FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : CIANJUR TAHUN 2018

PUSKESMAS :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH
KELOMPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
NO NAMA KK JUMLAH KET
1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun PENYAKIT SASARAN
KRONIS
L P L P L P

Jumlah Total - - - - - - - - -

Cianjur
Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan

.................................... ..........................................
NIP. NIP.
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DIPOSYANDU / ANAK SEKOLAH SD NEGERI SUKAMANTRI 3

Puskesmas : Ciherang Bulan : Februari Tahun : 2018

Kabupaten : Cianjur

Nama Kelurahan / Desa : Sukamantri Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : SDN Sukamantri 3 Kelas 1
- Jumlah Anak Balita ( 1-4 Tahun ) : Jumlah Anak Pra Sekolah (5-6 Tahun) : - Jumlah Murid Sekolah (Ke
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) digunakan :
Sisa Obat Albendazole :

UMUR JENIS ALBENDAZO

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA NIK/NKK TANGGAL LAHIR
TAHUN BULAN KELAMIN YA
1 AGUNG MOCHAMAD MARWAH SAMSUDIN 3203010108100001 2010-08-01 7 6 L
2 AHSAN NAUFAL AL RAHIM M. ABDURAHIM 3202392111000002 2010-11-29 7 3 L
3 ANINDA ALYA FAUZIYYAH UKI MARZUKI 3203964101000005 2010-12-24 7 2 P
4 ARLITA PUSPA PRATIWI KARMANUDIN 3203074211100006 2010-11-02 7 3 P
5 AS'SYIFA AULIA DZULHIJAH DINDIN SYAEPUL ANWAR 3203076911100003 2010-11-29 7 3 P
6 DAPIN ALAWI HAMDANI 3203071904100010 2010-04-19 7 10 L
7 DERI ABDUL WAHID ASEP SUTRISNA 3203071804100008 2010-04-18 7 10 L
8 ELITA NIDA ANNISA DELY 3203075703110005 2011-03-17 7 11 P
9 FAARIS AKMAL SYARIIF HANHAN FARHAN 3203073110100003 2010-10-31 7 4 L
10 HABIBURAHMAN SAEFUL BAHRI 3203070407100007 2010-07-04 7 7 L
11 IKRIMA HADAWIYAH ACEP DJAPAR 3203070412100005 2010-12-04 7 2 P
12 IMAS MASRIAH SUNARYA 3203075606100008 2010-06-16 7 8 P
13 KHOIRUNNISA FATIMAH AZZAHRA DADANG 3203075002110003 2011-02-10 7 0 P
14 M. AITH KASYAVANI AKBAR TONI AKBAR 3203072404160001 2012-01-03 6 1 L
15 M. ARDIANSYAH UNANG ROSADI 3203070305100011 2010-05-09 7 9 L
16 M. ILHAM AZIZ DEDE NURUH 3203070203100006 2010-03-02 7 11 L
17 M. RIZKI MAULANA SAPE'I 3203071312090002 2009-12-13 8 2 L
18 M. SYAHRIL MUSADDAD CECEP JAMALUDIN 3203070204100001 2010-04-02 7 10 L
19 M. TEGUH MAULANA BADANG 3203071203110003 2011-03-12 7 11 L
20 MEYSILA ABMISTA UJANG SUPRIATNA 3203074105100003 2010-05-01 7 9 P
21 MOCH. ARIEF RAHMAN GUGUM GUMELAR 3203072109100004 2010-09-21 7 5 L
22 MOCH. RAMZI APRIANSAH SUPYANI 3203072401100004 2011-04-24 6 10 L
23 MUHAMAD DIKRI FIRDAUS SUHANDA 3203070405100001 2010-05-04 7 9 L
24 MUHAMAD HAERUL FIKRI ABDUL MAJID 3203072001110002 2011-01-20 7 1 L
25 MUHAMAD PADLI CECENG BULDAN 3203071210200006 2010-05-09 7 9 L
26 MUHAMMAD ALIF FIRMANSYAH WENDI SUPIANDI 3203071711100004 2010-11-17 7 3 L
27 NADA JULIANI ARISMAN 3203075207110003 2011-07-12 6 7 P
28 PAHRI PAUJAN SOLEHUDIN ONONG KUSNADI 3203076401110001 2010-01-24 8 0 L
29 RADELA AURELIA SUHENDAR DENI SUHENDAR 3203010661210000 2010-12-26 7 2 P
30 RIFKHI LESMANA IBRAHIM BASAH 3203071910100005 2010-10-19 7 4 L
31 SALMAH SALSABILA JEJEN 3203076305100005 2010-05-23 7 9 P
32 SAPITRI BUNGA LESTARI ONONG KUSNADI 3203076401110001 2011-01-24 7 1 P
33 SHAHRUL MU'AD AANG SUTISNA 3203070109100006 2010-09-01 7 5 L
34 SILVIA AZZAHRA IWAN 3203086905110007 2011-05-29 6 9 P
35 SITI ANDINI MAULIDIYA NURDIN 3203076602110003 2011-02-26 6 11 P
36 SITI MASKANAH ASEP MUHTAR 3203075205110003 2011-05-12 6 9 P
37 SITI NABILA ENDANG SARIPUDIN 3203076007100001 2010-07-20 7 7 P
38 SITI SAKINAH AULIA SUHERLAN ALAN SUHERLAN 3203076612110008 2011-12-26 6 2 P
39 SYAKINAH OCTA FITRIYANI MUNIR 3203075210100008 2010-10-12 7 4 P
40 SYALMAN ALPARISI SUPRIATNA 3203070706100010 2010-06-07 7 8 L
41 TIANI DEWI WAHYUDIN 3203075806100015 2010-06-18 7 8 P
42 ZALFA ALFIANA FAREEHA UJANG HENDRA 3203074905110006 2011-06-09 6 8 P
43 ZHASKIA KURNIA ASEP KURNIA 3203075908100008 2010-08-19 7 6 P
44 MEIKA NUR FADILLA SARING 2010-05-02 7 9 P
45 GALANG RESTU RAYA DEDI 2010-01-19 8 1 L

Cianjur
Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan
.................................... ..........................................
SDN Sukamantri 3 Kelas 1 (satu)
- Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :

ALBENDAZOLE
KET
TIDAK
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DIPOSYANDU / ANAK SEKOLAH SD NEGERI SUKAMANTRI 3

Puskesmas : Ciherang Bulan : Februari Tahun : 2018

Kabupaten : Cianjur

Nama Kelurahan / Desa Sukamantri Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : SDN Sukamantri 3 Kelas 2 (d
- Jumlah Anak Balita ( 1-4 Tahun ) Jumlah Anak Pra Sekolah (5-6 Tahun) : - Jumlah Murid Sekolah (Kela
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) diterima
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) digunakan
Sisa Obat Albendazole

UMUR JENIS ALBENDAZOLE

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA NIK/NKK TANGGAL LAHIR
TAHUN BULAN KELAMIN YA
1 AIMAN AMANDA H Jeje Muhiban 3203045405100003 2010-05-14 7 9 P
2 AYU SARI Solihin 3203074105090002 2009-05-01 8 9 P
3 CEP WANDI IMAM SARIPUDIN Misbah 3203071304090001 2009-04-13 8 10 L
4 DENA NABILA PUTRI Deden 3203077110090001 2009-10-31 8 4 P
5 DEVA FRATAMA SULAEMAN Endang Sulaeman 3203070406090002 2009-06-04 8 8 L
6 FADLAN HAMDANI Jajang Junaedi 3203070602100004 2010-02-06 8 0 L
7 FAJRUL NASRULLAH Nana Suryatna 3203072509090004 2009-09-25 8 5 L
8 FERA RIPATUL MILAH M Anwar Nawawi 3203074610090004 2009-10-06 8 4 P
9 HAILA RATU RAMADANI Abdul Jabar 3203076908090001 2009-08-29 8 6 P
10 HAMDIMAN HIKMATI Munir 3203072901100002 2010-01-29 8 1 L
11 IDHAM KHOLIK Anwar Setiawan 3203070507100002 2010-07-05 7 7 L
12 IRWAN BUANA PUTRA Agus Rustandi 3203070601100015 2010-01-06 8 1 L
13 KRISSAN SETIAWAN Iwan Setiawan 3203042603100002 2010-03-26 7 11 L
14 LINDA NURFAHMIAWATI Atang 3203075902090002 2009-02-19 9 0 P
15 LUTHFI NATHASA SARAH DANI HAMDANI 3203074904100004 2010-04-09 7 10 P
16 M ARYA RASHID HIDAYAT A Hidayat 3203071306090004 2009-06-13 8 8 L
17 M FACHRY HARYO FERALDY Seno Heru Sutopo 3203072006100001 2010-06-20 7 8 L
18 M FAHRIZ AL ZAMAN Lukman 3203072111090003 2009-11-21 8 3 L
19 M PAROHAN A Solihin 3203070907090007 2009-07-09 8 7 L
20 M RIZAL MUBAROK Sakir 3203070504090003 2009-04-05 8 10 L
21 M RIZAL S H U Samsudin 3203070211090002 2009-11-02 8 4 L
22 M YUSUF NURPADLI Pathuroji 3203070606090001 2009-06-06 8 8 L
23 MAYA SARI Jaya 3203074304100001 2010-04-03 7 10 P
24 MELANI SETIA MECCA Idan Nurmansah 3203074106100001 2010-06-01 7 8 P
25 MOCH RIDWAN S Ujang Supyani 3203070910090003 2009-10-09 8 4 L
26 MUHAMAD FIRMANSYAH SISWANDI Asep Siswandi 3203070805100001 2010-05-08 7 9 L
27 MUHAMAD PARHAN SANJAYA Nur Hakim 3203073001100001 2010-01-30 8 0 L
28 MUHAMAD REKAN Erwin Saleh 3203072712090001 2009-12-27 8 2 L
29 MUHAMAD REVAL ZAKWAN Dasep Maulana 3202390705100002 2010-05-07 7 7 L
30 MUHAMAD RIDWAN Ece Ruhiyat 3203070211090005 2009-11-02 8 3 L
31 MUHAMAD RIDWAN Tetep Saepuloh 3203072808090005 2009-08-28 8 6 L
32 MUHAMMAD ARIFIN Herman 3203073103090001 2009-03-31 8 11 L
33 MUHAMMAD BIMO FEBRIAN Meilan Taurus 3203070802100001 2010-02-08 8 0 L
34 MUHAMMAD MANSUR Yana 3203070505100001 2010-05-05 7 9 L
35 MUHAMMAD NENDRA WIGUNA Wawan Gunawan 3203071111090003 2009-11-11 8 3 L
36 MUHAMMAD SUNAN ADHIYAT Hidayatulloh 3203072711090001 2009-11-27 8 3 L
37 N EMA ROSMIYANTI Tomi 3203077007100008 2010-07-30 7 7 P
38 N NAWAL SARIFATUL ULFA M Saepudin 3203075711090003 2009-11-17 8 3 P
39 NADA AULIA SOLEHA Ahmad Dimyati 2009-12-18 8 2 P
40 NANDA HAZNA OLIFIA Nurdin 3203076511080004 2008-11-25 8 3 P
41 NANDI FEBRIAN Arisman 3203070802090002 2009-02-08 9 0 L
42 NIZAR ZULPI KHOERUDIN Miftahudin 3203071906090004 2009-06-19 8 8 L
43 REGGINA AULIA Dede Amad 3203076005090003 2009-05-20 8 9 P
44 RIDHO PURNAMA Iyus Yusup 3203070804090002 2009-04-08 8 10 L
45 SAFA NUR'AENI Yadi Mulyadi 3203075505100001 2010-05-15 7 9 P
46 SALWA NURSABILA Ujang Saepudin 3203014402100005 2010-02-04 8 0 P
47 SANSAN NURDIANSAH Dadin 3203070806090003 2009-06-08 8 8 L
48 SEPTIAN RAMDANI Miftah Adi Permana 3203070710090009 2009-09-07 8 5 L
49 SITI JENAB Ahmad Soleh 3203074905100003 2010-05-09 7 9 P
50 SITI MARYAM FEBRIYANI Sajani 3301124902100003 2010-02-09 8 0 P
51 SITI NURUL AULIAH Aceng Sanusi 3203070801090005 2010-01-28 8 1 P
52 SITI ROHMAH RAHMA YANTI Jenal Mutakin 3203075208100005 2010-08-12 7 6 P
53 SUCI PUSPITA SARI Ujang 3203074703090001 2009-03-07 8 11 P
54 TEJA SARIPUDIN Ade Gunawan 2008-05-04 9 9 L

Cianjur
Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan

.................................... ..........................................
SDN Sukamantri 3 Kelas 2 (dua)
- Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :

ALBENDAZOLE
KET
TIDAK
Penanggung Jawab Kegiatan

..........................................
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DIPOSYANDU / ANAK SEKOLAH SD NEGERI SUKAMANTRI 3

Puskesmas : Ciherang Bulan : Februari Tahun : 2018

Kabupaten : Cianjur

Nama Kelurahan / Desa Sukamantri Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : SDN Sukamantri 3 Kelas 3 (ti
- Jumlah Anak Balita ( 1-4 Tahun ) Jumlah Anak Pra Sekolah (5-6 Tahun) : - Jumlah Murid Sekolah (Kela
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) diterima
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) digunakan
Sisa Obat Albendazole

UMUR JENIS ALBENDAZOLE

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA NIK/NKK TANGGAL LAHIR
TAHUN BULAN KELAMIN YA
1 AHMAD ZAIN ABDULLAH Pahrudin 3203070106090012 2009-06-01 8 8 L
2 AI RINRIN ARIANTI Misbah 3203415204080002 2008-04-12 9 10 P
3 ARI ARDIANSYAH Jaenudin 3203060808000018 2008-08-08 9 6 L
4 AZMY HAIL AR RAIS Ahmad Komarudin 3203071107090002 2009-07-11 8 7 L
5 BILQIS NUR AZZAHRA Achmad Susanto, SH 3203076907090005 2009-07-27 8 7 P
6 DERA SAPUTRA Sarwan 3203074507830003 2008-11-29 9 3 L
7 DEWI AGUSTINA Muhamad Yoesoep 3203076108080005 2008-08-21 9 6 P
8 DIANA YULIANA PUTRI Nasrudin 3203076904080003 2008-04-29 9 10 P
9 DIMAS RAIHAN SUPRIATNA Nana Supriatna 3203070408090002 2009-07-04 8 7 L
10 HADI Adun 2007-12-02 10 2 L
11 ISPI RAHMADA SYAFITRI Yana 3203074108090003 2009-06-01 8 8 P
12 KARTINA Jajang 3203126705090001 2009-05-27 8 9 P
13 M ADRIAN Mulyana 3203072411140004 2009-02-13 9 0 L
14 M ARYA RAMADAN Suryana 3203070208090006 2009-06-23 8 8 L
15 MERI RISTANTI OMAN 3203106812080005 2008-12-28 9 2 P
16 MOCHAMAD RIVQI RAMADANI Nandang 3203071509080001 2008-09-15 9 5 L
17 MUHAMMAD ALPA SYAHIDAN Ujang Saepudin 3203014402100005 2007-12-16 10 2 L
18 MUHAMMAD BILAL DWI PRASETYA Ahmad Susanto 2009-07-27 8 7 L
19 MUHAMMAD PARDAN KILWAUDIN Yeyep Komaludin 3203071010090003 2009-10-10 8 4 L
20 NURPENTI PEBIANTI Maman Sulaeman 3203074802090002 2009-02-08 9 0 P
21 NURUL SOPA AZIZAH UUY RUHYANA 3203077004090002 2009-04-30 8 10 P
22 RARA YULIANTI Ahmad Munir 3203074312080006 2008-12-03 9 2 P
23 REZA MAULANA Dudung 3203076106090004 2009-06-21 8 8 L
24 RIDWAN TAUFIK Nandang Supriatna 3203071105080003 2008-05-11 9 9 L
25 SALSA SILPIA Rahman Rahmat 3202071111080001 2008-11-11 9 3 P
26 SITI DANIA Nano Suherman 3203074212080007 2008-12-02 9 2 P
27 SITI NOVIYANTI Ujang Rustandi 3203074904090007 2009-04-09 8 10 P
28 SITI RAHMA NURHALIZA Saepuloh 3203077110080000 2008-10-31 9 4 P
29 SITI RIDA MAULIDA Ade Suparta 3203076406090003 2009-06-24 8 8 P
30 SITI SAPUROH Junaedi 3203075803080003 2008-03-18 9 11 P
31 SOVIA RAYANTI Obes 3203076801090006 2009-02-28 9 0 P
32 ZAFA GILANG AIKALIVI Dede Rusmana 3203076811090004 2009-11-28 8 3 L
33 MANDA PEBRIANI Yulhendi 3203073010080003 2008-10-30 9 4 P

Cianjur
Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan

.................................... ..........................................
SDN Sukamantri 3 Kelas 3 (tiga)
- Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :

ALBENDAZOLE
KET
TIDAK
Penanggung Jawab Kegiatan

..........................................
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DIPOSYANDU / ANAK SEKOLAH SD NEGERI SUKAMANTRI 3

Puskesmas : Ciherang Bulan : Februari Tahun : 2018

Kabupaten : Cianjur

Nama Kelurahan / Desa Sukamantri Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : SDN Sukamantri 3 Kelas 4A (
- Jumlah Anak Balita ( 1-4 Tahun ) Jumlah Anak Pra Sekolah (5-6 Tahun) : - Jumlah Murid Sekolah (Kela
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) diterima
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) digunakan
Sisa Obat Albendazole

UMUR JENIS ALBENDAZOLE

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA NIK/NKK TANGGAL LAHIR
TAHUN BULAN KELAMIN YA
1 BAMBANG Acep S 3203072301080008 2008-01-23 10 1 L
2 DEN ALDI SEPTIANDIKA Aten Pardi 3203060902080002 2008-02-26 10 0 L
3 ELISMA Unang 3203076901080004 2008-01-29 10 1 P
4 FAIZ IKHLAS AINUN NAJIB Ilyas Hilman Allawi 3203010804070002 2007-04-08 11 10 L
5 HANIFAH KHAIRUNNISA Suyatno 2008-02-07 9 0 P
6 IRA SUPRIANTI Sobirun 3203075302080001 2008-02-13 10 0 P
7 ISMA RAHAYU Badang 323075009070002 2007-09-10 10 3 P
8 LUSIANA Ujang Rustandi 3203075010070005 2007-10-10 10 4 P
9 M FAUZAN NURJAMAN Lukman 3203072803080008 2008-05-28 9 9 L
10 M NIZAR MUSTOPA Solihin 3203071712070008 2007-12-17 10 2 L
11 MISBAH KAMALUDIN Jejen 3203072109060521 2007-03-05 10 11 L
12 MOCH JANI ILMANSYAH Wijana 3203072102080002 2008-02-21 10 0 L
13 MOHAMAD CHANDRA WIGUNA Alim Muta'alimin 3203071709070009 2007-09-11 10 5 L
14 MUHAMAD GAN GAN NUGRAHA CECEP 3203252104070002 2007-04-21 10 10 L
15 MUHAMAD ILHAM HABIBI Saeful Bahri 3203070205080003 2008-05-02 9 9 L
16 MUHAMAD MAHDOR MUHLIS Ahmad Soleh 3203073100000005 2007-12-03 10 2 L
17 MUHAMAD PAHRIZ SOLIHIN Tajudin 3032072810070001 2007-10-28 10 4 L
18 MUHAMMAD SALFA ALWIN NURFALAH Alan Suherlan 2008-08-01 9 6 L
19 NENI YULIYANTI Koko Bin Juli 3203074309070001 2007-09-03 10 5 P
20 NIKA NURPADILA Asep Jamaludin 3203071906120002 2007-09-06 10 5 P
21 NUR ALISA SITI PAINI Jubaedi 3203074709070005 2007-09-07 10 5 P
22 REHAN REYANA Nurdin 3203072801110045 2007-05-26 10 9 L
23 SITI AISYIYAH NURROHMAH Jaenudin 3203075404070008 2007-04-14 10 10 P
24 SITI AMALIA AANG KIKI 2007-12-01 10 2 P
25 SITI RIJKI NUR INAYAH U Rukmana 3203076611070001 2007-11-26 10 3 P
26 SRI RAHAYU Herman 3203077007070001 2007-07-30 10 7 P
27 WAHIDA AHMAD PARDI Handa Rudianto 3203072504070003 2007-04-25 10 10 L
28 YUSTI Anah 3203076706080007 2007-07-07 10 7 P
29 YUSUP RAMDANI Aceng 2007-10-05 10 4 L

Cianjur
Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan

.................................... ..........................................
SDN Sukamantri 3 Kelas 4A (empat)
- Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :

ALBENDAZOLE
KET
TIDAK
Penanggung Jawab Kegiatan

..........................................
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DIPOSYANDU / ANAK SEKOLAH SD NEGERI SUKAMANTRI 3

Puskesmas : Ciherang Bulan : Februari Tahun : 2018

Kabupaten : Cianjur

Nama Kelurahan / Desa Sukamantri Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : SDN Sukamantri 3 Kelas 4B (em
- Jumlah Anak Balita ( 1-4 Tahun ) Jumlah Anak Pra Sekolah (5-6 Tahun) : - Jumlah Murid Sekolah (K
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) diterima
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) digunakan
Sisa Obat Albendazole

UMUR JENIS ALBENDAZOLE

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA NIK/NKK TANGGAL LAHIR
TAHUN BULAN KELAMIN YA TIDAK
1 ADITYA PERMANA Dadan Andi 3203072507070008 2007-07-25 10 7 L
2 AHMAD PAISAL Wawan 3203070904070001 2007-04-09 10 10 L
3 ALISKA RAMANDA AL BUZARI Aly Buzar 3203077009080001 2008-09-30 9 5 P
4 AMIRAH YAHYA HASAN MAULEEHI Yahya Hasan Mauleehi 3203076705080005 2008-05-27 9 9 P
5 ASEP SURYA SOMANTRI Yanto 3203070707070010 2007-07-07 10 7 L
6 AYU YUNIAR Aang Sarmedi 3203072211052281 2007-12-24 10 2 P
7 AZZAHRA NUR ASSYIFA AKHMAD LUKMANUDIN 3203074112070001 2007-12-01 10 2 P
8 DAFFA AULIA RAMADHAN Rohmat 3203012509070002 2007-09-25 10 5 L
9 DAPA ANGGIT ILHAMSAH Tohidin Bin Usen 3203071409070007 2007-09-14 10 5 L
10 M MEILANDRA FIRDHAN Kusnandar 3203072109060327 2008-05-24 9 9 L
11 MOCH MARSAD A Solihin 3203075204070004 2007-04-25 10 10 L
12 MUHAMAD MIZWAR Anwar Septiawan 3203072911070003 2007-11-29 10 3 L
13 MUHAMAD SOLEHUDIN Cucu Yayat 3203070802080005 2008-02-08 10 0 L
14 MUHAMMAD RIZAL Rosadi 3203072301080002 2008-01-23 10 1 L
15 NAYLA KAMINI ILMIYATI Iwan Nusralim 3203074509080001 2008-09-05 9 5 P
16 NAZAR ASRUL GINANJAR Asep Muslihat Ginanjar 320307100210023 2007-08-26 10 6 L
17 NENG ARTHA FUZI LESTARI Dede Sutisna 3203074701100006 2007-11-30 10 3 L
18 NOVA ARIYANTI SUMINAR Agus Suhendar 3203074111080001 2008-11-01 9 3 P
19 RAMZI YANWAR Mulyadi 3203072801080001 2008-01-28 10 1 L
20 REZA HANAFI Edi Junaedi 3203070111070034 2007-11-12 10 3 L
21 RISKA RAHAYU SUHENDI 3203075912070003 2007-12-19 10 2 P
22 RISMA USWATUN HASANAH Engkus Kuswandi 3203076903080002 2008-03-29 9 11 P
23 SAEPUL ROHMAN Jujun Junaedi 3203073010070002 2007-10-30 10 4 L
24 SITI ANISA Wawan Kurnia 3203075106070001 2007-05-11 10 9 P
25 SRIWAHYUNI GUSTIANI Eyeh Sobandi 3203075708080002 2008-08-17 9 6 P
26 WITA JUITA RATNA SARI Cecep Suherman 3203071407110015 2007-01-27 11 1 P
27 WULAN ALYATUL ROHMAH 2008-06-13 9 8 P

Cianjur
Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan

.................................... ..........................................
SDN Sukamantri 3 Kelas 4B (empat)
:

KET
Penanggung Jawab Kegiatan

..........................................
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DIPOSYANDU / ANAK SEKOLAH SD NEGERI SUKAMANTRI 3

Puskesmas : Ciherang Bulan : Februari Tahun : 2018

Kabupaten : Cianjur

Nama Kelurahan / Desa Sukamantri Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : SDN Sukamantri 3 Kelas 5A (lima)
- Jumlah Anak Balita ( 1-4 Tahun ) Jumlah Anak Pra Sekolah (5-6 Tahun) : - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) diterima
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) digunakan
Sisa Obat Albendazole

UMUR JENIS ALBENDAZOLE

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA NIK/NKK TANGGAL LAHIR KET
TAHUN BULAN KELAMIN YA TIDAK
1 ADI SAHMAR Jaya 3203071008050001 2005-08-10 12 6 L
2 AISYAH NURSYAHIDAH KAMILATUNNUHA Ahmad Komarudin 3203074705070001 2007-05-07 10 9 P
3 AJI MUHAMMAD M. IIM 3203071406070005 2007-06-14 10 8 L
4 CHINDY VALENSHA Dadang Sobandi 3203075302070003 2007-02-13 11 0 P
5 EGI SUGIARA DEDE SUPRIYADI 3203072903070008 2007-03-29 10 11 L
6 ERI SAPUTRA Ayi Kurniawan 3203071510110002 2006-07-17 11 3 L
7 FARDEN RAYA ISMAIL Yudi Badru Salam 3203071402060001 2006-02-14 12 0 L
8 FAUJIAH FURWITA ANGGRAENI Arip Rahman 3203074901070004 2007-01-09 11 1 P
9 FAUZAN EKA SAPUTRA Wawan Mulyana 3203310212060001 2006-12-02 11 3 L
10 HILMAN FARIZI WAWAN 3203073009060007 2006-09-30 11 5 L
11 ILHAM ADITIYA PUTRA USEP YUSUP 2006-07-06 11 7 L
12 JASIR APLAH GAMTINA Faisal A. Karim 3203070905060003 2006-05-09 11 9 L
13 M. FAHRI SOLEHUDIN DASEP SAEPUDIN 3203071705070008 2007-05-15 10 9 L
14 MEYISA NOORFADILA TONI 3203071905070006 2007-05-19 10 9 P
15 MOCH. ALI JAELANI Muhamad Jaenal Mutakin 3203072508060001 2006-08-28 11 6 L
16 MOH SARIPUDIN ILHAM Ayi Abidin 3203072103060004 2006-03-21 11 11 L
17 MUHAMAD ALWI Aceng Sanusi (alm.) 3203071111060003 2006-11-11 11 3 L
18 MUHAMAD DIKA AL-PARIJI Ahmad Sanman Paris 3203072609060010 2006-09-26 11 5 L
19 NAZMI NURLAILRAJ TONI SIAMTORO 3277025008060003 2006-10-10 11 4 P
20 RENA SITI FATIMAH Nandang Supriatna 3203076408060002 2006-08-24 11 6 P
21 ROSALIA PUTRI Iding 3203074112060003 2006-12-01 11 2 P
22 SHIFA AL AZIZAH Jamaludin 3203076904070005 2007-04-29 10 10 P
23 SILVA SITI ZULAIKHA Saepudin 3203075307070003 2007-07-13 10 7 P
24 SISKA SEPTIA RAMADANI Rachmat Kusdinar 3203075709070002 2007-09-17 10 5 P
25 SITI NURIANA Suherlan 3203075604070008 2007-04-16 10 10 P
26 SULTAN MUH BASTIAN Banan Sarkosih 3203070110060003 2006-10-01 11 4 L
27 WILDAN WILDANI Engkos 3203072506060010 2006-06-25 11 8 L
28 WINDI Dadang 3203075704070003 2007-04-17 10 10 P
29 MOH JAYA SAPUTRA Rahmat Sudrajat,SE 3203052603050001 2005-03-26 12 11 L

Cianjur
Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan

.................................... ..........................................
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DIPOSYANDU / ANAK SEKOLAH SD NEGERI SUKAMANTRI 3

Puskesmas : Ciherang Bulan : Februari Tahun : 2018

Kabupaten : Cianjur

Nama Kelurahan / Desa Sukamantri Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : SDN Sukamantri 3 Kelas 5B (lima)
- Jumlah Anak Balita ( 1-4 Tahun ) Jumlah Anak Pra Sekolah (5-6 Tahun) : - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) diterima
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) digunakan
Sisa Obat Albendazole

UMUR JENIS ALBENDAZOLE

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA NIK/NKK TANGGAL LAHIR KET
TAHUN BULAN KELAMIN YA TIDAK
1 ADITIA Ahmad Saepuloh 3203072712050007 2005-12-27 12 2 L
2 FEBY ALYANTI Nyanyang 3203074702070010 2007-02-07 11 0 P
3 HERAWATI Edi Herdianto 3203075206060005 2006-06-12 11 8 P
4 IKBAL Pendi 3203071204050002 2005-04-12 12 10 L
5 INDAH SUSILAWATI UJANG MUHTAR 3203074909070002 2007-09-09 10 5 P
6 LINA HERLINA Sunarya 3203074905070004 2007-05-09 10 9 P
7 M. DIKRI Sakir 3203070304060002 2006-04-03 11 10 L
8 M. NAJIB Sahudin 3203070107070014 2007-07-01 10 7 L
9 MOCH ARIEL FIRDAUS Iyus Yusuf 3203070202060001 2006-02-02 12 0 L
10 MOH. RIZKY ABADI Bedi Saprudin 3203070112080037 2006-05-30 11 9 L
11 MUHAMAD SOPWAN Jejen Jenaludin 3203072402060009 2006-02-24 12 0 L
12 NAJMI PADILAH Sunaji 3203026211030001 2003-11-22 14 3 P
13 NOPAL OKTAPIANA Mohamad Suryana 3203072608060001 2006-08-26 11 6 L
14 RAHMA AZ-ZAHRA Hidayatulloh 3203075906060001 2006-06-19 11 8 P
15 RENDI Dede Saepudin 3203072508060001 2006-08-25 11 6 L
16 RERE SILVIA Solihin 3203075704070001 2007-04-17 10 10 P
17 RINI WARDAH MURTASID Ujang Juhana 3203074809070001 2007-09-08 10 5 P
18 SAFNA APRILIANTI Makbul 3203074109030003 2007-04-07 10 10 P
19 SAPRUDIN Adun 3203071903050003 2005-03-19 12 11 L
20 SITI FAUZIAH Suryana 3203074101070002 2007-01-01 11 1 P
21 SITI NURIANI Suherlan 3203075604070008 2007-04-16 10 10 P
22 SITI RAHMAWATI Junaedi 3203076405070001 2007-05-24 10 9 P
23 SITI SALWA Baehaki 3203072803080017 2006-10-31 11 4 P
24 SYAHLAN HIDAYAT Rian Hidayat 3203070806060004 2006-06-08 11 8 L
25 TITANI UMYRA N Agus Hildan 3203065206070002 2007-06-12 10 8 P
26 YULI RAHMAWATI Hudori 3203074407080005 2008-07-04 9 7 P

Cianjur
Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan

.................................... ..........................................
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DIPOSYANDU / ANAK SEKOLAH SD NEGERI SUKAMANTRI 3

Puskesmas : Ciherang Bulan : Februari Tahun : 2018

Kabupaten : Cianjur

Nama Kelurahan / Desa Sukamantri Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : SDN Sukamantri 3 Kelas 6A (enam)
- Jumlah Anak Balita ( 1-4 Tahun ) Jumlah Anak Pra Sekolah (5-6 Tahun) : - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) diterima
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) digunakan
Sisa Obat Albendazole

UMUR JENIS ALBENDAZOLE

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA NIK/NKK TANGGAL LAHIR KET
TAHUN BULAN KELAMIN YA TIDAK
1 A SIROJUL ARIPIN BADANG 3203071601050004 2005-01-16 13 1 L
2 AHMAD SOBIRIN EYEH SOBANDI 3203070201050002 2005-01-02 13 1 L
3 ALIA MUTIA AZHARI AGUS HENDRA PIYON 3203077105060007 2006-05-31 11 9 P
4 ALISA NURPUJIANTI DADI SUHENDI 3203075611050001 2005-11-16 12 3 P
5 ALMA DIANA NANO RAHMAWANTO 3203075810050012 2005-10-18 12 2 P
6 ARDI SAPUTRA ACENG TADI 3203070505060005 2006-05-05 11 9 L
7 ASRIT ASARI JAINAL ARIPIN 3203074310040002 2004-10-03 13 4 P
8 DAWIL ARHAM HAMDANI 3203072408050002 2005-08-24 12 6 L
9 DIAN SURYA UTENG 3203071512050002 2005-12-15 12 2 L
10 EPAN RAMADHAN SADIKIN 3203079410040002 2004-10-09 13 4 L
11 ENENG RAHMAH DADANG 3203075701060004 2005-01-17 13 1 P
12 HANA JULIYANTI ENOH 3203076407050001 2005-07-24 12 7 P
13 HANIVA OKTAVIANA ROMDHONI AGUS ROMDHONI 3203074710050005 2005-10-07 12 4 P
14 HILDA TRI RAHAYU MUHTAR 3203075708060003 2006-08-17 11 6 P
15 INDRA DAHLAN 3203071205050006 2005-06-20 12 8 L
16 INTAN NURMALA DEDE MADI 3203074503060001 2006-03-05 11 11 P
17 M RISAD MAULANA DEDE RAHMAT 3203071602060001 2006-02-16 12 0 L
18 MILAH NURMILASARI WAWAN 3203075504050001 2005-04-15 12 10 P
19 MOCHAMAD ALIF FAUZAN ACHMAD SUTANTO 3203075507830006 2005-07-28 12 7 L
20 MOCHAMAD AKRAM CECE JUANDA 3203010303050002 2005-03-03 12 11 L
21 MUHAMMAD AUDI YUDISTIRA SUHANDI 3203071910050003 2005-09-19 12 5 L
22 NABIL SADIKIN 3203072907060005 2006-08-06 11 6 L
23 NAZWA SALSABILA YUDI SUPARMAN 3203074606060003 2006-06-06 11 8 P
24 FARIDA JUNIARTI YAYI RUSWANDI 3203077006060003 2006-06-30 11 8 P
25 RELA ENTUR 3203074301050005 2005-01-03 13 1 P
26 RIZWAN NURFARIZ MAMAT ROHMAT 2006-11-23 11 3 L
27 SITI SARAH SOPIAH SAID ROMLI 3203075108060001 2006-08-11 11 6 P
28 SOPIANAH IDANG JAYANI 3203075809050001 2005-09-18 12 5 P
29 SRI MULYATI SALIM BUDIMAN 3203074406060006 2006-06-04 11 8 P
30 TAUPIK ISMAIL ASEP GUNAWAN 3203071911050001 2005-11-19 12 3 L
31 WARDIMAN BABAN 3203070103030005 2003-03-01 14 11 L

Cianjur
Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan

.................................... ..........................................
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DIPOSYANDU / ANAK SEKOLAH SD NEGERI SUKAMANTRI 3

Puskesmas : Ciherang Bulan : Februari Tahun : 2018

Kabupaten : Cianjur

Nama Kelurahan / Desa Sukamantri Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : SDN Sukamantri 3 Kelas 6B (enam)
- Jumlah Anak Balita ( 1-4 Tahun ) Jumlah Anak Pra Sekolah (5-6 Tahun) : - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) diterima
Jumlalh Obat Albendazole (400 mg) digunakan
Sisa Obat Albendazole

UMUR JENIS ALBENDAZOLE

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA NIK/NKK TANGGAL LAHIR KET
TAHUN BULAN KELAMIN YA TIDAK
1 AGNIA SITI RAPILAH GUNG GUNG SABIHIS ISKANDAR 3203075611050002 16/11/2005 12 3 P
2 HILMAN ABAS 3203071002050004 10/02/2005 13 0 L
3 IKBAL FAUZI NANANG 3203070705060001 06/05/2006 11 9 L
4 IKBAL NANDAR SUHENDAR IJANG SUHENDAR 3203070407050010 04/07/2005 12 7 L
5 LALILA ROBIAH FAUZIAH AHMAD SOLEH 3203073105100026 15/06/2004 13 8 P
6 LASTRI RAHMAWATI TATANG 3203075707990010 27/07/2006 11 7 P
7 LIA ASTUTI SADIKI 3203076806080005 28/06/2006 11 8 P
8 LISNA AEP SAEPUDIN 3203076604070003 26/04/2007 10 10 P
9 LUKMAN FAUZI SABIHIS 3203072108060001 21/08/2006 11 6 L
10 LUKMAN NURHAKIM AANG SUTISNA 3203072612050002 26/12/2005 12 2 L
11 M IKSAN PAILANSAH JUBAEDI 3203071302120013 01/01/2005 13 1 L
12 M IRPAN JEJEN 3203071301060002 13/01/2006 12 1 L
13 M LUKY ALRIFKY RD AHMAD MULYA 3203071409050001 14/09/2005 12 5 L
14 M RIFKI FATHAHILAL FIRMAN HOERULMAN 3203081612050001 16/12/2005 12 2 L
15 M SAHRIL R UJANG SAEPUDIN 3203071110050003 11/10/2005 12 4 L
16 MOCH. AKBAR UJANG SUPRIATNA 3203072404050003 24/04/2005 12 10 L
17 MOCH. ANGGI NUGRAHA NURDIN 3203071305050005 13/05/2005 12 9 L
18 MOCH. PADIL ALIANSYAH DEDE SUHERLAN 3203070804050003 08/04/2005 12 10 L
19 MONIKA ADENIRA PUTRI DENI 3203074210050006 02/10/2005 12 4 P
20 RISKA KUSMIYATI SOLIHIN 3203074306050004 03/06/2005 12 8 P
21 RIVAL ARVANUL IKHAM KOMARUDIN 3203071201050005 12/01/2005 13 1 L
22 RULIYANA SEPTI DWIRIANA USEP MULYANA 3203075009050001 10/09/2005 12 5 P
23 SANTI RAHMAWATI HENRI 3203077101060002 31/01/2006 12 1 P
24 SITI AISAH MAULANI BURHANUDIN 3203076603070004 26/03/2007 10 11 P
25 SITI JULIANTI KARMA 3203076701060003 27/01/2006 12 1 P
26 SITI NURLAISA A MISBAHUDIN 3203076009050002 20/09/2005 12 5 P
27 SITI SALWA ADE SUPARTA 3203075701060002 17/01/2006 12 1 P
28 SUSI SUSILAWATI NURDIN 3203074909950020 05/12/2005 12 2 P
29 TIA SALSIAH ASEP SAEPUDIN 3203075208050005 12/08/2005 12 6 P
30 YULIA DADANG 3203076006060001 20/06/2006 11 8 P

Cianjur
Mengetahui, Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan

.................................... ..........................................