4 bulan 24 3 tahun 11 bulan 8 3/16/2018 9/14/2018
17 AGISTIANI 1 8/20/2015 2 tahun 6 bulan 24 4 tahun 1 bulan 8 3/16/2018 9/14/2018
18 M.ROHMAN 1 8/13/2015 2 tahun 7 bulan 3 4 tahun 1 bulan 15 3/16/2018 9/14/2018
19 M.REZA 1 6/8/2015 2 tahun 9 bulan 8 4 tahun 3 bulan 20 3/16/2018 9/14/2018
20 NAYZIRA 1 5/11/2015 2 tahun 10 bulan 5 4 tahun 4 bulan 17 3/16/2018 9/14/2018
21 ADIPA 1 4/2/2015 2 tahun 11 bulan 14 4 tahun 5 bulan 26 3/16/2018 9/14/2018
22 KAILA 1 3/6/2015 3 tahun 0 bulan 10 4 tahun 6 bulan 22 3/16/2018 9/14/2018
23 SURYA SAPUTRA 1 3/2/2015 3 tahun 0 bulan 14 4 tahun 6 bulan 26 3/16/2018 9/14/2018
24 ARUMI 1 2/1/2015 3 tahun 1 bulan 15 4 tahun 7 bulan 27 3/16/2018 9/14/2018
25 DHE RINI 1 1/30/2015 3 tahun 1 bulan 14 4 tahun 7 bulan 29 3/16/2018 9/14/2018
26 DIAZ DJANUAR 1 1/23/2015 3 tahun 2 bulan 26 4 tahun 8 bulan 5 4/18/2018
27 M. ABDUL AZIZ 1 12/5/2014 3 tahun 3 bulan 11 4 tahun 9 bulan 23 3/16/2018 9/14/2018
28 CIKA PUTRI 1 11/26/2014 3 tahun 4 bulan 7 4 tahun 10 bulan 2 4/2/2018 9/14/2018
29 ALBI NOVAN 1 11/8/2014 3 tahun 4 bulan 8 4 tahun 10 bulan 20 3/16/2018
30 NAHLA 1 10/27/2014 3 tahun 4 bulan 17 4 tahun 11 bulan 1 3/16/2018 9/14/2018
31 ZEFANYA 1 10/20/2014 3 tahun 5 bulan 13 4 tahun 11 bulan 8 4/2/2018 9/14/2018
32 SITI ALISA 1 10/11/2014 3 tahun 5 bulan 5 4 tahun 11 bulan 17 3/16/2018 9/14/2018
33 RANIA SAPUTRI I 10/8/2014 3 tahun 5 bulan 8 4 tahun 11 bulan 20 3/16/2018
34 NABILA HAERUNISA 1 10/7/2014 3 tahun 5 bulan 9 4 tahun 11 bulan 21 3/16/2018
35 M. PARHAN 1 10/3/2014 3 tahun 5 bulan 29 4 tahun 11 bulan 25 Apr-18
36 SITA DEWI M 1 9/12/2014 3 tahun 6 bulan 4 5 tahun 0 bulan 16 3/16/2018 9/14/2018
37 SITI DEWI P 1 9/12/2014 3 tahun 6 bulan 4 5 tahun 0 bulan 16 3/16/2018 9/14/2018
38 SITI LAILA 1 7/4/2014 3 tahun 8 bulan 12 5 tahun 2 bulan 24 3/16/2018 9/14/2018
39 IDA ROSITA 1 6/13/2014 3 tahun 9 bulan 3 5 tahun 3 bulan 15 3/16/2018 9/14/2018
40 ZAHRA HASANAH 1 6/1/2014 3 tahun 9 bulan 15 5 tahun 3 bulan 27 3/16/2018 9/14/2018
41 NUGI SULTAN 1 4/23/2014 3 tahun 10 bulan 21 5 tahun 5 bulan 5 3/16/2018
42 M. NURMAN 1 3/31/2014 3 tahun 11 bulan 13 5 tahun 5 bulan 28 3/16/2018 9/14/2018
43 SITI DESIPA 1 3/18/2014 4 tahun 1 bulan 0 5 tahun 6 bulan 10 4/18/2018 9/14/2018
44 DEVIANA 1 3/2/2014 4 tahun 0 bulan 14 5 tahun 6 bulan 26 3/16/2018 9/14/2018
45 SITI ALIYAH 1 2/28/2014 4 tahun 0 bulan 16 5 tahun 7 bulan 0 3/16/2018 9/14/2018
46 ALKAHFI 1 1/8/2014 4 tahun 2 bulan 8 5 tahun 8 bulan 20 3/16/2018
47 NABILA RINJANI 1 1/6/2014 4 tahun 2 bulan 10 5 tahun 8 bulan 22 3/16/2018 9/14/2018
48 SITI ANISA 1 12/27/2013 4 tahun 2 bulan 17 5 tahun 9 bulan 1 3/16/2018 9/14/2018
49 RAYA ADZIRA 1 10/30/2013 4 tahun 4 bulan 14 5 tahun 10 bulan 29 3/16/2018 9/14/2018
50 PRANCISKA 1 9/30/2013 4 tahun 5 bulan 14 5 tahun 11 bulan 29 3/16/2018 9/14/2018
51 M. RIFKI 1 9/27/2013 4 tahun 5 bulan 17 6 tahun 0 bulan 1 3/16/2018 9/14/2018
52 DANISH 1 6/26/2013 4 tahun 8 bulan 18 6 tahun 3 bulan 2 3/16/2018
53 SYAHRA 1 6/11/2013 4 tahun 9 bulan 5 6 tahun 3 bulan 17 3/16/2018
54 M. GUNTUR 1 3/18/2013 4 tahun 11 bulan 26 6 tahun 6 bulan 10 3/16/2018
55 M. ALFARIJI 1 2/16/2013 5 tahun 1 bulan 0 6 tahun 7 bulan 12 3/16/2018
56 AZMI AKBAR 1 12/1/2012 5 tahun 4 bulan 0 6 tahun 9 bulan 27 Apr-18
57 AMELIA SAPUTRI 1 12/4/2012 5 tahun 3 bulan 12 6 tahun 9 bulan 24 3/16/2018
58 M. RAMDAN 1 7/21/2012 5 tahun 7 bulan 23 7 tahun 2 bulan 7 3/16/2018
59 M. DENDI 1 10/20/2011 6 tahun 4 bulan 24 7 tahun 11 bulan 8 3/16/2018
60 SITI FATONAH 1 8/12/2011 6 tahun 7 bulan 4 8 tahun 1 bulan 16 3/16/2018
61 DIKI SEDIANA 1 1/2/2003 15 tahun 2 bulan 14 16 tahun 8 bulan 26
62 DANDI 1 6/5/2001 16 tahun 9 bulan 11 18 tahun 3 bulan 23
63 HANDI 1 1/28/2001 17 tahun 1 bulan 16 18 tahun 8 bulan 0
64 AINUN 1 9/21/2000 17 tahun 3 bulan 30 19 tahun 0 bulan 7

TOTAL 26 36
ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
KECAMATAN KARANGTENGAH
UN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN

DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
3/16/2018 9/14/2018
3/16/2018 9/14/2018
3/16/2018 9/14/2018
1/20/2018
 FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : Posyandu PERKUTUT

Alamat : RT - RW ....
Desa : SUKAMANTRI Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TGL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 THN
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 ALAMSYAH 1 2/1/2017 1 tahun 1 bulan 15 2 tahun 7 bulan 27 3/16/2018 9/13/2018
2 RIZKI SETIAWAN 1 12/24/2016 1 tahun 2 bulan 20 2 tahun 9 bulan 4 3/16/2018 9/13/2018
3 M. ALBY LUTHFY R 1 10/30/2016 1 tahun 4 bulan 14 2 tahun 10 bulan 29 3/16/2018 9/13/2018
4 AINAYYA F 1 11/6/2016 1 tahun 4 bulan 10 2 tahun 10 bulan 22 3/16/2018 10/23/2018
5 M. DJIBRIL A 1 11/14/2016 1 tahun 4 bulan 2 2 tahun 10 bulan 14 3/16/2018 10/23/2018
6 SAYYIDAH MARYAM 1 8/8/2016 1 tahun 7 bulan 8 3 tahun 1 bulan 20 3/16/2018 10/20/2018
7 SRI FATMAWATI 1 6/15/2016 1 tahun 9 bulan 1 3 tahun 3 bulan 13 10/20/2018
8 M. RIFKI ARKA 1 5/22/2016 1 tahun 10 bulan 29 3 tahun 4 bulan 6 4/20/2018 9/13/2018
9 AORA LATISHA R 1 5/7/2016 1 tahun 11 bulan 3 3 tahun 4 bulan 21 4/10/2018 10/20/2018
10 SITI NURKALISTA 1 4/25/2016 1 tahun 11 bulan 26 3 tahun 5 bulan 3 4/20/2018 9/13/2018
11 M ABIZAR IKHSAN 1 4/22/2016 1 tahun 11 bulan 29 3 tahun 5 bulan 6 4/20/2018 9/17/2018
12 M. RIZKI KHALIFAH 1 4/15/2016 1 tahun 11 bulan 1 3 tahun 5 bulan 13 3/16/2018 9/13/2018
13 NAIRA N 1 4/13/2016 2 tahun 0 bulan 7 3 tahun 5 bulan 15 4/20/2018 9/13/2018
14 MIASWATI 1 4/7/2016 2 tahun 0 bulan 3 3 tahun 5 bulan 21 4/10/2018 9/13/2018
15 M. LAZIM HARVI 1 3/26/2016 2 tahun 0 bulan 25 3 tahun 6 bulan 2 4/20/2018 9/13/2018
16 M.KHUSUT SAMSI P 1 3/19/2016 1 tahun 11 bulan 25 3 tahun 6 bulan 9 3/16/2018 9/17/2018
17 SITI AISYAH 1 3/6/2016 2 tahun 1 bulan 14 3 tahun 6 bulan 22 4/20/2018 10/23/2018
18 ALISYA KAIRA CITRA 1 2/17/2016 2 tahun 0 bulan 27 3 tahun 7 bulan 11 3/16/2018 9/13/2018
19 M. DAKIRUL MUHYI 1 2/14/2016 2 tahun 1 bulan 2 3 tahun 7 bulan 14 3/16/2018 9/13/2018
20 MIDA PAENUSAH 1 1/28/2016 2 tahun 2 bulan 23 3 tahun 8 bulan 0 4/20/2018 10/20/2018
21 ANDIN NURMAULIDA 1 12/22/2015 2 tahun 3 bulan 29 3 tahun 9 bulan 6 4/20/2018 9/17/2018
22 M.YUSUF ANUGRAH 1 11/6/2015 2 tahun 4 bulan 10 3 tahun 10 bulan 22 3/16/2018 20/20/2018
23 AYA 1 10/12/2015 2 tahun 6 bulan 8 3 tahun 11 bulan 16 4/20/2018 20/20/2018
24 PINANDIA ANGGRAENI 1 10/5/2015 2 tahun 5 bulan 11 3 tahun 11 bulan 23 3/16/2018 10/20/2018
25 AJENG NURUL JANAH 1 9/29/2015 2 tahun 5 bulan 15 3 tahun 11 bulan 30 3/16/2018 9/13/2018
26 M.SOFWAN HASNAWI 1 9/28/2015 2 tahun 5 bulan 16 4 tahun 0 bulan 0 3/16/2018 9/17/2018
27 M.HAFIZ AL-FARIZI 1 9/23/2015 2 tahun 5 bulan 21 4 tahun 0 bulan 5 3/16/2018 10/23/2018
28 M.ARYA 1 9/20/2015 2 tahun 5 bulan 24 4 tahun 0 bulan 8 3/16/2018 10/20/2018
29 M. ARIFIN ILHAM 1 6/28/2015 2 tahun 9 bulan 23 4 tahun 3 bulan 0 4/20/2018 9/17/2018
30 SALSA SELFIRA 1 6/21/2015 2 tahun 8 bulan 23 4 tahun 3 bulan 7 3/16/2018 9/17/2018
31 M.APIQ HAIKAL 1 5/26/2015 2 tahun 9 bulan 18 4 tahun 4 bulan 2 3/16/2018 9/13/2018
32 VHANY ANGGRAENI 1 5/20/2015 2 tahun 9 bulan 24 4 tahun 4 bulan 8 3/16/2018 10/23/2018
33 ASYIFA RAHMAH 1 4/27/2015 2 tahun 10 bulan 17 4 tahun 5 bulan 1 3/16/2018 9/13/2018
34 AQILA NURASYIFA 1 4/15/2015 3 tahun 0 bulan 5 4 tahun 5 bulan 13 4/20/2018 10/23/2018
35 M. ALIF ABDUL RAHMAN 1 4/13/2015 2 tahun 11 bulan 3 4 tahun 5 bulan 15 3/16/2018 9/13/2018
36 RAJRIL EDWAN 1 3/28/2015 2 tahun 11 bulan 16 4 tahun 6 bulan 0 3/16/2018 9/13/2018
37 SAYYIDA HILYAH 1 1/22/2015 3 tahun 2 bulan 29 4 tahun 8 bulan 6 4/20/2018 10/23/2018
38 SRI NAZWA WAHYUNI 3/18/2015 2 tahun 11 bulan 26 4 tahun 6 bulan 10 3/16/2018
39 SITI MAULIDA 1 1/11/2015 3 tahun 2 bulan 5 4 tahun 8 bulan 17 3/16/2018 9/13/2018
40 SHEINNA AQILA PUTRI 1 1/8/2015 3 tahun 2 bulan 8 4 tahun 8 bulan 20 3/16/2018 10/23/2018
41 M. DEWA AL-HAFIZ 1 1/5/2015 3 tahun 2 bulan 11 4 tahun 8 bulan 23 3/16/2018 9/17/2018
42 NURFAHMI 1 11/27/2014 3 tahun 3 bulan 17 4 tahun 10 bulan 1 3/16/2018 9/13/2018
43 SHOPIE NOVIANTI 1 11/16/2014 3 tahun 4 bulan 0 4 tahun 10 bulan 12 3/16/2018 9/13/2018
44 NADIA RIZKIA 1 11/9/2014 3 tahun 5 bulan 11 4 tahun 10 bulan 19 4/20/2018 9/13/2018
45 M. FADLI AL-MUHAIMIN 1 10/24/2014 3 tahun 4 bulan 20 4 tahun 11 bulan 4 3/16/2018 9/13/2018
46 DAFFA MAULANA P 1 10/19/2014 3 tahun 4 bulan 25 4 tahun 11 bulan 9 3/16/2018 9/17/2018
47 NAZIB MUBAROK 1 8/15/2014 3 tahun 7 bulan 1 5 tahun 1 bulan 13 3/16/2018 9/13/2018
48 KAHLID 1 8/15/2014 3 tahun 8 bulan 5 5 tahun 1 bulan 13 4/20/2018 SAKIT
49 ABDUL AZIS 1 8/6/2014 3 tahun 7 bulan 10 5 tahun 1 bulan 22 3/16/2018 9/13/2018
50 LANDRA ZHISHU 1 8/1/2014 3 tahun 7 bulan 15 5 tahun 1 bulan 27 3/16/2018 9/13/2018
51 ANNISA FANIA 1 7/8/2014 3 tahun 8 bulan 8 5 tahun 2 bulan 20 3/16/2018 9/13/2018
52 DIKA SYAKIRA 1 7/1/2014 3 tahun 8 bulan 15 5 tahun 2 bulan 27 10/20/2018
53 ZAMIL MURTADO 1 6/26/2014 3 tahun 8 bulan 18 5 tahun 3 bulan 2 3/16/2018 9/13/2018
54 ZAVIERLY 1 6/3/2014 3 tahun 9 bulan 13 5 tahun 3 bulan 25 3/16/2018 9/13/2018
55 M.AFIK HAIKAL 1 5/15/2014 3 tahun 10 bulan 1 5 tahun 4 bulan 13 3/16/2018 10/20/2018
56 YOGI FADILAH 1 5/10/2014 3 tahun 10 bulan 6 5 tahun 4 bulan 18 3/16/2018 9/13/2018
57 ZAKY AL-JABAR 1 4/19/2014 3 tahun 10 bulan 25 5 tahun 5 bulan 9 3/16/2018 9/17/2018
58 SITI PATIMAH 1 2/23/2014 4 tahun 1 bulan 28 5 tahun 7 bulan 5 4/20/2018 10/20/2018
59 LATIFA MUSLIMAH 1 2/20/2014 4 tahun 0 bulan 24 5 tahun 7 bulan 8 3/16/2018 9/13/2018
60 MIRA MAULIDA 1 2/12/2014 4 tahun 2 bulan 8 5 tahun 7 bulan 16 4/20/2018 9/13/2018
61 HAIDI ASYAHLA 1 1/22/2014 4 tahun 1 bulan 22 5 tahun 8 bulan 6 3/16/2018 10/23/2018
62 NAZWA H 1 12/4/2013 4 tahun 4 bulan 16 5 tahun 9 bulan 24 4/20/2018 10/23/2018
63 NAILA MUBAROKAH 1 11/21/2013 4 tahun 3 bulan 23 5 tahun 10 bulan 7 3/16/2018 9/13/2018
64 M. FAJAR SIDIK 1 11/18/2013 4 tahun 5 bulan 2 5 tahun 10 bulan 10 4/20/2018 9/17/2018
65 FARIS HILMAN 1 10/31/2013 4 tahun 5 bulan 20 5 tahun 10 bulan 28 4/20/2018 10/23/2018
66 SITI ALMATUL HUSNA 1 9/24/2013 4 tahun 5 bulan 20 6 tahun 0 bulan 4 3/16/2018
67 M. ABDUL FAJAR 1 8/12/2013 4 tahun 7 bulan 4 6 tahun 1 bulan 16 3/16/2018
68 FADIL RAMADAN 1 7/27/2013 4 tahun 7 bulan 17 6 tahun 2 bulan 1 3/16/2018
69 SINTIA RAMADANI 1 7/23/2013 4 tahun 7 bulan 21 6 tahun 2 bulan 5 3/16/2018
70 RESTU M RAIHAN 1 7/5/2013 4 tahun 8 bulan 11 6 tahun 2 bulan 23 3/16/2018
71 KEYLA 1 4/20/2013 4 tahun 10 bulan 24 6 tahun 5 bulan 8 3/16/2018
72 RAISA PUTRI AMELIA 1 3/28/2013 4 tahun 11 bulan 16 6 tahun 6 bulan 0 3/16/2018
73 MAHMUD JAFARUDIN 1 3/9/2013 5 tahun 0 bulan 7 6 tahun 6 bulan 19
74 RIJWAN NAWAWI 1 2/27/2013 5 tahun 0 bulan 17 6 tahun 7 bulan 1
75 M NAZRIL 2/19/2013 5 tahun 2 bulan 1 6 tahun 7 bulan 9
76 FIRSA FAUZIAH 12/15/2012 5 tahun 3 bulan 1 6 tahun 9 bulan 13 paud perkutut
77 M NAWAF 10/29/2012 5 tahun 4 bulan 15 6 tahun 10 bulan 30
78 SALWA 1 10/9/2012 5 tahun 5 bulan 7 6 tahun 11 bulan 19
79 M.HENDRA 1 8/20/2012 5 tahun 6 bulan 24 7 tahun 1 bulan 8
80 ZAHRA 8/8/2012 5 tahun 7 bulan 8 7 tahun 1 bulan 20
81 KANSA ZAHIRA 1 7/25/2012 5 tahun 8 bulan 26 7 tahun 2 bulan 3
82 SYEHA 1 6/23/2012 5 tahun 8 bulan 21 7 tahun 3 bulan 5
83 MAHMUD 6/12/2012 5 tahun 10 bulan 8 7 tahun 3 bulan 16
84 M DERREL 5/12/2012 5 tahun 10 bulan 4 7 tahun 4 bulan 16
85 FAISAL PRATAMA 1 3/17/2012 5 tahun 11 bulan 27 7 tahun 6 bulan 11
86 M AGIL 1 2/6/2012 6 tahun 2 bulan 14 7 tahun 7 bulan 22
87 M RIFFAL RAMDANI 1 12/17/2011 6 tahun 2 bulan 27 7 tahun 9 bulan 11
88 YUDI NOVALFIANSYAH 1 11/15/2011 6 tahun 4 bulan 1 7 tahun 10 bulan 13
89 M HADNI 1 11/13/2011 6 tahun 5 bulan 7 7 tahun 10 bulan 15
90 DERI RAMDANI 11/14/2011 6 tahun 5 bulan 6 7 tahun 10 bulan 14
91 M ARDIANSYAH 1 9/5/2011 6 tahun 6 bulan 11 8 tahun 0 bulan 23
92 ISPI 6/6/2010 7 tahun 10 bulan 14 9 tahun 3 bulan 22
93 MIRANDA 1 2/20/2004 14 tahun 0 bulan 24 15 tahun 7 bulan 8
94 YULPA Y 1 2/20/2004 14 tahun 2 bulan 0 15 tahun 7 bulan 8
95 SUSI 1 2/5/2004 14 tahun 2 bulan 15 15 tahun 7 bulan 23
96 RINA R 1 7/28/2003 14 tahun 8 bulan 23 16 tahun 2 bulan 0
97 SITI HALIMAH 1 11/10/2002 15 tahun 5 bulan 10 16 tahun 10 bulan 18
98 SITI NISA 11/7/2002 15 tahun 5 bulan 13 16 tahun 10 bulan 21
99 JENAL ABIDIN 1 12/9/2001 16 tahun 3 bulan 7 17 tahun 9 bulan 19
100 SITI INDRI 1 12/17/2000 17 tahun 2 bulan 27 18 tahun 9 bulan 11
101 KIKI 2/28/2001 17 tahun 1 bulan 23 18 tahun 7 bulan 0
102 NIDA MARYANA 1 3/14/2000 18 tahun 1 bulan 6 19 tahun 6 bulan 14
103 NURYANTI 1 5/16/2007 10 tahun 10 bulan 0 12 tahun 4 bulan 12 karatsu
104 LIA 1 12/9/2002 15 tahun 3 bulan 7 16 tahun 9 bulan 19 karatsu
TOTAL 44 49
AAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN

DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 THN DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
 10/23/2018
10/23/2018
10/24/2018
9/13/2018
10/23/2018
10/23/2018
10/23/2018
3/16/2018 10/23/2018
10/23/2018
4/20/2018 SD SKM 1
3/16/2018 10/1/2018
3/16/2018 PAUD SUKASARANA
3/16/2018 SAKIT
3/16/2018 10/23/2018
 3/16/2018 PAUD SUKASARANA
4/20/2018 10/23/2018
10/23/2018
4/20/2018 SD SKM 1
3/16/2018 PINDAH
3/16/2018 10/23/2018
4/20/2018 10/23/2018
10/23/2018
3/16/2018 10/23/2018
4/20/2018 10/23/2018
4/20/2018 SD SKM 1
3/16/2018 23/10/2018.
4/20/2018 SD
3/16/2018
4/20/2018
4/20/2018
4/20/2018
4/20/2018
4/20/2018 SD SKM 1

3/16/2018 9/13/2018
4/20/2018 SMA
4/20/2018
4/20/2018 9/13/2018
3/16/2018 9/13/2018
 FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : Posyandu CENDRAWASIH 1

Alamat : RT - RW ....
Desa : SUKAMANTRI Kec. Karangtengah
JENIS UMUR JENIS
NO NAMA KELAMIN TGL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
1 NADHIPA 1 2/19/2017 1 tahun 2 bulan 1 2 tahun 7 bulan 9 4/20/2018 9/15/2018
2 DENIS MAULANA 1 12/10/2016 1 tahun 4 bulan 10 2 tahun 9 bulan 18 4/20/2018 9/15/2018
3 AMANDA DEVANI 1 10/17/2016 1 tahun 4 bulan 27 2 tahun 11 bulan 11 3/16/2018 10/23/2018
4 ARSYILA 1 9/30/2016 1 tahun 5 bulan 14 2 tahun 11 bulan 29 3/16/2018 10/18/2018
5 M. HERMANSYAH 1 8/27/2016 1 tahun 6 bulan 17 3 tahun 1 bulan 1 10/18/2018
6 M. ALIP DZIKRI 1 8/8/2016 1 tahun 7 bulan 8 3 tahun 1 bulan 20 3/16/2018 9/15/2018
7 SALSABILA 1 6/7/2016 1 tahun 9 bulan 9 3 tahun 3 bulan 21 3/16/2018 9/15/2018
8 AJENG AULIA S 1 6/7/2016 1 tahun 10 bulan 13 3 tahun 3 bulan 21 4/20/2018 10/23/2018
9 M. RAIHAN RAMADHAN 1 6/10/2016 1 tahun 10 bulan 7 3 tahun 3 bulan 18 4/17/2018 9/15/2018
10 SITI ZAHRA 1 1/29/2016 2 tahun 2 bulan 8 3 tahun 7 bulan 30 4/6/2018 9/15/2018
11 M. ZIKRI 1 1/19/2016 2 tahun 1 bulan 25 3 tahun 8 bulan 9 3/16/2018 9/15/2018
12 NAURA 1 12/27/2015 2 tahun 2 bulan 17 3 tahun 9 bulan 1 3/16/2018 9/15/2018
13 M.DAPA SAPUTRA 1 11/13/2015 2 tahun 4 bulan 3 3 tahun 10 bulan 15 3/16/2018 9/15/2018
14 M. NAZMI 1 11/5/2015 2 tahun 4 bulan 11 3 tahun 10 bulan 23 3/16/2018 MENOLAK
15 M. KAFKA 1 7/31/2015 2 tahun 7 bulan 13 4 tahun 1 bulan 28 3/16/2018 9/15/2018
16 SITI SUMINAR 1 7/29/2015 2 tahun 8 bulan 24 4 tahun 1 bulan 30 4/22/2018 10/18/2018
17 M. AJMAL 1 6/21/2015 2 tahun 9 bulan 16 4 tahun 3 bulan 7 4/6/2018 9/15/2018
18 M. ALFIANSYAH 1 5/27/2015 2 tahun 10 bulan 26 4 tahun 4 bulan 1 4/22/2018 10/20/2018
19 M. ALIP HENDRAWAN 1 5/11/2015 2 tahun 10 bulan 26 4 tahun 4 bulan 17 4/6/2018 9/15/2018
20 SITI SAODAH 1 5/5/2015 2 tahun 11 bulan 1 4 tahun 4 bulan 23 4/6/2018 10/18/2018
 21 M. SYAHRUL RIZKI 1 4/28/2015 2 tahun 10 bulan 16 4 tahun 5 bulan 0 3/16/2018 9/15/2018
22 M. SYIHABUDIN 1 4/10/2015 2 tahun 11 bulan 6 4 tahun 5 bulan 18 3/16/2018 9/15/2018
23 M. ADITYA 1 4/2/2015 2 tahun 11 bulan 14 4 tahun 5 bulan 26 3/16/2018 9/15/2018
24 M. AKBAR 1 3/17/2015 3 tahun 1 bulan 3 4 tahun 6 bulan 11 4/20/2018 9/15/2018
25 MAWAR MEKARSARI 1 2/3/2015 3 tahun 1 bulan 13 4 tahun 7 bulan 25 3/16/2018 10/18/2018
26 NADA HUSNA 1/22/2015 3 tahun 1 bulan 22 4 tahun 8 bulan 6 3/16/2018
27 M. ABDUL MALIK 1 1/14/2015 3 tahun 2 bulan 2 4 tahun 8 bulan 14 3/16/2018 MENOLAK
28 M. IKSAN 1 12/21/2014 3 tahun 2 bulan 23 4 tahun 9 bulan 7 3/16/2018 9/15/2018
29 DAFA 12/7/2014 3 tahun 3 bulan 9 4 tahun 9 bulan 21 3/16/2018
30 CICI RAHMAWATI 1 11/4/2014 3 tahun 4 bulan 12 4 tahun 10 bulan 24 3/16/2018 9/15/2018
31 ATTIYA 1 9/26/2014 3 tahun 5 bulan 18 5 tahun 0 bulan 2 3/16/2018 9/15/2018
32 M.ABDUL HAPID 1 9/10/2014 3 tahun 6 bulan 6 5 tahun 0 bulan 18 3/16/2018 9/15/2018
33 ANISA SUSANTI 1 8/8/2014 3 tahun 7 bulan 8 5 tahun 1 bulan 20 3/16/2018 MENOLAK
34 M.HASBI ALHADI 1 7/19/2014 3 tahun 7 bulan 25 5 tahun 2 bulan 9 3/16/2018 10/20/2018
35 NURUL HUDA M. ILYAS 1 6/9/2014 3 tahun 9 bulan 7 5 tahun 3 bulan 19 3/16/2018 9/15/2018
36 ROUDOTUL A 1 5/30/2014 3 tahun 10 bulan 7 5 tahun 3 bulan 29 4/6/2018 9/15/2018
37 NADIA SIVIANI 1 5/22/2014 3 tahun 10 bulan 29 5 tahun 4 bulan 6 4/20/2018 9/15/2018
38 M. KURNIAWAN 1 2/20/2014 4 tahun 0 bulan 24 5 tahun 7 bulan 8 3/16/2018 9/15/2018
39 MUHAMAD IKLAS 1 2/2/2014 4 tahun 1 bulan 14 5 tahun 7 bulan 26 3/16/2018 10/20/2018
40 M. ILYAS 1 1/14/2014 4 tahun 2 bulan 2 5 tahun 8 bulan 14 3/16/2018 10/23/2018
41 SALWA MAULIDA 1 12/26/2013 4 tahun 3 bulan 25 5 tahun 9 bulan 2 4/20/2018 9/15/2018
42 FATUL MUJIB 1 10/1/2013 4 tahun 5 bulan 15 5 tahun 11 bulan 27 3/16/2018 9/15/2018
43 M. ABDUL MUHAIMIN 1 8/13/2013 4 tahun 7 bulan 3 6 tahun 1 bulan 15 3/16/2018
45 ZASKIA 1 3/1/2013 5 tahun 1 bulan 5 6 tahun 6 bulan 27 paud
46 M. FAISAL 1 12/24/2012 5 tahun 2 bulan 20 6 tahun 9 bulan 4 paud
47 ROMLATUSAHIAL 1 12/8/2012 5 tahun 3 bulan 8 6 tahun 9 bulan 20 paud
48 SITI LATIPAH 1 12/7/2012 5 tahun 3 bulan 9 6 tahun 9 bulan 21
49 AGUNG 1 10/25/2012 5 tahun 4 bulan 19 6 tahun 11 bulan 3 paud
p M. RASYID 1 8/5/2012 5 tahun 7 bulan 11 7 tahun 1 bulan 23 paud
51 SULTHONI 1 5/4/2012 5 tahun 10 bulan 12 7 tahun 4 bulan 24 paud
 52 FARHAN RENALDI 1 9/8/2011 6 tahun 6 bulan 8 8 tahun 0 bulan 20 SD
44 ABDUL MAJID 1 8/20/2011 6 tahun 7 bulan 17 8 tahun 1 bulan 8
53 SITI NURHASANAH 1 9/26/2008 9 tahun 5 bulan 18 11 tahun 0 bulan 2 SD
54 FIKRI 1 9/16/2006 11 tahun 6 bulan 0 13 tahun 0 bulan 12
55 ARDIANSYAH 1 5/24/2004 13 tahun 9 bulan 20 15 tahun 4 bulan 4
56 RIDWAN 1 4/21/2004 13 tahun 10 bulan 23 15 tahun 5 bulan 7
57 HASANUDIN 1 9/3/2003 12 tahun 8 bulan 4 16 tahun 0 bulan 25
58 SANDI 1 1/13/2003 15 tahun 3 bulan 7 16 tahun 8 bulan 15
59 M. DANDI 1 5/14/2001 16 tahun 10 bulan 2 18 tahun 4 bulan 14
60 ALPI 1 12/25/2000 17 tahun 2 bulan 19 18 tahun 9 bulan 3
61 DADANG SURYANA 1 11/11/2000 17 tahun 4 bulan 5 18 tahun 10 bulan 17
62 NANI 8/25/2000 17 tahun 6 bulan 19 19 tahun 1 bulan 3
63 SITI NURONIAH 1 7/2/2000 17 tahun 8 bulan 14 19 tahun 2 bulan 26
64 RATIH 1 5/2/2000 18 tahun 0 bulan 5 19 tahun 4 bulan 26
65 AAS 1 3/18/2000 17 tahun 11 bulan 26 19 tahun 6 bulan 10
66 RAHMAT 1 1/12/2000 18 tahun 2 bulan 4 19 tahun 8 bulan 16
67 RIJAL 1/7/2000 18 tahun 2 bulan 9 19 tahun 8 bulan 21
68 ELISADIAH 1 1/4/2000 18 tahun 3 bulan 18 19 tahun 8 bulan 24
69 SITI ROHMAH 1 5/4/2001 16 tahun 10 bulan 12 18 tahun 4 bulan 24
70 DENDI 1 3/23/2001 16 tahun 11 bulan 21 18 tahun 6 bulan 5
71 SITI KULSUM 8/28/2000 17 tahun 7 bulan 9 19 tahun 1 bulan 0
72 NURAH 1 12/1/2003 14 tahun 3 bulan 15 15 tahun 9 bulan 27
73 AJENG 1 9/11/2009 8 tahun 6 bulan 26 10 tahun 0 bulan 17
74 FAHMI 1 6/30/2011 6 tahun 8 bulan 14 8 tahun 2 bulan 29
TOTAL 41 28
SASARAN : L P SUDAH DIIMUNISASI BELUM DIIMUNISASI
1-<5tahun 23 17 1-<5tahun 21 16 1-<5tahun 2
5-<7tahun 6 3 5-<7tahun 6 3 5-<7tahun 0
7-<19tahun 12 8 7-<19tahun 10 7 7-<19tahun 2
TOTAL 41 28 TOTAL 37 26 TOTAL 4
Kepala Puskesmas Ciherang

dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1005
AAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN

DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
 18/10/2018.
4/6/2018 9/13/2018
3/16/2018 9/13/2018
3/16/2018 9/13/2018
3/16/2018 10/20/2018
3/16/2018 9/13/2018
3/16/2018 9/13/2018
3/16/2018 9/13/2018
3/16/2018 9/13/2018
4/6/2018 10/20/2018
3/16/2018 9/12/2018
3/16/2018 10/20/2018
3/16/2018 11/16/2018
3/16/2018
5/7/2016 sakit
4/20/2018 10/20/2018
3/16/2018 11/16/2018
3/16/2018 11/16/2018
3/16/2018
3/16/2018
3/16/2018 9/15/2018
5/7/2018 9/15/2018
3/16/2018 MENOLAK
3/16/2018 11/16/2018
3/16/2018
4/22/2018 9/15/2018
3/16/2018 9/15/2018
3/16/2018 10/20/2018
4/6/2018
9/15/2018
9/15/2018
9/15/2018

1
0
1
2
12/1/2003
SUKAMATRI, Maret 2018
 FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZA
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : Posyandu CENDRAWASIH 2

Alamat : RT - RW ....
Desa : SUKAMANTRI Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TGL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 M. JAMALUDIN 1 12/14/2016 1 tahun 4 bulan 7 2 tahun 9 bulan 14 4/21/2018 9/19/2018
2 FAHMI FIRDAUS 1 8/25/2016 1 tahun 6 bulan 19 3 tahun 1 bulan 3 3/16/2018 10/17/2018
3 NAVIA NURUL . F 1 8/11/2016 1 tahun 7 bulan 5 3 tahun 1 bulan 17 3/16/2018 9/19/2018
4 M.INWAN HAMBALI 1 7/5/2016 1 tahun 9 bulan 16 3 tahun 2 bulan 23 4/21/2018 10/17/2018
5 M. NAZMI 1 5/6/2016 1 tahun 11 bulan 10 3 tahun 4 bulan 22 4/16/2018 9/19/2018
6 SYAKIRA.N.M 1 5/3/2016 2 tahun 0 bulan 3 3 tahun 4 bulan 25 5/6/2018 SAKIT
7 MUVIA NURUL Q 1 4/17/2016 1 tahun 10 bulan 27 3 tahun 5 bulan 11 3/16/2018 10/17/2018
8 M. FAHRI AL-FARIZKY 1 3/13/2016 2 tahun 0 bulan 3 3 tahun 6 bulan 15 3/16/2018 9/19/2018
9 M FAIRUZA. E.R 1 3/7/2016 2 tahun 1 bulan 29 3 tahun 6 bulan 21 5/6/2018 9/19/2018
10 SITI HASNA SALSABILA 1 2/10/2016 2 tahun 1 bulan 6 3 tahun 7 bulan 18 3/16/2018 10/17/2018
11 SITI SALMA 1 1/24/2016 2 tahun 1 bulan 20 3 tahun 8 bulan 4 3/16/2018 10/17/2018
12 SITI FATIMA ZAHIRA 1 1/10/2016 2 tahun 2 bulan 6 3 tahun 8 bulan 18 3/16/2018 9/19/2018
13 M. RIZKI AL- FARIZI 1 1/2/2016 2 tahun 3 bulan 14 3 tahun 8 bulan 26 4/16/2018 9/19/2018
14 SITI FATIMAH 1 12/27/2015 2 tahun 2 bulan 17 3 tahun 9 bulan 1 3/16/2018 9/19/2018
15 M.FAKHRI ZHAFARON 1 10/26/2015 2 tahun 4 bulan 18 3 tahun 11 bulan 2 3/16/2018 9/19/2018
16 FAJRIAN PERMANA . S 1 10/27/2015 2 tahun 4 bulan 17 3 tahun 11 bulan 1 3/16/2018 10/17/2018
17 M. ALDIANSYAH 1 9/9/2015 2 tahun 6 bulan 7 4 tahun 0 bulan 19 3/16/2018 9/19/2018
18 SITI AISYAH AL,V 7/12/2015 2 tahun 5 bulan 20 4 tahun 2 bulan 16 Jan-18 Feb-18
19 M. RAJIB 5/7/2015 2 tahun 11 bulan 9 4 tahun 4 bulan 21 4/16/2018 pindah
20 SITI RAHMA 1 4/2/2015 2 tahun 11 bulan 14 4 tahun 5 bulan 26 3/16/2018 10/22/2018
21 AMANDA BIANCHA 1 2/17/2015 3 tahun 0 bulan 27 4 tahun 7 bulan 11 3/16/2018 9/19/2018
22 M. ARIF MAULANA 1 12/9/2014 3 tahun 4 bulan 12 4 tahun 9 bulan 19 4/21/2018 10/20/2018
23 AGNINA NAVISAH 1 12/6/2014 3 tahun 4 bulan 10 4 tahun 9 bulan 22 4/16/2018 9/19/2018
24 ANGGA MAULANA .A 1 11/26/2014 3 tahun 3 bulan 18 4 tahun 10 bulan 2 3/16/2018 9/19/2018
25 M. YASRIL HAMZAH 1 11/16/2014 3 tahun 4 bulan 0 4 tahun 10 bulan 12 3/16/2018 9/19/2018
26 SITI SYAFA NURUL F 1 10/28/2014 3 tahun 4 bulan 16 4 tahun 11 bulan 0 3/16/2018 9/19/2018
27 M.ALBY AL SIDIQ 1 9/9/2014 3 tahun 6 bulan 7 5 tahun 0 bulan 19 3/16/2018 10/17/2018
28 MUHAMAD NAZRAM 1 4/27/2014 3 tahun 10 bulan 17 5 tahun 5 bulan 1 3/16/2018 10/17/2018
29 M. ARKAN 1 3/29/2014 4 tahun 0 bulan 23 5 tahun 5 bulan 30 4/21/2018 10/22/2018
30 M ALDIANSYAH 1 12/13/2013 4 tahun 3 bulan 3 5 tahun 9 bulan 15 3/16/2018 9/19/2018
31 M . SUPARDI 1 12/5/2013 4 tahun 3 bulan 11 5 tahun 9 bulan 23 3/16/2018 9/19/2018
32 NAVISA JAWAHIR 1 11/29/2013 4 tahun 4 bulan 18 5 tahun 9 bulan 30 4/16/2018 9/19/2018
33 MUHAMMAD RAFLI 1 10/12/2013 4 tahun 6 bulan 4 5 tahun 11 bulan 16 4/16/2018
34 M.FAQIH KHOLIL 1 9/23/2013 4 tahun 5 bulan 21 6 tahun 0 bulan 5 3/16/2018
35 M. HASBI . MUBAROK 1 9/11/2013 4 tahun 6 bulan 5 6 tahun 0 bulan 17 3/16/2018
36 HAFIZA KHUMAIRA 1 7/6/2013 4 tahun 8 bulan 10 6 tahun 2 bulan 22 3/16/2018
37 HANA NURASYFA 1 7/3/2013 4 tahun 8 bulan 13 6 tahun 2 bulan 25 3/16/2018
38 MEYSHA AL ROJABI 1 5/28/2013 4 tahun 10 bulan 19 6 tahun 4 bulan 0 4/16/2018
39 M HASDI HOERUDIN 1 5/2/2013 5 tahun 0 bulan 4 6 tahun 4 bulan 26
40 M. FAQIH 1 3/20/2013 5 tahun 0 bulan 27 6 tahun 6 bulan 8
41 NADHIRA NUR AULIA 1 3/20/2013 5 tahun 0 bulan 27 6 tahun 6 bulan 8
42 ZAHRA ZALIAH 1 3/3/2013 5 tahun 0 bulan 13 6 tahun 6 bulan 25
43 SISKA MAULIDA 1 1/14/2013 5 tahun 2 bulan 2 6 tahun 8 bulan 14
44 SITI SYARIPATIN 1 1/1/2013 5 tahun 2 bulan 15 6 tahun 8 bulan 27
45 SITI SALWA 1 11/30/2012 5 tahun 3 bulan 14 6 tahun 9 bulan 29
46 M.YUNUS 1 11/11/2012 5 tahun 4 bulan 5 6 tahun 10 bulan 17
47 NAJWA NURJIHAN 1 10/20/2012 5 tahun 4 bulan 24 6 tahun 11 bulan 8
48 WINDA ALYA. N 1 10/12/2012 5 tahun 5 bulan 4 6 tahun 11 bulan 16
49 M. MUFTI 1 7/4/2012 5 tahun 8 bulan 12 7 tahun 2 bulan 24
51 FATHIR SYAIRI. H 1 6/11/2012 5 tahun 9 bulan 5 7 tahun 3 bulan 17
52 SITI NURAENI 1 6/10/2012 5 tahun 9 bulan 6 7 tahun 3 bulan 18
53 RENDI SETIAWAN 1 6/10/2012 5 tahun 9 bulan 6 7 tahun 3 bulan 18
54 NADYA NURUL. Q 5/31/2012 5 tahun 9 bulan 13 7 tahun 3 bulan 28
55 DEDE ROSADI 5/7/2012 5 tahun 10 bulan 9 7 tahun 4 bulan 21
56 FAJRIL NUGRAHA 3/2/2012 6 tahun 1 bulan 22 7 tahun 6 bulan 26
57 DALFA 2/20/2012 6 tahun 2 bulan 4 7 tahun 7 bulan 8
58 M. NU'MAN. M 1 2/18/2012 6 tahun 0 bulan 26 7 tahun 7 bulan 10
59 SELVANI NURUL. A 11/11/2011 6 tahun 5 bulan 5 7 tahun 10 bulan 17
60 M. MURSYID. M 10/19/2011 6 tahun 4 bulan 25 7 tahun 11 bulan 9
61 NAZIRA MIFTAHUL GINA 7/20/2011 6 tahun 9 bulan 4 8 tahun 2 bulan 8
62 ALZA JULIANDRA 7/12/2011 6 tahun 8 bulan 4 8 tahun 2 bulan 16
63 SITI SANIATI 1 6/19/2011 6 tahun 8 bulan 25 8 tahun 3 bulan 9
64 WAFI MUFIDA 1 8/24/2010 7 tahun 6 bulan 20 9 tahun 1 bulan 4
65 ABDUL AZIS 12/28/2004 13 tahun 3 bulan 27 14 tahun 9 bulan 0
66 LAN LAN JAELANI 1 8/8/2003 14 tahun 8 bulan 28 16 tahun 1 bulan 20
67 SITI NURHALIMAH 1 9/9/2001 16 tahun 7 bulan 7 18 tahun 0 bulan 19
68 AJENG SRI RAHAYU 1 1/1/2001 17 tahun 3 bulan 20 18 tahun 8 bulan 27
69 RATNA NINGSIH 1 7/18/2000 17 tahun 7 bulan 26 19 tahun 2 bulan 10
70 DESI PUSPITA 1 7/7/2000 17 tahun 9 bulan 14 19 tahun 2 bulan 21
71 YUNITA 1 6/20/2000 17 tahun 8 bulan 24 19 tahun 3 bulan 8
72 YENI SAFITRI 1 6/10/2000 17 tahun 10 bulan 11 19 tahun 3 bulan 18
73 MOCH. JALALUDIN RAMDANI 1 12/30/1999 18 tahun 2 bulan 14 19 tahun 8 bulan 29
74 SITI YUNANI 1 11/7/1999 18 tahun 5 bulan 14 19 tahun 10 bulan 21
75 ANWAR SADAD 9/15/1999 18 tahun 7 bulan 9 20 tahun 0 bulan 13
TOTAL 30 32

SASARAN : L P SUDAH DIIMUNISASI BELUM DIIMUNISASI

1-<5tahun 18 12 1-<5tahun 18 11 1-<5tahun
5-<7tahun 10 11 5-<7tahun 10 11 5-<7tahun
7-<19tahun 2 9 7-<19tahun 2 7 7-<19tahun
TOTAL 30 32 TOTAL 30 29 TOTAL

Kepala Puskesmas Ciherang

dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1005
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
NG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN

DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
 10/22/2018
9/19/2018
10/20/2018
10/20/2018
10/17/2018
10/17/2018
5/6/2018 10/20/2018
4/16/2018 10/20/2018
4/16/2018 17/10/2018.
3/16/2018 22/10/2018.
3/16/2018 10/17/2018
3/16/2018 10/17/2018
3/16/2018 10/17/2018
3/16/2018 10/22/2018
3/16/2018 10/20/2018
3/16/2018 10/17/2018
3/16/2018 10/17/2018
3/16/2018 10/17/2018
3/16/2018 10/20/2018
3/16/2018 10/17/2018
3/16/2018 paud perkutut
3/16/2018 sd skm 1
4/24/2018 sd skm 1
sd skm 1
3/16/2018 10/17/2018
4/16/2018 sd skm 1
3/16/2018 sd skm 1
4/24/2018 sd skm 1
3/16/2018 sd skm 1
3/16/2018 9/26/2018
3/16/2018 9/19/2018
4/24/2018 sd skm 1
5/6/2018 9/19/2018
 4/16/2018
4/21/2018 9/19/2018
3/16/2018 19/09/2018.
4/21/2018 9/19/2018
3/16/2018 9/19/2018
4/21/2018 9/19/2018
3/16/2018 9/19/2018
4/21/2018
4/24/2018 mts aljayani

0 1
0 0
0 2
0 3

SUKAMATRI, Maret 2018


Lokasi : PAUD PERKUTUT
Desa : Sukamantri Kec. Karangtengah
NO NAMA
1 SITI ZANZABILA
2 NAHDA NAUROH HUSNIYYAH
3 KIANDRA A
4 MOCH ARDI ADITYA SYAHPUTR
5 YASINTA
6 RAISA
7 MOCH RAFRI
8 FATHUL MUJIB
9 KIREY SEPTIANI NURFITRI
10 M ADIYASA
11 GISRA
12 MUHAMMAD SULTAN HERIAWA
13 RANNISA RIZQIA RAMDHANI
14 ZALFA SINTA ZAHIRA
15 SITI RUULIYANAH
16 AZZAHRA DERA HASANAH
17 PUTRI CANTIKA H
18 SITI ADAWIYAH
19 REANA MEYRA AZIZAH
20 MUHAMMAD ALVIAN
21 REYHAN AZI SUHERMAN
22 M. ALFIA
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018
JENIS UMUR
KELAMIN TGL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
10/24/2014 3 tahun 4 bulan 20 4 tahun 11 bulan 4 3/16/2018 9/17/2018
1 4/7/2014 3 tahun 11 bulan 9 5 tahun 5 bulan 21 3/16/2018 9/20/2018
1 1/29/2014 4 tahun 1 bulan 15 5 tahun 9 bulan 4 3/16/2018 9/17/2018
1 12/1/2013 4 tahun 3 bulan 15 5 tahun 9 bulan 27 3/16/2018 9/27/2018
1 11/16/2013 4 tahun 4 bulan 0 5 tahun 10 bulan 12 3/16/2018 9/20/2018
1 10/25/2013 4 tahun 4 bulan 19 5 tahun 11 bulan 3 3/16/2018 9/20/2018
1 10/25/2013 4 tahun 4 bulan 19 5 tahun 11 bulan 3 3/16/2018 10/1/2018
1 10/1/2013 4 tahun 5 bulan 15 5 tahun 11 bulan 27 3/16/2018 9/15/2018
1 9/23/2013 4 tahun 5 bulan 21 6 tahun 0 bulan 5 3/16/2018 9/17/2018
1 12/24/2013 4 tahun 2 bulan 20 6 tahun 0 bulan 13 3/16/2018 9/17/2018
1 9/4/2013 4 tahun 6 bulan 12 6 tahun 0 bulan 24 3/16/2018 10/1/2018
1 8/27/2013 4 tahun 6 bulan 17 6 tahun 1 bulan 1 3/16/2018 4/4/2018
1 7/15/2013 4 tahun 8 bulan 1 6 tahun 2 bulan 13 3/16/2018
1 6/11/2013 4 tahun 9 bulan 5 6 tahun 3 bulan 17 3/16/2018
1 6/7/2013 4 tahun 9 bulan 9 6 tahun 3 bulan 21 3/16/2018
1 6/2/2013 4 tahun 9 bulan 14 6 tahun 3 bulan 26 3/16/2018
1 9/15/2013 4 tahun 6 bulan 22 6 tahun 3 bulan 28 4/6/2018
1 5/31/2013 4 tahun 9 bulan 13 6 tahun 3 bulan 28 3/16/2018
1 5/26/2013 4 tahun 9 bulan 18 6 tahun 4 bulan 2 3/16/2018
1 2/21/2013 5 tahun 0 bulan 23 6 tahun 7 bulan 7
1 2/1/2013 5 tahun 1 bulan 15 6 tahun 7 bulan 27
1 12/27/2012 5 tahun 2 bulan 17 6 tahun 9 bulan 1
23 FIRSA FAUZIAH RAHMAWAN
24 QAISYA SYIFA N
25 NENG SALSABILA
26 SITI SALWA MUSLIMAH
27 ANISA NURHALIPAH
28 RIMA AMELIA PUTRI
29 NADILA S
30 RAHMI AL ZAHRA
31 JULIAN EKA RAMADAN
32 RIZKIA H
33 MOCH. ALWI FACHRURAZI AL N
34 JIHHAN K
35 ADIBA RIVANA
36 MUHAMAD QIANO ADITYA
37 MOH AZKI ARFA ARDIANSYAH
38 M AHMAD
39 AURA RAYYISHAFFANA
40 M ARIS
41 Ammar
54 NADYA NURUL. Q
TOTAL
SASARAN :
1-<5tahun
5-<7ahun :
7-<19tahun :
TOTAL
Kepala Puskesmas Ciherang
1 12/15/2012 5 tahun 3 bulan 1 6 tahun 9 bulan 13
1 10/23/2012 5 tahun 4 bulan 21 6 tahun 11 bulan 5
1 10/16/2012 5 tahun 5 bulan 0 6 tahun 11 bulan 12
1 10/9/2012 5 tahun 5 bulan 7 6 tahun 11 bulan 19
1 10/1/2012 5 tahun 5 bulan 15 6 tahun 11 bulan 27
1 9/23/2012 5 tahun 5 bulan 21 7 tahun 0 bulan 5
1 9/13/2012 5 tahun 6 bulan 3 7 tahun 0 bulan 15
1 8/18/2012 5 tahun 6 bulan 26 7 tahun 1 bulan 10
1 7/21/2012 5 tahun 7 bulan 23 7 tahun 2 bulan 7
1 7/18/2012 5 tahun 7 bulan 26 7 tahun 2 bulan 10
1 7/17/2012 5 tahun 7 bulan 27 7 tahun 2 bulan 11
1 7/12/2012 5 tahun 8 bulan 4 7 tahun 2 bulan 16
1 6/9/2012 5 tahun 9 bulan 7 7 tahun 3 bulan 19
1 5/25/2012 5 tahun 9 bulan 19 7 tahun 4 bulan 3
1 5/19/2012 5 tahun 9 bulan 25 7 tahun 4 bulan 9
1 4/15/2012 5 tahun 11 bulan 1 7 tahun 5 bulan 13
1 3/27/2012 5 tahun 11 bulan 17 7 tahun 6 bulan 1
1 1/21/2012 6 tahun 1 bulan 23 7 tahun 8 bulan 7
1 6/21/2013 4 tahun 8 bulan 23 6 tahun 3 bulan 7
1 5/31/2012 5 tahun 9 bulan 13 7 tahun 3 bulan 28
15 25
SUDAH DIIMUNISASI BELUM DIIMUNISASI
5 5 1-<5tahun 5 5 1-<5tahun
10 21 5-<7ahun : 10 21 5-<7ahun :
0 0 7-<19tahun : 0 0 7-<19tahun :
15 26 TOTAL 15 26 TOTAL
 dr. I Made Setiawan
NIP. 19720822 200212 1005
AAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN

DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3

10/1/2018

9/26/2018
10/1/2018
9/27/2018
9/27/2018
10/1/2018
9/27/2018
9/4/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 10/1/2018
 3/16/2018 10/1/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 10/1/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 10/18/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
9/27/2018
3/16/2018 10/27/2018

0 0
0 0
0 0
0 0

SUKAMATRI, Maret 2018

 FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : Posyandu MERPATI 2

Alamat : RT - RW ....
Desa : SUKAMANTRI Kec. Karangtengah

JENIS UMUR
NO NAMA KELAMIN TGL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 M REZA 1 2/9/2017 1 tahun 2 bulan 13 2 tahun 7 bulan 19 4/22/2018 9/20/2018
2 MUTIARA 1 1/28/2017 1 tahun 1 bulan 16 2 tahun 8 bulan 0 3/16/2018 9/20/2018
3 AZMIYA 1 1/23/2017 1 tahun 2 bulan 24 2 tahun 8 bulan 5 4/16/2018 9/20/2018
4 M FIKRI 1 1/13/2017 1 tahun 2 bulan 27 2 tahun 8 bulan 15 4/9/2018 9/20/2018
5 DEBI AURIANI 1 1/5/2017 1 tahun 3 bulan 17 2 tahun 8 bulan 23 4/22/2018 10/24/2018
6 AISAH 1 11/28/2016 1 tahun 3 bulan 16 2 tahun 10 bulan 0 3/16/2018 9/20/2018
7 M FAZRI 1 10/31/2016 1 tahun 4 bulan 13 2 tahun 10 bulan 28 3/16/2018 9/20/2018
8 ADINDA N A 1 10/13/2016 1 tahun 5 bulan 3 2 tahun 11 bulan 15 3/16/2018 9/20/2018
9 SRI FUZI Y 1 9/24/2016 1 tahun 5 bulan 20 3 tahun 0 bulan 4 3/16/2018 9/20/2018
10 SAKILA 1 9/24/2016 1 tahun 5 bulan 20 3 tahun 0 bulan 4 3/16/2018 9/20/2018
11 SITI NURANWALIYAH 1 9/18/2016 1 tahun 5 bulan 26 3 tahun 0 bulan 10 3/16/2018 9/20/2018
12 M HAIDAR 1 8/29/2016 1 tahun 7 bulan 11 3 tahun 0 bulan 30 4/9/2018 24/10/20/10
13 GALYA 1 8/23/2016 1 tahun 6 bulan 21 3 tahun 1 bulan 5 3/16/2018 9/20/2018
14 AZZAHRA 1 8/6/2016 1 tahun 7 bulan 10 3 tahun 1 bulan 22 3/16/2018 10/24/2018
15 NADIA 1 5/31/2016 1 tahun 10 bulan 19 3 tahun 3 bulan 28 4/19/2018 9/20/2018
16 FAHRUL 1 4/28/2016 1 tahun 10 bulan 16 3 tahun 5 bulan 0 3/16/2018 10/24/2018
17 M DIRAN 1 5/27/2016 1 tahun 10 bulan 13 3 tahun 4 bulan 1 4/9/2018 10/24/2018
18 SALSABILA 1 5/24/2016 1 tahun 9 bulan 20 3 tahun 4 bulan 4 3/16/2018 10/24/2018
19 M HASBI 5/16/2016 1 tahun 10 bulan 0 3 tahun 4 bulan 12 10/24/2018
20 SITI AYU SALAMAH 1 5/12/2016 1 tahun 10 bulan 4 3 tahun 4 bulan 16 3/16/2018 9/20/2018
21 MEYSHA 1 5/4/2016 1 tahun 10 bulan 12 3 tahun 4 bulan 24 3/16/2018 9/20/2018
22 AHMAD ALIR B 4/10/2016 1 tahun 11 bulan 6 3 tahun 5 bulan 18 3/16/2018
23 FAHIRA 1 2/22/2016 2 tahun 0 bulan 22 3 tahun 7 bulan 6 3/16/2018 10/24/2018
24 ARINI 1 2/13/2016 2 tahun 1 bulan 3 3 tahun 7 bulan 15 3/16/2018 9/20/2018
25 M NOSA 1 12/27/2015 2 tahun 2 bulan 17 3 tahun 9 bulan 1 3/16/2018 9/20/2018
26 M ALKI ROMI 1 12/9/2015 2 tahun 3 bulan 7 3 tahun 9 bulan 19 3/16/2018 10/24/2018
27 NISRINA 1 12/8/2015 2 tahun 3 bulan 8 3 tahun 9 bulan 20 3/16/2018 10/24/2018
28 HAPID 1 11/28/2015 2 tahun 3 bulan 16 3 tahun 10 bulan 0 3/16/2018 9/20/2018
29 ADILA 1 10/25/2015 2 tahun 4 bulan 19 3 tahun 11 bulan 3 3/16/2018 10/24/2018
30 SAKILA 1 10/10/2015 2 tahun 5 bulan 6 3 tahun 11 bulan 18 3/16/2018 9/20/2018
31 M TAUFIK 1 10/3/2015 2 tahun 5 bulan 13 3 tahun 11 bulan 25 3/16/2018 9/20/2018
32 SEPTIA 1 9/14/2015 2 tahun 7 bulan 5 4 tahun 0 bulan 14 4/19/2018 9/20/2018
33 RANIA SYIFA 1 9/6/2015 2 tahun 6 bulan 10 4 tahun 0 bulan 22 3/16/2018 10/24/2018
34 SITI WINARTI 1 8/20/2015 2 tahun 6 bulan 24 4 tahun 1 bulan 8 3/16/2018 9/20/2018
35 ZANIFA 1 8/20/2015 2 tahun 6 bulan 24 4 tahun 1 bulan 8 3/16/2018 9/20/2018
36 AURISA 1 8/17/2015 2 tahun 6 bulan 27 4 tahun 1 bulan 11 3/16/2018 10/24/2018
37 M SANDI 1 8/10/2015 2 tahun 7 bulan 6 4 tahun 1 bulan 18 3/16/2018 9/20/2018
38 M. ZAHIR 1 7/24/2015 2 tahun 7 bulan 20 4 tahun 2 bulan 4 3/16/2018 9/20/2018
39 ULVI 1 7/10/2015 2 tahun 8 bulan 6 4 tahun 2 bulan 18 3/16/2018 10/24/2018
40 AZMI 1 6/30/2015 2 tahun 8 bulan 14 4 tahun 2 bulan 29 3/16/2018 9/20/2018
41 SINTA 1 6/30/2015 2 tahun 8 bulan 14 4 tahun 2 bulan 29 3/16/2018 9/20/2018
42 M. NURDAFA 1 4/8/2015 2 tahun 11 bulan 8 4 tahun 5 bulan 20 3/16/2018 9/20/2018
43 HAIKAL 1 2/18/2015 3 tahun 1 bulan 22 4 tahun 7 bulan 10 4/9/2018 9/20/2018
44 M. FAHRI 1 12/22/2014 3 tahun 2 bulan 22 4 tahun 9 bulan 6 3/16/2018 9/20/2018
45 RINA 1 10/21/2014 3 tahun 5 bulan 22 4 tahun 11 bulan 7 4/12/2018 9/20/2018
46 SELVI 1 9/30/2014 3 tahun 5 bulan 14 4 tahun 11 bulan 29 3/16/2018 9/20/2018
47 IKBAL 1 9/22/2014 3 tahun 5 bulan 22 5 tahun 0 bulan 6 3/16/2018 10/24/2018
48 IRSYA 1 9/2/2014 3 tahun 6 bulan 14 5 tahun 0 bulan 26 3/16/2018 10/24/2018
49 IKSAN 1 8/25/2014 3 tahun 6 bulan 19 5 tahun 1 bulan 3 3/16/2018 9/20/2018
50 M . IKNA 1 9/3/2014 3 tahun 7 bulan 6 5 tahun 0 bulan 25 4/9/2018 9/20/2018
51 SALWA 1 8/17/2014 3 tahun 6 bulan 27 5 tahun 1 bulan 11 3/16/2018 9/20/2018
52 WIDIA 8/9/2014 3 tahun 7 bulan 7 5 tahun 1 bulan 19 paud perkutut 3/16/2018 9/20/2018
53 KAHLA 1 7/3/2014 3 tahun 8 bulan 13 5 tahun 2 bulan 25 3/16/2018 10/24/2018
54 ALVI A 1 6/17/2014 3 tahun 8 bulan 27 5 tahun 3 bulan 11 3/16/2018 10/24/2018
55 NIKI 1 6/16/2014 3 tahun 9 bulan 0 5 tahun 3 bulan 12 3/16/2018 9/20/2018
56 M. KEYZA 6/16/2014 3 tahun 9 bulan 0 5 tahun 3 bulan 12 3/16/2018
57 ERNI 1 6/11/2014 3 tahun 9 bulan 5 5 tahun 3 bulan 17 3/16/2018 9/20/2018
58 SITI ZANZABILA 1 5/12/2014 3 tahun 10 bulan 4 5 tahun 4 bulan 16 paud perkutut 3/16/2018 9/20/2018
59 LUMLUM 1 4/8/2014 3 tahun 11 bulan 8 5 tahun 5 bulan 20 3/16/2018 10/24/2018
60 RESTU 1 4/6/2014 3 tahun 11 bulan 10 5 tahun 5 bulan 22 3/16/2018 10/24/2018
61 M. TAUPIK 1 3/30/2014 3 tahun 11 bulan 14 5 tahun 5 bulan 29 3/16/2018 sakit lumpuh
62 ALDI PRANATA 1 3/16/2014 4 tahun 0 bulan 27 5 tahun 6 bulan 12 4/12/2018 10/24/2018
63 M SYAIFA 1 3/8/2014 4 tahun 0 bulan 8 5 tahun 6 bulan 20 3/16/2018 10/24/2018
64 INDRI 1 2/11/2014 4 tahun 1 bulan 5 5 tahun 7 bulan 17 3/16/2018 9/20/2018
65 JELA. H 1 1/1/2014 4 tahun 2 bulan 15 5 tahun 8 bulan 27 3/16/2018 10/24/2018
66 NAPSOH 1 12/31/2013 4 tahun 2 bulan 13 5 tahun 8 bulan 28 3/16/2018 10/24/2018
67 NURHAYATI 1 11/26/2013 4 tahun 3 bulan 18 5 tahun 10 bulan 2 3/16/2018 9/20/2018
68 SITI ZULVA 1 11/20/2013 4 tahun 3 bulan 24 5 tahun 10 bulan 8 3/16/2018 9/20/2018
69 M. ABDUL .A 1 11/18/2013 4 tahun 3 bulan 26 5 tahun 10 bulan 10 3/16/2018 10/24/2018
70 SALWA 11/14/2013 4 tahun 4 bulan 2 5 tahun 10 bulan 14 paud 3/16/2018 9/20/2018
71 YASINTA 11/11/2013 4 tahun 4 bulan 5 5 tahun 10 bulan 17 paud 3/16/2018 9/20/2018
72 SAKILA 11/2/2013 4 tahun 4 bulan 14 5 tahun 10 bulan 26 paud 3/16/2018 9/20/2018
73 EUIS SRI HINDUN 10/28/2013 4 tahun 4 bulan 16 5 tahun 11 bulan 0 paud 3/16/2018 9/20/2018
74 RAISA 10/25/2013 4 tahun 4 bulan 19 5 tahun 11 bulan 3 paud 3/16/2018 9/20/2018
75 ALIYA 10/15/2013 4 tahun 5 bulan 1 5 tahun 11 bulan 13 paud 3/16/2018 9/20/2018
76 MAHIRA 10/11/2013 4 tahun 5 bulan 5 5 tahun 11 bulan 17 paud 3/16/2018 9/20/2018
77 M. WILDANSYAH 9/30/2013 4 tahun 5 bulan 14 5 tahun 11 bulan 29 paud 3/16/2018 9/20/2018
78 KIREY 9/23/2013 4 tahun 5 bulan 21 6 tahun 0 bulan 5 paud 3/16/2018 10/1/2018
79 FITRI 9/15/2013 4 tahun 6 bulan 1 6 tahun 0 bulan 13 paud 3/16/2018
80 SEPTI 9/12/2013 4 tahun 6 bulan 4 6 tahun 0 bulan 16 paud 3/16/2018
81 GISNA 9/4/2013 4 tahun 6 bulan 12 6 tahun 0 bulan 24 paud 3/16/2018
82 SAHRIL 9/3/2013 4 tahun 6 bulan 13 6 tahun 0 bulan 25 paud 3/16/2018
83 SITI ZAHRA 8/28/2013 4 tahun 7 bulan 12 6 tahun 1 bulan 0 paud 4/9/2018
84 M. REVAN 8/11/2013 4 tahun 7 bulan 5 6 tahun 1 bulan 17 paud 3/16/2018
85 M. FAHRI 8/10/2013 4 tahun 7 bulan 6 6 tahun 1 bulan 18 paud 3/16/2018
 86 M. RAMDANI 7/30/2013 4 tahun 7 bulan 14 6 tahun 1 bulan 29 paud 3/16/2018
87 M. SANDI 1 6/13/2013 4 tahun 9 bulan 27 6 tahun 3 bulan 15 4/9/2018
88 SITI ADAWIYAH 5/31/2013 4 tahun 9 bulan 13 6 tahun 3 bulan 28 paud perkutut 3/16/2018
89 RISNA 1 5/23/2013 4 tahun 9 bulan 21 6 tahun 4 bulan 5 3/16/2018
90 ISMAIL 5/9/2013 4 tahun 10 bulan 7 6 tahun 4 bulan 19 paud perkutut 3/16/2018
91 M. SALIM 1 5/9/2013 4 tahun 11 bulan 0 6 tahun 4 bulan 19 4/9/2018
92 RAMDANI 1 4/27/2013 4 tahun 10 bulan 17 6 tahun 5 bulan 1 3/16/2018
93 M. WILDANSYAH 2/24/2013 5 tahun 1 bulan 16 6 tahun 7 bulan 4 paud perkutut
94 ALPIAN 2/21/2013 5 tahun 0 bulan 23 6 tahun 7 bulan 7 paud perkutut
95 NINA. R 1 1/23/2013 5 tahun 1 bulan 21 6 tahun 8 bulan 5
96 MELANI 1 1/23/2013 5 tahun 1 bulan 21 6 tahun 8 bulan 5
97 M. RIZKI 1 1/22/2013 5 tahun 1 bulan 22 6 tahun 8 bulan 6
98 NURANI 1 1/22/2013 5 tahun 2 bulan 18 6 tahun 8 bulan 6
99 M. FAHRI 1 1/12/2013 5 tahun 2 bulan 4 6 tahun 8 bulan 16
100 M. ALPIA 12/31/2012 5 tahun 2 bulan 13 6 tahun 8 bulan 28 paud
101 HANA 9/22/2012 5 tahun 5 bulan 22 7 tahun 0 bulan 6 paud
102 RISSA D SILFA 9/9/2012 5 tahun 6 bulan 7 7 tahun 0 bulan 19 sd
103 SITI SALMA 6/12/2012 5 tahun 9 bulan 4 7 tahun 3 bulan 16 sd
104 ARFI 1 4/3/2012 5 tahun 11 bulan 13 7 tahun 5 bulan 25
105 ZANISAH 3/30/2012 5 tahun 11 bulan 14 7 tahun 5 bulan 29 sd
106 KALISTA 2/16/2012 6 tahun 1 bulan 0 7 tahun 7 bulan 12 sd
107 M. YUDA 1 11/7/2011 6 tahun 4 bulan 9 7 tahun 10 bulan 21
108 MASNAN 1 10/30/2011 6 tahun 4 bulan 14 7 tahun 10 bulan 29
109 YANA MAULANA 1 9/12/2011 6 tahun 6 bulan 28 8 tahun 0 bulan 16
110 MENSA 6/10/2011 6 tahun 9 bulan 6 8 tahun 3 bulan 18 sd
111 FAJAR 4/22/2011 6 tahun 10 bulan 22 8 tahun 5 bulan 6 sd
112 NURAENI 2/13/2011 7 tahun 1 bulan 3 8 tahun 7 bulan 15 sd
113 RIPA'I 1 1/5/2005 13 tahun 2 bulan 11 14 tahun 8 bulan 23
114 SITI ROHMAH 11/12/2003 14 tahun 4 bulan 4 15 tahun 10 bulan 16
115 IBAN 12/23/2003 14 tahun 2 bulan 21 15 tahun 9 bulan 5
116 SITI NURAENI 1 8/21/2003 15 tahun 0 bulan 22 16 tahun 1 bulan 7
117 ALDI APANDI 4/4/2003 15 tahun 0 bulan 5 16 tahun 5 bulan 24
118 MELANUDIN 1 5/28/2002 15 tahun 10 bulan 12 17 tahun 4 bulan 0
119 NENGSIH 1 5/15/2002 15 tahun 10 bulan 28 17 tahun 4 bulan 13
120 SITI NURWIDA 1 3/31/2002 16 tahun 0 bulan 9 17 tahun 5 bulan 28
121 SITI SAADAH 3/12/2002 16 tahun 0 bulan 4 17 tahun 6 bulan 16
122 ARLIN NURMA 3/7/2002 16 tahun 1 bulan 2 17 tahun 6 bulan 21
123 SITI NURHALIMAH 12/30/2001 16 tahun 3 bulan 10 17 tahun 8 bulan 29
124 SRI RAHAYU 10/18/2001 16 tahun 4 bulan 26 17 tahun 11 bulan 10
125 DANI 1 10/15/2001 16 tahun 5 bulan 28 17 tahun 11 bulan 13
126 SITI SUSANTI 5/5/2001 16 tahun 11 bulan 17 18 tahun 4 bulan 23
127 AHMAD DAEROBI 1 11/26/2000 17 tahun 3 bulan 18 18 tahun 10 bulan 2
128 SITI NURJANAH 1 9/24/2000 17 tahun 5 bulan 20 19 tahun 0 bulan 4
129 ABDUL RIJAL 1 8/18/2000 17 tahun 7 bulan 25 19 tahun 1 bulan 10
130 ANA MARIANA 1 7/21/2000 17 tahun 8 bulan 19 19 tahun 2 bulan 7
131 SITI MAESAROH 6/26/2000 17 tahun 8 bulan 18 19 tahun 3 bulan 2
132 DADANG HERMAWAN 1 6/2/2000 17 tahun 10 bulan 10 19 tahun 3 bulan 26
133 AGUS
134 SITI PATIMAH 1 7/17/1999 18 tahun 8 bulan 27 20 tahun 2 bulan 11
135 DANIN TOYAR 1 5/19/1999 18 tahun 10 bulan 21 20 tahun 4 bulan 9
136 SITI NURHAYATI 1 12/13/2000 17 tahun 3 bulan 3 18 tahun 9 bulan 15
TOTAL 39 53

SASARAN : L P SUDAH DIIMUNISASI BELUM DIIMUNISASI

1-<5tahun 23 42 1-<5tahun 23 42 1-<5tahun
5-<7tahun 8 4 5-<7tahun 8 4 5-<7tahun
7-<19tahun 8 7 7-<19tahun 4 6 7-<19tahun
TOTAL 39 53 TOTAL 35 52 TOTAL

Kepala Puskesmas Ciherang

 dr. I Made Setiawan
NIP. 19720822 200212 1005
ANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN

DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
10/1/2018
10/1/2018
10/1/2018
10/1/2018
10/1/2018
10/1/2018
10/1/2018
 10/1/2018
10/24/2018
9/27/2018
10/24/2018
10/1/2018
10/24/2018
24/102018.
4/9/2018 10/1/2018
3/16/2018 10/1/2018
3/16/2018 10/24/2018
3/16/2018 10/24/2018
3/16/2018 10/24/2018
4/9/2018 10/24/2018
3/16/2018 10/24/2018
3/16/2018 10/1/2018
3/16/2018 10/1/2018
3/16/2018 9/26/2018
3/16/2018 10/24/2018
3/16/2018 10/24/2018
3/16/2018 9/26/2018
3/16/2018 10/24/2018
3/16/2018 10/24/2018
3/16/2018 10/24/2018
4/9/2018 8/1/2018
3/16/2018 8/1/2018
3/16/2018 8/1/2018
3/16/2018 8/1/2018
3/16/2018 10/16/2018
3/16/2018 pasantren ciherang
3/16/2018 pasantren ciherang
9/12/2018 bbkn ayong
4/9/2018
 4/9/2018 10/16/2018
4/12/2018 11/9/2018
4/9/2018
3/16/2018
4/9/2018
4/9/2018
3/16/2018
4/12/2018 11/9/2018
4/22/2018
3/16/2018 11/9/2018
3/16/2018
4/12/2018 bbkn ayong
4/9/2018
3/16/2018
4/12/2018 11/10/2018
4/9/2018
4/13/2018 11/14/2018
4/9/2018 11/14/2018
9/20/2018

BELUM DIIMUNISASI
0 0
0 0
4 1
4 1

SUKAMATRI, Maret 2018

 FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : Posyandu MERPATI 1

Alamat : RT - RW ....
Desa : SUKAMANTRI Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JE
NO NAMA KELAMIN TGL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
1 ASYIAH 1 3/10/2017 1 tahun 0 bulan 6 2 tahun 6 bulan 18 3/16/2018 9/18/2018
2 SHIFA NURUL 1 3/6/2017 1 tahun 0 bulan 10 2 tahun 6 bulan 22 3/16/2018 9/18/2018
3 M. FAZRI 1 2/25/2017 1 tahun 0 bulan 19 2 tahun 7 bulan 3 3/16/2018 9/18/2018
4 ADDARA GHINA A 1 2/21/2017 1 tahun 0 bulan 23 2 tahun 7 bulan 7 3/16/2018 9/18/2018
5 NUGIE NUGRAHA 1 1/30/2017 1 tahun 1 bulan 14 2 tahun 7 bulan 29 3/16/2018 10/25/2018
6 M. ALVI ALWAHYU 1/22/2017 1 tahun 2 bulan 13 2 tahun 8 bulan 6 4/4/2018 PINDAH
7 ZULFA 1 1/8/2017 1 tahun 2 bulan 8 2 tahun 8 bulan 20 3/16/2018 9/18/2018
8 M. ARKAH N 1 12/29/2016 1 tahun 2 bulan 15 2 tahun 8 bulan 30 3/16/2018 10/25/2018
9 AKMAL MAULID 1 12/8/2016 1 tahun 3 bulan 8 2 tahun 9 bulan 20 3/16/2018 9/18/2018
10 IKBAL 1 12/8/2016 1 tahun 3 bulan 8 2 tahun 9 bulan 20 3/16/2018 9/18/2018
11 SAKIR 1 11/19/2016 1 tahun 3 bulan 25 2 tahun 10 bulan 9 3/16/2018 9/18/2018
12 SITI AZKIA 1 11/14/2016 1 tahun 4 bulan 21 2 tahun 10 bulan 14 4/4/2018 9/18/2018
13 AINI SRI WAHYUNI 1 11/11/2016 1 tahun 4 bulan 5 2 tahun 10 bulan 17 3/16/2018 10/25/2018
14 M.ABDUL LATIF 1 11/1/2016 1 tahun 4 bulan 15 2 tahun 10 bulan 27 3/16/2018 9/18/2018
15 M. ADAM ARASYID 1 10/16/2016 1 tahun 5 bulan 0 2 tahun 11 bulan 12 3/16/2018 10/25/2018
16 SINTA PERMATA SARI 1 10/11/2016 1 tahun 5 bulan 5 2 tahun 11 bulan 17 3/16/2018 9/18/2018
17 M.SYARIF HIDAYAT 1 8/16/2016 1 tahun 7 bulan 0 3 tahun 1 bulan 12 3/16/2018 9/18/2018
18 M. RAJA ARDIANSYAH 1 8/15/2016 1 tahun 7 bulan 1 3 tahun 1 bulan 13 3/16/2018 9/18/2018
19 NASYA 1 7/26/2016 1 tahun 7 bulan 18 3 tahun 2 bulan 2 3/16/2018 10/25/2018
20 ALYA HASNA 1 6/15/2016 1 tahun 9 bulan 28 3 tahun 3 bulan 13 4/12/2018 9/18/2018
21 SALAMAH 1 6/13/2016 1 tahun 10 bulan 0 3 tahun 3 bulan 15 4/13/2018 9/18/2018
22 RAISA 1 5/13/2016 1 tahun 10 bulan 30 3 tahun 4 bulan 15 4/12/2018 10/25/2018
23 M.ARSYA MALIK 1 4/26/2016 1 tahun 11 bulan 27 3 tahun 5 bulan 2 4/22/2018 10/25/2018
24 RIZKI PRATAMA 1 4/15/2016 1 tahun 11 bulan 1 3 tahun 5 bulan 13 3/16/2018 9/18/2018
25 SITI RIKA AL-FARIZI 1 3/2/2016 2 tahun 0 bulan 14 3 tahun 6 bulan 26 3/16/2018 9/18/2018
26 AGISNA RAHMATIA 1 1/26/2016 2 tahun 1 bulan 18 3 tahun 8 bulan 2 3/16/2018 9/18/2018
27 KAHFIE 1 2/13/2016 2 tahun 1 bulan 3 3 tahun 7 bulan 15 3/16/2018 9/18/2018
28 RIZKI 1 2/21/2016 2 tahun 0 bulan 23 3 tahun 7 bulan 7 3/16/2018 10/25/2018
29 REFISHA MAULIDA 1 12/24/2015 2 tahun 2 bulan 20 3 tahun 9 bulan 4 3/16/2018 9/18/2018
30 M. JANUAR AL-RASYID 1 1/3/2016 2 tahun 3 bulan 9 3 tahun 8 bulan 25 4/12/2018 10/25/2018
31 WANDA 1 1/4/2016 2 tahun 3 bulan 8 3 tahun 8 bulan 24 4/12/2018 9/18/2018
32 SALSA 1/19/2016 2 tahun 1 bulan 25 3 tahun 8 bulan 9 3/16/2018
33 M. ARIFIN 1 11/28/2015 2 tahun 4 bulan 7 3 tahun 10 bulan 0 4/4/2018 9/18/2018
34 SITI RIZKIANA 1 11/23/2015 2 tahun 3 bulan 21 3 tahun 10 bulan 5 3/16/2018 9/18/2018
35 SALSABILA AZAHRA 1 11/15/2015 2 tahun 4 bulan 28 3 tahun 10 bulan 13 4/12/2018 9/18/2018
36 MUAD AL-FAHAT 1 10/29/2015 2 tahun 4 bulan 15 3 tahun 10 bulan 30 3/16/2018 9/18/2018
37 M. FERDIAN 1 10/26/2015 2 tahun 4 bulan 18 3 tahun 11 bulan 2 3/16/2018 9/18/2018
38 M AZAM IBRAHIM 1 10/23/2015 2 tahun 4 bulan 21 3 tahun 11 bulan 5 3/16/2018 10/25/2018
39 M GILFAN 1 10/23/2015 2 tahun 4 bulan 21 3 tahun 11 bulan 5 3/16/2018 9/18/2018
40 M FAUZUL 1 10/2/2015 2 tahun 6 bulan 21 3 tahun 11 bulan 26 4/23/2018 9/18/2018
41 KANIA AZZAHRA 1 9/25/2015 2 tahun 5 bulan 21 4 tahun 0 bulan 3 3/18/2018 10/25/2018
42 M.FAHMI ALI .K 1 9/13/2015 2 tahun 6 bulan 3 4 tahun 0 bulan 15 3/16/2018 10/25/2018
43 AZHAR 1 9/13/2015 2 tahun 6 bulan 3 4 tahun 0 bulan 15 3/16/2018 10/25/2018
44 M ABDUL GHANI 1 8/30/2015 2 tahun 7 bulan 5 4 tahun 0 bulan 29 4/4/2018 9/18/2018
45 M IBRAHIM 1 8/27/2015 2 tahun 6 bulan 17 4 tahun 1 bulan 1 3/16/2018 9/18/2018
46 M EZA AL-BAQI 8/13/2015 2 tahun 7 bulan 3 4 tahun 1 bulan 15 3/16/2018
47 M. ZAHIR AL-HASBY 1 7/26/2015 2 tahun 8 bulan 13 4 tahun 2 bulan 2 4/8/2018 10/25/2018
48 SHALUM 1 6/22/2015 2 tahun 9 bulan 21 4 tahun 3 bulan 6 4/12/2018 10/25/2018
49 M. DIRZA 1 5/17/2015 2 tahun 10 bulan 18 4 tahun 4 bulan 11 4/4/2018 9/18/2018
50 WAFA 1 5/15/2015 2 tahun 10 bulan 1 4 tahun 4 bulan 13 3/16/2018 9/18/2018
51 RAFA ADRIAN 1 5/2/2015 2 tahun 10 bulan 14 4 tahun 4 bulan 26 3/16/2018 10/25/2018
52 NADIA PUTRI 1 4/29/2015 2 tahun 11 bulan 6 4 tahun 4 bulan 30 4/4/2018 9/18/2018
53 SITI NURHADVA 1 4/19/2015 2 tahun 10 bulan 25 4 tahun 5 bulan 9 3/16/2018 9/18/2018
54 SALSABILA NUR H 1 4/7/2015 2 tahun 11 bulan 9 4 tahun 5 bulan 21 3/16/2018 9/18/2018
55 SITI LATIFAH 1 3/21/2015 3 tahun 0 bulan 14 4 tahun 6 bulan 7 4/4/2018 9/18/2018
56 RISMA 1 1/24/2015 3 tahun 1 bulan 20 4 tahun 8 bulan 4 3/16/2018 9/18/2018
57 M. GILANG 1 1/22/2015 3 tahun 1 bulan 22 4 tahun 8 bulan 6 3/16/2018 10/25/2018
58 DELISA SUBAGJA 1 12/21/2014 3 tahun 3 bulan 28 4 tahun 9 bulan 7 4/18/2018 9/18/2018
59 NURUL HIKMAH 1 12/17/2014 3 tahun 3 bulan 18 4 tahun 9 bulan 11 4/4/2018 9/18/2018
60 M. ADNAN SATRIA 1 12/6/2014 3 tahun 3 bulan 10 4 tahun 9 bulan 22 3/16/2018 9/18/2018
61 MADAM MAULANA 1 11/24/2014 3 tahun 3 bulan 20 4 tahun 10 bulan 4 3/16/2018 10/25/2018
62 RAIDAN M.FARHAN 1 11/23/2014 3 tahun 3 bulan 21 4 tahun 10 bulan 5 3/16/2018 9/18/2018
63 NOVIYANTI EKA FITRI 1 11/23/2014 3 tahun 3 bulan 21 4 tahun 10 bulan 5 3/16/2018 9/18/2018
64 ALFIAN 1 11/2/2014 3 tahun 4 bulan 14 4 tahun 10 bulan 26 3/16/2018 9/18/2018
65 M. YUSUF 1 10/8/2014 3 tahun 5 bulan 8 4 tahun 11 bulan 20 3/16/2018 9/18/2018
66 SALMA FAUZIAH 1 10/4/2014 3 tahun 6 bulan 8 4 tahun 11 bulan 24 4/12/2018 9/18/2018
67 A.M. ZAKARIA 1 8/27/2014 3 tahun 7 bulan 8 5 tahun 1 bulan 1 4/4/2018 9/18/2018
68 SITI ZULFA 1 8/28/2014 3 tahun 7 bulan 21 5 tahun 1 bulan 0 4/18/2018 9/18/2018
69 M. ANWAR 1 8/31/2014 3 tahun 6 bulan 13 5 tahun 0 bulan 28 3/16/2018 9/18/2018
70 RAKHA MIRZA S 1 9/15/2014 3 tahun 6 bulan 28 5 tahun 0 bulan 13 4/12/2018 10/25/2018
71 TIFANI 1 9/16/2014 3 tahun 6 bulan 0 5 tahun 0 bulan 12 3/16/2018 9/18/2018
72 HASBI NUROHMAN 1 8/4/2014 3 tahun 7 bulan 12 5 tahun 1 bulan 24 3/16/2018 10/25/2018
73 TEGUH RAMDANI 1 7/15/2014 3 tahun 8 bulan 1 5 tahun 2 bulan 13 3/16/2018 9/18/2018
74 M. RASIYD 1 6/29/2014 3 tahun 8 bulan 15 5 tahun 2 bulan 30 3/16/2018 9/18/2018
75 M. ABDULROHMAN 1 6/27/2014 3 tahun 8 bulan 17 5 tahun 3 bulan 1 3/16/2018 10/25/2018
76 SELA JUNITA 1 6/17/2014 3 tahun 9 bulan 18 5 tahun 3 bulan 11 4/4/2018 9/18/2018
77 ALFI DZIKRI 1 6/15/2014 3 tahun 10 bulan 7 5 tahun 3 bulan 13 4/22/2018 10/25/2018
78 M. YUSUF MISBAHUDIN 1 4/24/2014 3 tahun 10 bulan 20 5 tahun 5 bulan 4 3/16/2018 9/18/2018
79 M. AZRIL YULHAEDIR 1 3/13/2014 4 tahun 0 bulan 3 5 tahun 6 bulan 15 3/16/2018 9/18/2018
80 RISDAN FAJAR 2/24/2014 4 tahun 0 bulan 5 5 tahun 7 bulan 4 Mar-18
81 ANISA 1 2/14/2014 4 tahun 1 bulan 2 5 tahun 7 bulan 14 3/16/2018 9/18/2018
82 BILQIS 1 1/14/2014 4 tahun 2 bulan 2 5 tahun 8 bulan 14 3/16/2018 10/25/2018
83 NAZWA SAPNA 1 1/10/2014 4 tahun 2 bulan 6 5 tahun 8 bulan 18 3/16/2018 10/25/2018
84 NABILAH 1 1/3/2014 4 tahun 2 bulan 13 5 tahun 8 bulan 25 3/16/2018 10/25/2018
85 ZAHRA MUSTIKA 1 12/2/2013 4 tahun 3 bulan 14 5 tahun 9 bulan 26 3/16/2018 9/18/2018
86 NOVALIA ANJANI 1 11/14/2013 4 tahun 4 bulan 2 5 tahun 10 bulan 14 3/16/2018 9/18/2018
87 NAILA KHUMAIRA 1 11/8/2013 4 tahun 4 bulan 27 5 tahun 10 bulan 20 4/4/2018 9/18/2018
88 ZAHRA OKTAVIANTI 1 10/25/2013 4 tahun 4 bulan 19 5 tahun 11 bulan 3 3/16/2018 9/18/2018
89 ALIYA 1 10/15/2013 4 tahun 5 bulan 1 5 tahun 11 bulan 13 3/16/2018 9/18/2018
90 SITI HANIFAH 1 9/25/2013 4 tahun 6 bulan 10 6 tahun 0 bulan 3 4/4/2018 9/18/2018
91 ALBINA AGNIA P 1 9/20/2013 4 tahun 5 bulan 24 6 tahun 0 bulan 8 3/16/2018 9/18/2018
92 M ALIF ROHMAN 1 9/4/2013 4 tahun 6 bulan 12 6 tahun 0 bulan 24 3/16/2018 9/18/2018
93 RANNIA RIZQIA 7/15/2013 4 tahun 8 bulan 20 6 tahun 2 bulan 13 paud 4/4/2018
94 WISMA JULIANTI 1 7/9/2013 4 tahun 8 bulan 7 6 tahun 2 bulan 19 3/16/2018
95 AMMAR 1 6/21/2013 4 tahun 8 bulan 23 6 tahun 3 bulan 7 SAKIT
96 ZALFA SHINTA 1 6/11/2013 4 tahun 9 bulan 5 6 tahun 3 bulan 17 3/16/2018
97 RIZA FUZASARI 1 6/10/2013 4 tahun 9 bulan 6 6 tahun 3 bulan 18 3/16/2018
98 SAHRUL MUBAROK 1 5/14/2013 4 tahun 10 bulan 2 6 tahun 4 bulan 14 3/16/2018
99 SISKA 1 5/10/2013 4 tahun 10 bulan 6 6 tahun 4 bulan 18 3/16/2018
100 M. JAFAR BINTANG 1 5/2/2013 4 tahun 11 bulan 10 6 tahun 4 bulan 26 4/12/2018
101 DELIANURY 1 3/21/2013 4 tahun 11 bulan 23 6 tahun 6 bulan 7 3/16/2018
102 RANIA RAHMAN 1 3/16/2013 5 tahun 0 bulan 19 6 tahun 6 bulan 12
103 SITI AULIA 1 3/9/2013 5 tahun 0 bulan 7 6 tahun 6 bulan 19
104 SITI AISYAH 1 2/2/2013 5 tahun 1 bulan 14 6 tahun 7 bulan 26
105 SITI RANIM 1 1/29/2013 5 tahun 2 bulan 24 6 tahun 7 bulan 30
106 SUBHAN MAULIDI 1 1/26/2013 5 tahun 1 bulan 18 6 tahun 8 bulan 2
107 SITI NURHABIBAH 1 1/20/2013 5 tahun 1 bulan 24 6 tahun 8 bulan 8
108 SITI PUTRI DESTIANI 12/24/2012 5 tahun 2 bulan 5 6 tahun 9 bulan 4
109 SALWA AYU 1 12/8/2012 5 tahun 3 bulan 8 6 tahun 9 bulan 20
110 RIMA AMELIA 1 9/22/2012 5 tahun 5 bulan 22 7 tahun 0 bulan 6
111 M. FIRMAN 1 9/19/2012 5 tahun 6 bulan 16 7 tahun 0 bulan 9
112 SITI NURALIYA ZAHRA 1 8/23/2012 5 tahun 6 bulan 21 7 tahun 1 bulan 5
113 RANIA RAMADANI 8/13/2012 5 tahun 7 bulan 22 7 tahun 1 bulan 15
114 M. MIFTAHUL RIZQI 1 7/19/2012 5 tahun 7 bulan 25 7 tahun 2 bulan 9
115 M. ALLWI 1 7/17/2012 5 tahun 9 bulan 5 7 tahun 2 bulan 11
116 ARIS 1 7/6/2012 5 tahun 9 bulan 7 7 tahun 2 bulan 22
117 NOVIYANTI KOMARA 1 6/8/2012 5 tahun 9 bulan 8 7 tahun 3 bulan 20
118 M. AZKY ARFA 1 5/19/2012 5 tahun 9 bulan 25 7 tahun 4 bulan 9
119 IRSYAD ABIDIN 1 3/13/2012 6 tahun 0 bulan 22 7 tahun 6 bulan 15
120 LIDIA FEBRIANA 1 2/13/2012 6 tahun 1 bulan 3 7 tahun 7 bulan 15
121 SITI NURAENI 1 2/20/2012 6 tahun 0 bulan 24 7 tahun 7 bulan 8
122 M. HILMAN 1 1/7/2012 6 tahun 2 bulan 28 7 tahun 8 bulan 21
123 AZRIL OKTA 1 10/28/2011 6 tahun 4 bulan 16 7 tahun 11 bulan 0
124 M. RIZKI 1 10/27/2011 6 tahun 5 bulan 8 7 tahun 11 bulan 1
125 M. RIDWAN 1 10/17/2011 6 tahun 4 bulan 27 7 tahun 11 bulan 11
126 M AZAN ALAMSYAH 1 9/18/2011 6 tahun 5 bulan 26 8 tahun 0 bulan 10
127 JAFAR SIDIK 4/18/2011 6 tahun 10 bulan 26 8 tahun 5 bulan 10 sd sukamantri 3
128 HABIBI MUSTOPA 2/14/2011 7 tahun 1 bulan 2 8 tahun 7 bulan 14 sd sukamantri 3
129 M. RAFA 2/27/2011 7 tahun 0 bulan 17 8 tahun 7 bulan 1 sd sukamantri 3
130 RIZKI RAMADHAN 1 12/1/2002 15 tahun 4 bulan 12 16 tahun 9 bulan 27
131 ANGGA 9/23/2001 16 tahun 6 bulan 20 18 tahun 0 bulan 5
132 M. RIZAL 1 8/14/2000 17 tahun 8 bulan 8 19 tahun 1 bulan 14
133 AAN HANIFAH 1 8/13/2000 17 tahun 7 bulan 22 19 tahun 1 bulan 15
134 M HIDAYATULLOH 1 6/27/2000 17 tahun 9 bulan 17 19 tahun 3 bulan 1
135 RIKI PERMANA 1/1/2000 18 tahun 3 bulan 21 19 tahun 8 bulan 27
136 NENG WIDA SULASTRI 1 12/23/1999 18 tahun 3 bulan 21 19 tahun 9 bulan 5
137 GANI RAMADHAN 12/19/1999 18 tahun 3 bulan 25 19 tahun 9 bulan 9
138 PERA PERDIANA 1 11/5/1999 18 tahun 5 bulan 13 19 tahun 10 bulan 23
139 SULASTRI 10/14/1999 18 tahun 5 bulan 30 19 tahun 11 bulan 14
140 YUSI SEPTIA 1 7/20/1999 18 tahun 8 bulan 23 20 tahun 2 bulan 8
141 IMAN 1 6/17/1999 18 tahun 8 bulan 27 20 tahun 3 bulan 11
142 JAYA
143 MAEZURA 1
144 FALIHA paud
TOTAL 64 64

SASARAN : L P SUDAH DIIMUNISASI BELUM DIIMUNISASI

1-<5tahun 44 44 1-<5tahun 44 44 1-<5tahun 0
5-<7ahun : 15 15 5-<7ahun : 15 15 5-<7ahun : 0
7-<19tahun : 5 5 7-<19tahun : 4 3 7-<19tahun : 1
TOTAL 64 64 TOTAL 63 62 TOTAL 1

Kepala Puskesmas Ciherang

 dr. I Made Setiawan
NIP. 19720822 200212 1005
AN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
G KECAMATAN KARANGTENGAH
AHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN

DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
 9/26/2018
10/25/2018
10/25/2018
10/25/2018
10/25/2018
10/25/2018
10/25/2018
10/25/2018
10/25/2018
4/4/2018 10/25/2018
3/16/2018 10/25/2018
3/16/2018 10/25/2018
4/22/2018 9/26/2018
3/16/2018 10/25/2018
3/16/2018 10/25/2018
Mar-18
3/16/2018 10/25/2018
3/16/2018 10/25/2018 paud perkutut
4/4/2018 10/25/2018 sd skm 3
3/16/2018 10/25/2018 sd skm 3
4/4/2018 10/25/2018
3/16/2018 10/25/2018
4/22/2018 10/25/2018 sd skm 3
4/13/2018 10/25/2018 as skm 3
3/16/2018 10/25/2018
3/16/2018 10/25/2018 paud perkutut
4/4/2018 10/25/2018
3/16/2018 10/25/2018
3/16/2018 10/25/2018 sd skm 3
 4/4/2018 10/25/2018
3/16/2018 10/25/2018
4/4/2018 10/25/2018 sd skm 3
3/16/2018 10/25/2018 sd skm1
3/16/2018 sd skm 3 10/25/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
3/16/2018 9/27/2018
4/13/2018 9/18/2018
4/12/2018
4/22/2018 9/18/2018
4/4/2018 9/18/2018
4/13/2018 11/13/2018
4/22/2018
4/13/2018 9/18/2018
4/13/2018
4/18/2018
4/13/2018
4/12/2018
3/16/2018
4/12/2018
4/16/2018 10/16/2018
4/16/2018 9/12/2018

0
0
2
2

SUKAMATRI, Maret 2018


Lokasi : PAUD ASMANADIA
Desa : Sukamantri Kec. Karangtengah
NO NAMA
1 Angelica Gheisella putri
2 Suci
3 M.Fathir Al Kafhi
4 Widi Indrianti
5 Nugi sultan alfazriansyah
6 Nadila Azzahra
7 Deviana Khoerunnazwa
8 Naila Putri Maulani
9 Putri Novi Yanti Lestiyani
10 Uswatun khasanah
11 M.Rifqi Seftiawan
12 Danish Hafidz R
13 Syahara Jeineta Putri
14 M.Guntur Saputra
15 Muhamad Alfarizi
16 ALYA SYIFA
17 Riri rismawati
18 M. ILHAM SAPUTRA
19 M.Wandi Taufikurrohman 1
20 USMAN PERMANA
21 KAMILAH SOPIANI P
22 MITA NURFAUZIAH
FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018
JENIS UMUR
KELAMIN TGL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2
1 5/16/2012 5 tahun 10 bulan 0 7 tahun 4 bulan 12
1 9/10/2014 3 tahun 6 bulan 6 5 tahun 0 bulan 18 9/12/2018
1 8/9/2014 3 tahun 7 bulan 7 5 tahun 1 bulan 19 10/25/2014
1 6/17/2014 3 tahun 8 bulan 27 5 tahun 3 bulan 11
1 4/23/2014 3 tahun 10 bulan 21 5 tahun 5 bulan 5 10/1/2018
1 3/25/2014 3 tahun 11 bulan 19 5 tahun 6 bulan 3 9/12/2018
1 2/2/2014 4 tahun 1 bulan 14 10/25/2018
1 12/24/2013 4 tahun 2 bulan 20 5 tahun 9 bulan 4 9/12/2018
1 11/24/2014 3 tahun 3 bulan 20 4 tahun 10 bulan 4 9/12/2018
1 11/22/2013 4 tahun 3 bulan 22 5 tahun 10 bulan 6 9/12/2018
1 9/27/2013 4 tahun 5 bulan 17 6 tahun 0 bulan 1
1 6/30/2013 4 tahun 5 bulan 17 6 tahun 2 bulan 29
1 6/11/2013 4 tahun 8 bulan 14 6 tahun 3 bulan 17
1 3/18/2013 4 tahun 9 bulan 5 6 tahun 6 bulan 10
1 3/4/2013 4 tahun 11 bulan 26 6 tahun 6 bulan 24
1 2/16/2013 5 tahun 0 bulan 12 6 tahun 7 bulan 12
1 12/7/2012 5 tahun 1 bulan 0 6 tahun 9 bulan 21
1 11/10/2012 5 tahun 3 bulan 9 6 tahun 10 bulan 18
10/27/2012 5 tahun 4 bulan 6 6 tahun 11 bulan 1
1 9/27/2012 5 tahun 4 bulan 17 7 tahun 0 bulan 1
1 9/16/2012 5 tahun 5 bulan 17 7 tahun 0 bulan 12
1 2/13/2012 5 tahun 6 bulan 0 7 tahun 7 bulan 15
23 M. FADILLAH 1 12/31/2011 6 tahun 1 bulan 3 7 tahun 8 bulan 28
24 RISA NURSAYAMI 1 7/19/2011 6 tahun 7 bulan 25 8 tahun 2 bulan 9
25 M. Afrizal Nugraha 1 2/10/2013 5 tahun 1 bulan 6 6 tahun 7 bulan 18
26 Sarah 1 11/27/2012 5 tahun 3 bulan 17 6 tahun 10 bulan 1
27 Keyla 1 7/20/2014 3 tahun 7 bulan 24 5 tahun 2 bulan 8 10/25/2018
28 Aria Jaya Kencana 1
TOTAL 12 16
AKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN

DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3
10/1/2018

10/1/2018

10/25/2018
10/25/2018
10/25/2018
10/1/2018
10/25/2018
3/16/2018 10/1/2018
10/1/2018
3/16/2018 10/1/2018
10/1/2018
3/16/2018 10/1/2018
3/16/2018 10/25/2018
3/16/2018 10/25/2018
10/25/2018
3/16/2018 10/1/2018
10/25/2018
10/1/2018

10/1/2018
 FORM DATA HASIL PELAKSANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

Lokasi : PAUD ASMANADIA

Desa : Sukamantri Kec. Karangtengah

JENIS UMUR JENIS IMUNISASI YANG DIB

NO NAMA KELAMIN TGL LAHIR FASE DPTHB HIB ( 1 s.d < 5 tahun DT ( 5 sd < 7 tahun
L P 1 2 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 1
3 M.Fathir Al Kafhi 1 8/9/2014 Err:502 5 tahun 1 bulan 19
7 Deviana Khoerunnazwa 1 2/2/2014 Err:502
11 M.Rifqi Seftiawan 1 9/27/2013 Err:502 6 tahun 0 bulan 1
12 Danish Hafidz R 1 6/30/2013 Err:502 6 tahun 2 bulan 29
13 Syahara Jeineta Putri 1 6/11/2013 Err:502 6 tahun 3 bulan 17
15 Muhamad Alfarizi 1 3/4/2013 Err:502 6 tahun 6 bulan 24
21 KAMILAH SOPIANI P 1 9/16/2012 5 tahun 6 7 tahun 0 bulan 12
Err:502 3/16/2018
22 MITA NURFAUZIAH 1 2/13/2012 bulan 0 1 7 tahun 7 bulan 15
6 tahun 3/16/2018
23 M. FADILLAH 1 12/31/2011 bulan 3 7 tahun 8 bulan 28
25 M. Afrizal Nugraha 1 3 tahun 7 6 tahun 7 bulan 18
2/10/2013 Err:502
27 Keyla 1 7/20/2014 bulan 24 5 tahun 2 bulan 8
ANAAN ORI (OUTBREAK RESPON IMUNIZATION)
ERANG KECAMATAN KARANGTENGAH
TAHUN 2018

JENIS IMUNISASI YANG DIBERIKAN

DT ( 5 sd < 7 tahun ) Td ( 7 sd < 19 tahun)
Fase 2 Fase 3 Fase 1 Fase 2 Fase 3